昨日は朝から新宿の病院、午後は事務所に戻って確定申告なのですが、急遽親戚の不幸がありまして都内へ逆戻り。
申告は明後日までなので慌てます！！週末の研修会の準備も急ぎ着手しなければなりません。さらに事故相談が立て続けに舞い込んでしまい・・・「忙しいことはそれだけ期待が大きい事」、大澤先生のお言葉に大いに励まされていますが、いやはやなんとも・・・。
業務日誌が一日遅れになってしまいましたが、なんとか取り戻しますよ！
昔から苦境に萌える（正：燃える）タイプですので。 （ただのＭという指摘も・・・）
先週半ばから週末にかけてひどいバタバタした毎日でした。そして息つく間もなく新しい月曜日。
今週は被害者請求提出のオンパレードです。早めにご相談いただいた被害者さんの診断書は理想的な形でまとまります。しかし症状固定直前からの受任では少しズレた内容になりがちです。その場合、できるだけ審査の方にわかりやすいように意見書・申述書を添付します。
この被害者からの申述書、等級審査を左右するような重要性はありません。しかし必要書類のみの提出では被害者の素顔というか、ぬくもりが伝わらないと思います。過去の申請でこれを添付し読んでいただいた時、なんとなく審査の方の感情が返ってきた気がしてなりません。 やはり伝えるべきは被害者の実像、人間性、困窮点です。ここからのスタートです。それに医師の診断や画像・検査結果が一致すれば等級認定となります。 ただし申述書にも悪い例があります。等級が認定されなかった相談者の異議申立書などに多いのですが、医師の診断とかけ離れた症状をつらつらと書き、いかに私がひどい目に遭ったのか恨み言を書き綴る内容です。読み手の気分も悪くなってきます。 私が書くものはあくまで人物紹介、状況・症状の補足です。恨み事や糾弾にならないようにしています。
では躁病気味の一日のスタートです。 午後は病院、夜～明日は確定申告書と格闘です（期限ギリギリとなってしまいました）。
Manic Monday
80年代活躍したバングルスのヒット曲 バンド時代、一度演奏したことがありました。
【事案】
追突事故による頚・腰部捻挫。前回の事故の治療中に新たな事故受傷をしてしまった異時共同不法行為の事案。
【問題点】
整骨院中心の通院であったために後遺障害診断書の作成が出来る主治医がいない。画像所見は得られていないものの神経学的所見と自覚症状に整合性が見られるだけに、的確な診断力のある医師のサポートが求められる。
【解決のポイント】
奥の手である専門医の紹介を行う。神経学的視点で全体をまとめあげる専門医ならではの診断書で被害者請求。併合１４級の認定となる。
（平成２４年３月）
最近の業務日誌は医療・医師に関する意見が多いような気がします。今日も少しばかり。
まず誤解なく言わば、ほとんどの医師は患者を救うため現場で必死に取り組んでいます。実際先日お会いした産婦人科医から実情を聞きました。自らの命を削るような勤務時間で医師がバタバタ倒れています。産婦人科、小児科の医師不足は危機的です。 それは別の問題として・・・
仕事柄、整形外科医との接触が最も多いのですが、困った先生のパターン・・・「様子をみましょう」とはっきりと診断できない、もしくは「これは〇〇の疑いです」と検査もせずに安易な診断をする、「他院で診てもらうなどけしからん！」とセカンドオピニオンを否定する・・・ これらは結果的に誤診につながります。時計を見ながら、いい加減に患者をあしらっている医師は一目でわかります。
これは医師の力量=診断力の有無を責めているのではありません。患者のために何が最適か、これを忘れてしまった医師を指摘しているのです。もし自らの診断に自信がなければ患者のためにセカンドオピニオンを推奨すれば良い、疑いのある症状はきちんと検査をすればいい、そして限られた時間であっても患者をよく観察する・・・ 今までお会いした良いドクターはそれらの対処を自然に行っています。患者の言うことを聞いてさっさと検査手配してくれる、他の医師への紹介状をささっと書いてくれる、これだけで患者からの信頼は絶大です。このような医師の姿勢のおかげで早期回復や後遺障害立証が容易になります。
