今日は山梨県都留市の病院へ。診断書の修正と画像の請求ですが、医師・病院の協力で即日完了しました。埼玉から高速で往復5時間ですが、病院滞在時間はわずか45分、周囲の山にはちらほらと紅葉が・・・このまま帰るのはもったいない！ということで依頼者さんから教わった日帰り温泉に強行入浴を果たしてまいりました。久々の温泉シリーズUPです。
アルカリ性単純泉です。ＰＨ9.91の強いアルカリ性の泉質ですが、数字ほどのヌルヌル感はなく、浴感はさらっとしています。香りはやや粘土臭。浴槽は温度別に42°、40°、35°、一番熱くても42°、そして35°は源泉槽です。長時間浸かることができます。 身体・精神共にリラックスをもたらす湯でした。
●泉温 ３５．４度
●泉質 アルカリ性単純温泉
●効能 神経痛、筋肉痛、関節痛、五十肩、運動麻痺、関節のこわばり、うちみ、くじき、慢性消化器病、痔疾、冷え性、病後回復
およそ1時間の入浴後、すっかり陽の落ちた山梨を後にしました。
【事案】
歩行中に対向車にはねられ、田んぼに転落し受傷したもの。
【問題点】
神経学的所見正常。画像所見正常。その中での症状残存を立証する必要があった。
【立証のポイント】
間違いのない後遺障害診断書の作成について医師にご協力を仰ぐ。無事に14級9号が認定される。
(平成24年11月)
【事案】
瓶の蓋が開けられない、など左手指に強い痺れを訴えていた
【問題点】
自覚症状としては中心性脊髄損傷に近い症状を訴えているが、有力な画像所見が得られないのが最大の問題点であった。
【立証ポイント】
頚椎の専門医をご紹介し、中心性脊髄損傷の可能性を徹底的に検査していただいた。しかし、画像、MMEP、SEPいずれの検査も異常所見なしで、中心性脊髄損傷の立証は難しい状況となった。あとは主治医に現在の症状をなるべく丁寧に後遺障害診断書に落とし込んでいただき、日常生活状況報告書も作成して申請を行った。しかし、14級9号の認定であった。
(平成24年11月)
ロキソニン、リリカにつづきトラムセットについて。トラムセットも痛みをおさえるお薬です。慢性疼痛や抜歯後の痛みに用います。私はこの3薬を勝手に「痛み止め御三家」と呼んでいます。
【適用】
一般的な鎮痛薬では十分な効果が望めない痛み、たとえば しつこい腰痛症や変形性関節症関節リウマチ、帯状疱疹後神経痛、糖尿病性神経障害性疼痛、線維筋痛症、あるいは骨削除を必要とするような難治な抜歯後などです。
交通事故外傷では最初から服用されることは少なく、ロキソニンやリリカで効き目がない、副作用がある場合などに、交代して登場します。しかし医師によってはその副作用から、やや敬遠される薬でもあります。
【薬理】
２種類の有効成分からできている鎮痛薬です。第一の成分はトラマドール（トラマール）。オピオイドと呼ばれる特殊な鎮痛薬で、ふつうの鎮痛薬が効きにくい神経痛などによい効果を示すのが特徴です。麻薬系オピオイドの代表はモルヒネです。モルヒネに比べれば作用がおだやかで副作用も少ないと言われています。 もう一つの配合成分は、昔からあるアニリン系解熱鎮痛薬のアセトアミノフェン。こちらは、痛みの神経に働きかけ、痛みに対する感受性を低下させて痛みをしずめます。必ずしも強力とはいえませんが、安全性が高く、各種の痛みに汎用される良薬です。処方薬としてはもちろん、一般薬の多くにも採用されています。 これら２成分がいっしょに作用することで、鎮痛効果の早期発現、効果増強、作用時間の持続がはかれます。
【副作用】
通常、１日４回、１回１錠です。服用間隔は４時間以上空ける必要があります。アスピリン喘息（鎮痛薬や解熱薬で喘息発作を誘発）のある人は使用できません。てんかん、胃潰瘍、血液の病気、肝臓病、腎臓病、心臓病、喘息など、その病状により使用できない場合があります。市販のカゼ薬や解熱鎮痛薬の多くにアセトアミノフェンが配合されています。この薬と重複することになりますので、これらとの併用は危険です。 また、抗うつ薬と飲み合わせると、セロトニン症候群やけいれんを起こしやすくなる可能性があります。当然ですが飲酒は控えます。多量のアルコールにより、めまいや眠気、肝障害、呼吸抑制などの副作用がでやすくなります。重い副作用として、けいれんと意識消失が報告されています。めったにないと思いますが、もともと てんかんや脳に病気のある人はより注意が必要です。 また、長期服用中に急に中止すると、イライラ、興奮、不安、不眠、震え、吐き気や嘔吐など反発的な症状が現れることがあります。モルヒネのような依存性も指摘されています。したがってトラムセットを「麻薬系？」と呼ぶことがあります。もっとも鎮痛剤の多くは麻薬と成分が同じなのですが。