しかし現実は受傷からあまりにも時間が経ってしまい、私たちが必死に医師に取り付いてフォローしても「時すでに遅し」が多いのです。もし間違った診断をされても、頑な医師は絶対に非を認めて直すことをしません。治療経過と診断はカルテ、レセプトに残ったまま、覆すことは困難となります。
やはり、医師を選ぶ目を患者は持たねばなりませんし、不安があったら早期に専門家に相談すべきと思います。問題がはっきりしてからでは遅いのです。
行列のできる医師ではなくとも、患者の気持ちを汲んでくれる医師なら患者はついていくものです。
最近、交通事故被害者・相談者さんになんとお医者さまが2名おります。おかげで色々勉強させていただいています。
昨日は神奈川方面の病院同行でしたが、帰りに横浜の社会保険労務士事務所に寄りました。
このS先生は20年来の付き合いです。労災関係の手続きにおいていつもアドバイスを頂いています。昨日も、労災請求はもちろん、士業関連の会社組織や周辺情報など、食事中も話が尽きませんでした。
社労士も税理士も企業の顧問契約が取引の屋台骨ですが、ただ社会保険や税金の手続きをするだけではありません。企業経営に対するコンサルティングが必須の業務、重要な情報提供となります。その中で新しい分野の勉強が話題となりました。それは企業向けカウンセリングです。S先生も来月から継続的にこの研修を受けるそうです。
企業向けカウンセリングとは・・・近年、労使共に、心の悩みを訴えるケースが激増し、それに対する精神的なケアーが必要になっています。例えば経営者は平素、経営上の悩みを顧客、取引先、また家族にすら言えない立場にいることが多いと思いますが、出入りする税理士や社労士は関係上、意外と話がしやすいと言えます。したがって顧問の税理士・社労士が積極的にカウンセリングに乗り出すことは自然な流れと言えます。また、企業に勤める従業員に対するケアも欧米の大企業なら専門のカウンセラーが存在しますが、日本の、ましてや中小企業に常駐しているわけもありません。増加するカウンセリングの需要に士業の活躍が期待されている背景が浮かび上がります。
S先生も「会社が潰れるのも困るが、社長に自殺されたら悲惨。取引先が減るだけじゃない・・・」と。クライアントさんの不幸を実際に経験したそうです。
行政書士、弁護士で交通事故業務を扱う場合、交通事故相談より「カウンセリングが必要なんでは？」となってしまうケースに出くわします。体を病むと心も弱るのは自然なことで、精神的なケアが必要な被害者さんも多いのです。 日頃の業務、直接的な知識、技術の習熟に追われて、新しい勉強が追いつきませんが、今後必要となる学習分野であると思います。
今朝は藤沢へ再びです。神奈川方面は遠方の感がありますが、首都圏は交通が便利なのでけっこう遠方まで行っても日帰りが可能です。
しかし今月も泊りが多いな・・・研修、相談会は朝の交通渋滞を避けて前日入りが恒例となっています。また月末には山梨遠征が控えています。とにかく書類を溜めないよう、サクサク事務をこなさねばなりません。
ちょっとネタが尽きたようなので、私が普段持ち歩く「立証型行政書士 3種の神器」を紹介。
① ゴニオメーター
② 骨格模型 ＆ 骨格図・筋肉図のCG （ノートパソコン）
今朝から病院同行、ただ今事務所に戻りました。午後は出張相談です。
今朝の案件は女性の顔面醜状痕について医師面談＆診断書の依頼です。金属製のノギス（計測用定規）をペタッと顔に当てるのは本当に気が引けます。「キズなんて治ったよ、目立たないよ」と言ってあげたい反面、被害者のためには後遺障害の認定にはキズがしっかりあった方がいい。この業務はアンビバレントな気分なのです。
そこで過去の名作業務日誌を再UP → 女心と醜状痕
この日誌のエピソードの時は旧基準の認定等級でした。 後遺障害認定等級について昨年改正されています。以下新基準を記載します。
自賠責保険 醜状障害の新認定基準
等級
醜状障害の内容
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おはようございます。週末は打ち合わせ、会合等で休みとなりませんでした。休暇が必要なのはわかっていますが、この年度末の3月も月末にかけて研修会、首都圏会議が続きます。前倒しで事務処理が必要です。
今日はあいにくの天候ですが、なんと外出先なし！これは天啓、一気に事務を片付けようと思います。
子供のころから雨の月曜は憂鬱で、学校へ行くのが嫌でしたね。なんか体の調子も悪くなってきます。心と体はリンクしているもので、気分次第で体調も上下するものです。なぜ話がこの展開になったかというと・・・先日拝見した被害者の診断書にこのNGワードがあったからです。
＜診断名＞ 頚部捻挫
＜自覚症状＞ 頚部から肩にかけて痛み 寒くなると痛みが増す 雨の日は肩が上がらない
この下線部は後遺障害を否定するものです。神経症状の後遺障害とは「事故後一定の治療を続けたが、痛みやしびれなどの症状が常時残ってしまった」状態をさします。暑さ寒さや天候で左右することもないとは言えませんが、一般的にこれは慢性痛、リウマチ、神経痛の症状です。この場合、五十肩、頚肩腕症などの既往症を匂わすものです。
これでは自ら外傷による神経症状の残存を否定をしているようなものです。
後遺障害の評価の基本は・・・
自覚症状：「痛い」
+
他覚症状：医師の診断
+
医学的証明：「画像所見、検査結果」
この3つが一致していなければならないのです。医師の診断や画像、検査が絶対であっても自覚症状もしっかりとした表現をする必要があります。
もっとも今回の診断書の被害者は事故前から神経痛があったようで、事故との直接因果関係が乏しいことは明白です。実通院日数も整骨院の通院が中心で、後遺障害等級の対象とは言えません。通院慰謝料のみで解決するようアドバイスを行いまいした。
【事案】
追突事故による頚・腰部捻挫の事案。
【問題点】
特に損害賠償のことを意識せず症状固定直前期まで来てしまったものの、症状が改善しない。強烈な治療打ち切りの打診を受けている。このまま後遺障害診断書を作成してもらって大丈夫なのだろうか？
こうした状況で行政書士やＮＰＯが普段から懇意にしている医療機関を紹介することは簡単だが、「症状固定直前期になぜ医療機関を変えるのか？」 不自然極まりない行動となるため、紹介は最終手段として温存、これまでの主治医を中心に据えることを前提として、満点の後遺障害診断書を入手することを目標に行動開始。
【解決のポイント】
君は誰だ！？行政書士による医師同行の際、怒られながらも、検査して欲しい最低限のポイントだけは何とか押さえてもらうことが出来た。怒られ慣れている成果である。他、ある程度経験を積むと見えてくる「付け足すよりもそぎ落とす」感覚で、結局のところ本件被害者が一番辛いことは何なのか？一点突破での認定を目指し、問題なく併合14級が認められた。
（平成２４年３月）
事故後こんな症状に悩まされる患者さんがいます。
頭痛、だるい、めまいや吐き気、不眠、耳鳴り、手のしびれ・震え、無気力、ぼーっした状態・・・不定愁訴です。これらは自律神経失調症の症状と重なります。交通事故のムチ打ちでたまにこのような症状を示す方がいます。整形外科での治療に加え、バレ・リュー症候群の治療を併用する必要があります。神経ブロックを試み、交感神経の暴走を抑えることにより快方へ向かわせます。