【質問】
むち打ちから3ヵ月、痛みは相変わらずで、頭痛や耳鳴り、だるさも収まりません。色々調べると「バレ・リュー症候群」の可能性があると思います。続きを読む »
一般的には神経痛をやわらげる薬として知られています。交通事故外傷では末梢性神経障害性疼痛に用い、むち打ち、外傷性頚部症候群で上肢～手指、腰痛打撲で下肢に、それぞれ痛みやしびれが生じる神経症状の緩和のために服用されます。打撲や打ち身の痛みにではなく、神経性の痛み、しびれ等に処方されるところが単なる痛み止めとの違いです。
【適用】 神経障害性疼痛は、神経の損傷から起こる痛みです。このうち脳や脊髄以外の末梢性のものを”末梢性神経障害性疼痛”といいます。代表的なのが、帯状疱疹のあとに残る”帯状疱疹後神経痛”、糖尿病にともなう”糖尿病性神経障害”、”三叉神経痛”などです。 また、慢性腰痛においても、神経障害が複合要因のひとつとしてあげられます。痛みの感じ方はまちまちですが、ピリピリと焼け付くような痛みは ときに激烈で耐え難いです。 今までリリカ（プレガバリン）は帯状疱疹後の神経痛にのみ使用可能でしたが、平成22年10月に末梢性神経障害性疼痛の適応を取得したため幅広く使用できるようになったのです。
【薬理】 ちょっと難しい話になります。過剰に興奮した興奮した神経系統において、電位依存性カルシウムチャネルの機能に対し補助的な役割をになうα２δ（アルファ2デルタ）サブユニットと強く結合します。すると、神経シナプスにおけるカルシウム流入が低下し、グルタミン酸等の興奮性神経伝達物質の放出が抑制されます。その結果、神経障害性疼痛がやわらぎます。
【副作用】 以下の初期症状等に注意が必要です。 心不全…息苦しい、胸が苦しい、動悸、疲れやすい、むくみ、体重増加。意識消失。意識がなくなる 横紋筋融解症…手足のしびれ・けいれん、手足に力が入らない、筋肉痛、歩行困難、赤褐色の尿。 腎不全…だるい、吐き気、むくみ、尿の濁り、血尿、尿が少ない・出ない。 血管浮腫。顔や唇、舌、喉がひどく腫れる、飲み込みにくい、息がしにくい、手足が腫れる。 低血糖…力の抜けた感じ、ふるえ、さむけ、動悸、冷や汗、強い空腹感、頭痛、不安感、吐き気、目のちらつき、イライラ、眠気、ぼんやり。さらに重くなると、異常な言動、けいれん、昏睡（意識がなくなる）。
リリカの代表的な副作用は、眠気を催したり、めまいやふらつきです。とくに高齢の人は、それらの症状から転倒や転落につながるおそれがあります。当然、飲酒は控えるべきで、アルコールとの飲み合わせで、より眠気やめまい、ふらつきなどを起こしやすくなります。
【さらにMC向け注意】 リリカは、カプセル25mg、リリカカプセル75mg、リリカカプセル150mgと含有量別に調節されています。濃度は医師の指示を守って服用します。ふつう、少量から開始し、効果や副作用をチェックしながら１週間以上かけて増量していきます。そしてめまいなどの副作用が強いときは濃度・回数を下げます。 以前75ｍｇを１か月飲み続けて「（むち打ちから３か月経っているのに）めまいがひどくなった・・・」被害者さんがいましたが、これはリリカが強すぎたことが原因と思いました。早速、医師にこれを訴えて、25ｍｇに変更、服用の回数を減らしてもらいました。 バレリュー症候群のような不定愁訴はリリカのせい？もありえるのです。痛み、しびれを強く訴え続けると医師も処方濃度・回数を減らす指示をしない（忘れる？）ことがあります。
この辺に気を配るのもＭＣの仕事と思います。