しかし、これらの不定愁訴を訴えても、医師の診断によってはあらぬ方向へ行ってしまう患者もおります。例えばXP画像上、骨に異常がないと・・・「気のせいです」と言って、神経学的検査、MRI検査をしません。そしてしつこく症状を訴え続けると・・・「心療内科、精神科への紹介状を書きましょう」となります。精神病患者の出来上がりです。 また、大学病院で精密検査を行い、脳神経科、眼科、循環器科とどんどん検査を進めていきますが、決定的な傷病名が見つかりません。そしてめったにない奇病・珍病へ・・・MTBI、脳脊髄液減少症、RSD、重症筋無力症・・・なんで単なるムチ打ちでなんでこんな重傷・奇病になってしまうの？
これら病院巡りしている患者さんが本当に多いのです。昨日もご指導いただいているY整形外科医とこの話題になりました。被害者をお連れしたのですが、Y医師は流れるように神経学的検査を行い、こう診断しました。「頚部から上肢にかけての過緊張がもたらすもの、そして薬の大量投与の影響」。そしてK点ブロック（硬膜外ブロック）を試み、後日ペインクリニックの専門医の診断、MRI検査の指示をしました。そして強い薬、飲んでも改善のない薬は一切やめるように言いました。極めて穏当な処置と思います。今後、K点ブロックもしくは星状神経節ブロック、K点マッサージ、指圧などの緩和処置の効果が出てくるはずです。
患者が自らの不安で訴える症状に過度の診断名をつけてしてしまう医師がおります。もちろんこれらの医師が言う診断は「〇〇の疑い」に過ぎないのですが、患者も精神的に弱っていますので、変な傷病名にすがりついてしまうのですね。
私も立場上、患者の自覚を指摘することが多いのですが、今日は医師についても言いたいです。「〇〇の疑い」程度で変な診断をしないでほしいと思います。その傷病名で患者の頭が一杯になり、薬の大量投与はもちろん、病名に精神的に執着してしまいます。結果、保険会社からは精神病・詐病扱い、職場での信用失墜、家族ともうまくいかなくなり、気落ちして症状も改善が進まない・・・悪い方向へ一直線です。
Y医師のように正しい判断、処置をしてもらわないと困るのです。ペインや神経学について、より整形外科医の理解が進むことを願うばかりです。
先日の講義で、弁護士から医証の信頼度について質問・指摘がありました。
私が収集した診断書、検査資料について「裁判上で、その信頼性、信憑性を問われないか？」です。
つまり法律家が深く関与した医証について、その恣意的な意思が色濃く入り込み、裁判官に疑いを持たれないかということです。
確かに被害者と医師の間に入り、医証の作成をフォローする私たちにとって重要な指摘と思います。あまりに被害者に肩入れした結果、少しでも有利な検査資料へ誘導しがちです。これは被害者から依頼を受けた以上自然な流れですが、それを恣意的な資料と判断されては元も子もありません。 講義での私の回答を補足・整理してもう一度言及します。
私たち協力行政書士が連携する医師・治療先とは、癒着した関係ではありません。それは以下のように厳しい目で医師を評価をしているからです。
① 高度な診断力
「様子をみましょう」と言って神経学的検査をしない、傷病名を決められない、時間がなく患者の話をよく聞いてくれない、このような医師は私たちというより患者のためになりません。 まず医師としての腕、つまり適切な判断・治療ができなければ信頼はできません。
② 高度な倫理感
患者や私たちの意見を聞きすぎる、患者もしくは保険会社に肩入れしすぎて公平性が保てない。自由診療と健保診療で露骨に差をつける。不道徳、利益優先な医師の書く診断書はいずれメッキがはがれます。 自らの揺るぎない判断、責任で診断・検査を行う医師を信頼しています。
③ 高度な人間性
後遺障害立証にまったく協力的ではないということは、つまり患者に対する責任感、愛情を持てない医師です。またセカンドオピニオンを推奨できないのは唯我独尊の表れです。医師に限らずどの職業も留まるところその人間性が問われます。 神がったすばらしい精神を持った「先生」は全員、謙虚。誰に対しても態度を変えず、礼儀正しいです。出会うと感動しますよ。
このように医療先確保とは終生尊敬すべき人との出会いであり、簡単ではないのです。