【事案】
バイク運転中、自動車に衝突されて転倒。下肢大腿骨骨幹部骨折。
【問題点】
見た目に派手な骨折も、癒合完璧。若干の神経症状は残すが果たして。
【立証ポイント】
骨折が派手な場合ついつい本質を見誤るが、骨幹部骨折は機能障害を残さないため偽関節でもない限り等級認定とは縁がない傷病。若干の神経症状につき神経内科を訪ね12級13号～14級9号を目指すも望み薄。
対応中、顎に傷があることが気になり本人・ご家族に確認したところ事故による傷と判明。初期経過診断書にも治療の記録有り。程度、長さについて正しい評価を得られるように書類を整理し、無事に12級認定。弁護士に対応を引き継いだ。
担当MCにとっての、平成22年6月以前、旧基準最後の醜状痕事案となった。
（平成２４年１１月）
たまに取り上げる超簡単解説「薬」シリーズ。やはり痛み止めと言ったらこれ！当然に交通事故外傷でも処方されることが多い薬です。
解熱鎮痛消炎剤。第一三共や後発医薬品として各社から発売されています。かつては劇薬で医師の処方箋を要したが、現在は劇薬指定を解除され、処方箋がなくとも後述のようにドラッグストアなどでも入手できるようになりました。一般用医薬品としてはロキソニンS錠が第一類医薬品として発売されています。
正式名はロキソプロフェンナトリウムというナトリウム塩の一種。効能は炎症をしずめて、腫れや発赤、痛みなどの症状を抑制・解熱する。ただし、対症療法薬なので、熱や痛みの原因そのものを治すことはできません。 しかし効き目は周知の通り、痛み止めの定番薬です。
■ 適用
変形性関節症、慢性関節リウマチ、頸肩腕症候群、肩関節周囲炎、筋肉痛、腰痛、急性上気道炎、歯痛、手術後の鎮痛など、ほぼ万能鎮痛薬です。
■ 薬理
簡単に説明しきれませんが・・炎症や発熱を引き起こすプロスタグランジン(PG)という物質の生合成を抑制し、プロスタグランジン(PG)の合成酵素「シクロオキシゲナーゼ（COX）」を阻害することにより効果を発揮する。
■ 副作用
発疹、かゆみ、皮膚障害、胃部不快感、腹痛、まれに間質性肺炎やアナフィラキシー様症状、肝障害や腎障害などが報告されている。 消化管出血、穿孔などを起こすこともあり、注意が必要。 やはり胃への負担が大きく、痛みが我慢できずついつい朝昼晩と服用が多くなり、胃炎になった人が多いように思います。 他の薬との飲み合わせに注意が必要。特に、メトトレキサート（抗リウマチ薬）、キノロン系抗菌薬、ワルファリン（抗凝血薬）、チアジド系利尿薬、糖尿病薬。その他、アルコールは肝臓、胃などへの副作用を増幅する。
今月は休みなしによく働きました。それでも事務が滞ってしまい、一部の依頼者さんにはご迷惑おかけしております。なんとか取り戻しますね。
今月は土日4日間の研修と3回の相談会、26件の病院同行、弁護士打合・面談6件、被害者面談3件・・・かなりのボリュームでした。皆様のご協力あってこそ、無事に業務が遂行できます。改めて感謝です。
11月は全国出張相談会に参加しますが、できるだけ休暇もとるようにします。斬新なアイデアを加えた立証業務にはリフレッシュした頭が欠かせません。
紅葉観たし
弁護士、行政書士、様々な士業がホームページで全国対応を謳っています。弁護士事務所で各地に支店を置いている大規模法人なら看板に偽りなしです。個人経営の事務所は割と地域に根差した経営範囲です。しかしどうも代書業がメインとなる故か、行政書士事務所は全国対応を可能とするようです。
弁護士の委任契約は面談を必須としています。クレサラ業務の場合、一時、電話だけで打ち合わせし、委任契約を結んでいく手法が問題視され、改正指導されたのは記憶に新しいことです。やはり面談契約は契約上、倫理面の担保として必要な仕事です。これは交通事故業務でも強く感じるところです。
被害者の中には詐病を装う者、ケガというよりは心因性に疑いのある者、または独特の思想に凝り固まった者など、問題のある依頼者も少なくありません。肩入れしてはいけない被害者もいるのです。それらの被害者に一地域の交通事故を扱う事務所が、「全国対応します」と言葉通り対応してしまうのは心配です。最近の相談者でも色々と問題のある方でありながら、ある事務所が面談もせず、文章対応で業務を行っていたことを知りました。資格を持つものとしての倫理観が問われます。
では全国対応はどうすれば可能なのか？
私たちはそれを、士業の垣根を超えた全国ネットワークと全国規模の相談会にて挑戦中です。
私達メディカルコーディネーターは全国に11人、まだまだ少ないですが主要都市のカバーは進んでいます。そしてなにより連携・協力弁護士事務所が全国規模で続々と参集してきています。どの地域の相談者・被害者でも最寄りの事務所に紹介が可能です。 そしてついに、今月より北は北海道から南は九州まで「全国縦断出張相談会」を実施します。
先日の研修会でも九州の弁護士先生からご質問を頂いたり、関西の弁護士先生と情報交換したりと、全国規模の被害者救済ネットワークが構築され、仲間意識のレベルで熟成が進んでいます。これが研修会のもっとも大きな成果とさえ思っています。
この調子でいきます！ 研修や相談会で培った協力体制をより前進させ、来年には一歩進んだ形を打ち立てたいと思います。
レポート遅くなりました。先の土日、交通事故・後遺障害研修の3日目、4日目が行われました。
上肢のケガ、下肢のケガを2日間にわたって集中講習です。骨折や神経麻痺の立証、そして関節可動域については実演・実測を経験していただく実践的な内容です。4日目は関節の手術で全国的に有名な専門医の講義が目玉となりました。
今回も全国からMCの仲間が集まりました。 細田先生より、股関節の障害について発表。
最近、弁護士事務所からの問い合わせが増えました。多くの弁護士は交通事故事件に取り組みながら、後遺障害認定にまつわること、医証の獲得、異議申立、相談者への初期対応などの課題に悩まれているようです。
なかなか法律論では解決できないことが多く、また医療知識はあまりにも専門的な分野です。しかしその対応こそが私たちメディカルコーディネーターへのニーズです。
例えば、自身のケガなので、数か月にもわたりネットや本で調べた被害者が相談にやってきます。
「先生、橈骨尺骨の骨幹部骨折後、橈尺骨の離解を主治医から懸念されています。後遺障害はどうなるのでしょうか？」
これにすらすら答えなければ信頼は得られません。実際に某弁護士事務所で「それってどこの骨？」って聞き返されて失望した被害者さんもいました。やはり弁護士先生とはいえ、医療全般に精通しているわけではありません。数か月勉強してきたた被害者さんの知識が上回ってしまうのです。
ここで専門性を身に着け交通事故に特化するか？それともあまりにも専門的な対応が必要であれば、外部に連携するか？このように判断が分かれます。あるいは、某事務所は基本知識の習熟を進めながらも、上記2方針を併用し、事案ごとに使い分けて相談者の信頼をキープしています。このように柔軟かつ、徹底した専門家対応によって、被害者は安心・納得をもって解決への道を進みます。 つまり連携の最大の受益者は被害者に他なりません。
週末は弁護士研修会です。よい出会いを期待しています。
先日の記事「橈骨神経浅枝麻痺」から質問を頂きました。
「メチコバールってよく聞くけど何？」お答えします。（それほど難しい薬ではありません）
メチコバールは4種類あるビタミンB12の一種で、神経修復作用を持ち、活性型ビタミンB12と呼ばれています。ビタミンB12の中でも、体内で利用されやすく、末梢神経に直接作用します。末梢神経とは体の隅々に張り巡らされた神経で、文字通り指先など末端に伸びている神経です。感覚を伝える神経ですので、この神経が損傷すれば、当然痛みやしびれも伝えることになります。ビタミンB12は末梢神経に作用し、傷ついた部分を修復し、外傷後の神経症状のみならず、肩こりや腰痛のつらい痛みやしびれ感を緩和する効果があります。ビタミンB12は末梢神経
の構成成分であるタンパク質やリン脂質を体内で生成する働きをするからです。