こちらの都合で診断書を書くような 「軽薄な医師」 を探しているのではないことを強調します。
医証の信用担保とは 「信頼できる医師」 との共同作業の結果なのです。
おはようございます。今日は４年に１度の2月29日ですね。
昨日は研修会の事後に関する挨拶や相談、問題処理に忙殺されました。来月も引き続き実り多い勉強の場にしたいものです。
さて、既に月曜から病院まわりは続いています。今日は神奈川県藤沢市～埼玉県川越市、移動距離もけっこうなものです。その合間、移動時間に様々な事務を消化させます。日々の足を使った業務が強固な医療ネットワークを作り上げるものと思います。頑張らねば！
先日、講義でレントゲンやMRIの画像断について解説しました。絵が下手だの不評を買いましたので、少しリベンジ。ネットでよい絵を見つけました。
←これじゃダメか・・・
赤：矢状断 青： 冠状断 続きを読む »
前日の懇親会の疲れか、地味なテーマのせいか2日目は静かな幕開け、「高次脳機能障害」を丸一日集中講座です。
この一日全4コマの講師は不肖私が務めさせていただきました。この1年間で高次脳機能障害の被害者対応は2ケタ。必然、最新の認定内容や判例、現在進行中の案件・情報を開陳です。
← 少しドヤ顔です
＜1時限目＞
・高次脳機能障害とは
・立証ビデオによる実例紹介（3 件）
・等級認定と裁判におけるビデオ提出の効果 ＜2時限目＞
2/25-26 東京 ベルサール丸の内 にて「交通事故・後遺障害認定実務講座」を開催しました。
NPO法人交通事故110番と全国の協力行政行政書士・MCが集結、船井総研さんの協力での大研修会となりました。今月の2日間、3月の2日間の合計4日間のプログラムで、のべ50人を超える弁護士先生が参加します。
内容を紹介します。
＜1日目＞
1、交通事故と後遺障害
・ 「弁護士事務所の抱える問題・課題、取組、連携体制について」
川崎先生 （よつば総合法律事務所）
・ 保険会社の対応について 山崎先生（茨城：行政書士）
・ 行政書士事務所の対応について 佐井先生（神戸：行政書士）
2、外傷性頚部症候群 宮尾先生 （NPO交通事故110番）
・ 深部腱反射の実演 亀井先生（MC）
・ 12級認定について 杉本先生（MC）
このようにイントロダクションから多方面の先生の講義が続き、会場の熱気はすごいものでした。そして各論解説の1発目、後遺障害最大勢力である「ムチウチ」がスタート。どの弁護士事務所でも「ムチウチ」の相談者の対応に苦慮が続いています。食い入るように腱反射の実演に見入ってました。そして今まで判然としなかった14級と12級の認定基準の違いや、認定までの必要な検査を把握して頂けたようです。きっと弁護士先生の被害者対応力の向上になったと思います。
【事案】
交差点での正面衝突事故。異時共同不法行為では無いものの、１年前にも交通事故の被害を受けていた。すっかり、憔悴しきっての相談。 【問題点】
医療機関同行によって協力的なドクターであることが判明。自覚症状、神経学的所見に一貫性があるとの説明を受ける。他覚的所見次第では１２級１３号の可能性有りと踏んだ担当行政書士が、北関東地域で最も頼りとする医療機関でのＭＲＩ撮影をコーディネート。
【立証のポイント】
撮影された画像は以下の通り。
（Ｔ２ 矢状断）
（Ｔ２ 水平断）
（椎間板ヘルニアによるＣ６右優位）の画像所見を得て被害者請求。
やられ損では終わらせない１２級１３号の認定を受けて弁護士に案件を引き継いだ。１２級認定に足るレベルの画像所見とはどのようなものか？他の方に参考にしていただければうれしい、とは被害者様の弁。 （平成２４年２月）
【事案】
２回の追突を受けた異時共同不法行為の事案。
【問題点】
脊椎の専門医により手術適応との診断を受けるものの、体重が障害となり手術不可。ダイエット作戦を開始したものの断念。14級9号を目指して被害者請求を行う。