ちなみにメコバラミンとも呼び、製薬会社により表記名を違えています。現在どちらの名前でもジェネリック製品が出ており安価になっていますが、ただのビタミン剤の割には高価な薬です。交通事故の場合、有無を言わせず正規製品となります。しかし病気で受診の場合は「ジェネリック薬品で」と医師に伝えて下さい。
メチコバールは末梢神経のしびれ、痛み、麻痺などに使用される薬剤で、たとえば、顔面神経麻痺、坐骨神経痛、大腿神経痛、上肢、下肢のしびれ痛み、などによく処方されます。しかし交通事故のむち打ちで手指がしびれる場合、骨折後の神経症状に対し、劇的に効いた話は聞きません。もちろん服用自体は良いと思いますが、しびれや麻痺の程度がひどい場合、手術（神経縫合術、神経移植術、神経剥離術・・・文字通り切れた神経をつないだり、他から移植してつないだり、周辺を切って広げたりする手術）の対象です。
手術には踏み切れないが、事故後しびれや異常感覚が続く方はほとんどが保存療法と併せて処方されることが多いです。ビタミン剤なので副作用も少ないのかと思います。
先日は弁護士K先生と病院同行でした。普段から弁護士先生と共同戦線をはっていますが、一緒に病院同行は珍しいことです。仰々しくならないように主治医に手短に要件を伝達し、ささっと進めていきます。 弁護士が医師に診断書など書類を依頼する際は、ほとんど書面・手紙で行います。しかし直に話をつけた方が確実で手っ取り早いもの、これがメディカルコーディネーターの仕事です。
その後は打合わせを兼ねて昼食です。ちょっとしたランチデート？楽しいひと時となりました。 K先生ご足労いただきありがとうございました。
秋らしく松茸スープ、そして上海風焼きそば
【事案】
信号待ち停止中、大型トラックに追突を受けたもの。自車もトラックであったため重傷には至らなかったものの、腰部痛、下肢痺れの症状に悩んでいる。
【問題点】
・ＭＲＩ未撮影 ・既に後遺障害診断書作成後のご相談 ・主治医が過去最高レベルの無関心、無気力ドクター。画像も見ず、被害者にも触れず、しかし後遺障害診断書は「いずれも異常ナシ」、地元では「〇〇にかかるとガンすら風邪にされる」ともっぱらの評判。
医証上は異常ナシ⇒普通に考えて打つ手無しだが、果たして。
【証明ポイント】
一か八かの泣き落とし申請。どうせ無駄とわかっていながら、主治医にあれやこれや書類作成を依頼⇒患者に触れもせずに全て異常ナシ⇒こんなに酷い対応を受けました！と調査事務所に詳細レポート。
重ねて、衝撃の強さが見て取れる事故発生状況の資料に力を込め、他の専門医を頼って神経学的検査結果とＭＲＩ所見を意見書（診断書）にまとめる。
さすがに気の毒と思ってもらえたか、今回14級9号認定。弁護士に引き継いで対応終了とした。
（平成２４年１０月）
最終更新：2019年11月25日
週末の相談会から～ 橈骨神経麻痺にも種類、程度が・・・
復習・・・腕・肘の後遺障害 8 橈骨神経麻痺
橈骨神経麻痺には手首や指の動きが全く障害されずに、しびれ感覚だけが残存する場合があります。これは橈骨神経麻痺でも特に橈骨神経浅枝麻痺（とうこつしんけいせんしまひ）が疑われます。
橈骨神経は浅枝と深枝（後骨間神経）に分かれます。
◇橈骨神経の深枝（康橈骨神経）が損傷すれば、手首自体が動かなくなり、麻痺がひどいと下垂手となります。
◇浅枝は前腕で腕橈骨筋の深部を前外側に向かって走り、手首の手前、親指側の表皮に達します。
この神経は知覚枝であり、感覚を司るだけなので手関節、指の動きに影響はありません。
【事案】
バイクを運転中、路線を変更してきた自動車と接触し転倒、負傷したもの
【問題点】
主治医の診断では、骨癒合は良好であるとの診断であった。また、相談会時に画像をお見せいただくも、骨癒合は良好であるように思われたため、肩の可動域制限の具体的な理由・原因が相談会の時点では不明であった。
【立証のポイント】
肩の専門医をご紹介し、肩の機能障害についての原因を診察していただいた。健側の画像と比較し、専門医はあっさりと原因が上腕骨骨頭の内反変性骨癒合のためであることを診断。
その診断内容を記載した診断書の作成をお願いし、新たな画像もとりつけ、それらを添付して申請を行い、無事に10級10号が認定された。
(平成２４年１０月)