調査事務所の担当者より、あと一押しがあれば認定可能。2回ほど通院した病院に医療照会をかけるので結論に時間がかかるとの連絡。
【解決のポイント】
後から医療照会をかけた病院が回答をよこさず、しかしそれを待たずに結論を出せば非該当とのこと。調査事務所担当者に平謝りで時間を確保してもらい、担当行政書士・被害者がタッグを組んで医療機関に回答を急ぐよう必死の依頼。その後9ヶ月ほどかかり、いよいよ待てないと担当行政書士が医療機関に怒りの一撃。やっと戻った医療照会に、認定に足るだけの自覚症状の記載があり、何とか併合１４級にこぎつける。調査事務所のホンネ・裏の事情が色々わかった事件であった。
（平成２４年２月）
【事案】
基本的な追突事故。
【問題点】
被害者自身で徹底的に学習を重ね、○○病院への通院？メディカルスキャニング？ お客様本当はプロなのではありませんか？ という徹底的な立証。問題点と言えば行政書士が担当する仕事が無いくらいのもの。
【立証のポイント】
成功報酬ナシで手続きの最終チェックのみ受任。当然のごとく１４級９号が認定され、現在は弁護士対応中。ここから先、その辺の行政書士事務所では「弁護士に頼むなんてとんでもない！私がやりますよ！！」というインチキな対応を受けるのかと思うと、もっと私たちが頑張らなければいけないと気持ちに熱がこもる。
（平成２４年１月）
必死のパッチ、110番用語と化していますが、現在まさにその状態。
研修に参加した先生方に楽しんでいただけるような、もとい、業務の役に立つような内容を練っています。つかみどころのない「高次脳機能障害」を五感で（味、匂いはありませんが）感じていただきたいと思っています。
レジュメの一部を掲載します。
集中解説 神経心理学検査
高次脳機能障害の程度を判定するには、大きく分けて4つの能力の低下を計ります。
意思疎通能力 （認知力、言語力、記銘・記憶力） 問題解決能力 （理解力、判断能力） 遂行能力 （作業負荷に対する持続力・持久能力） 社会行動能力 （社会適合性、協調性）
これら４能力について６段階評価をして障害等級を判定します。この中でとくに意思疎通能力、遂行能力については直接データ化が可能です。それらは言語聴覚士、臨床心理士等、専門家を擁する病院にて専門的な検査を行います。家族のみが承知している症状を客観的な評価とする、もしくはあぶりだす作業となります。たとえば記憶障害でも度忘れがひどい場合、短期記憶障害に特化した検査を行う、会話が成り立たないような場合は聴覚記憶に特化した検査を行う。このように実情と客観的評価を結びつける検査プログラムを組むことが大事です。
問題解決能力、社会行動能力については「神経系統の障害に関する医学的所見」「日常生活状況報告」の内容と合わせ総合的に判断しているようです。
今回取り上げた検査は22種。平成23年4月新認定システムにとりあげられた検査すべてを網羅しています。
現在執筆中の「高次脳機能障害 立証マニュアル」からのスピンオフです。
当日をお楽しみに！
前回のベントン視覚記銘検査につづき、もう一つ解説します。
② レイ複雑図形再生課題 (ROCFT)
レイ複雑図形検査 Rey-Osterrieth Complex Figure Test (ROCFT) と呼ばれる視覚性記憶検査です。 図形を見ながら描く模写、その直後に図形を見ないで思い出して書く直後再生、30分後に再び図形を見ないで記憶を頼りに再生する遅延再生の３つの検査を行います。記載の有無や歪み、適切な配置ができたかどうか18項目に分けて0.5点～2.0点まで5段階で採点します。 視覚性記憶のみではなく、視覚性認知、視空間構成、遂行能力なども評価できます。
いよいよ今週末、都内で研修会です。来月の2日を加え、4日間の集中研修です。私は今月の２日目、「高次脳機能障害の集中講座」を担当します。現在6件の被害者をフォローしていますので、その最新情報を織り交ぜ、実践的な内容にしたいと思います。今週は資料、レジュメに忙殺されています。
