【質問】

　むち打ちから3ヵ月、痛みは相変わらずで、頭痛や耳鳴り、だるさも収まりません。色々調べると「バレ・リュー症候群」の可能性があると思います。続きを読む »

　続けます。まず14級の内容をおさらいします。

1一眼のまぶたの一部に欠損を残し又は睫毛はげを残すもの、

2 三歯以上に対して歯科補綴を加えたもの、

3 一耳の聴力が 1m 以上の距離では小声を解することが出来ない程度になったもの、

4 上肢の露出面に手のひらの大きさの醜いあとを残すもの、

5 下肢の露出面に手のひらの大きさの醜いあとを残すもの、

6 一手の親指以外の手指の指骨の一部を失ったもの、

7 一手の親指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することが出来なくなったもの、

8 一足の第三の足指以下の 1 又は 2 の足指の用を廃したもの、

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　今週はスケジュールがズタズタでした。この日誌を20日に書いています。日誌を欠いた日に遡っています。タイムマシンに乗ったつもりでいきます。

「憲法9条を考える」ではなく「14級9号を考える」と題し、意見展開します。

　今週の等級認定実績は山崎先生が手掛けたＰＴＳＤ（心的外傷後ストレス症候群）も出色ですが、私の右足挫傷もレアケースと思います。これらは骨折等の損傷を伴わない非器質性障害です。精神的なダメージや打撲捻挫の類は、医学的に「治るもの」とされています。長期化しても後遺障害としては成立しづらく、客観的に障害を示すような画像や検査数値が表れにくいと言えます。いくら自分が「精神的におかしくなった」、「痛みが消えない」と主張しても、信じてもらうことは大変難しいのです。なぜなら多くの被害者はその被害者意識から、被害を強く訴えがちだからです。

　それら客観的な証拠がない場合（画像や検査数値がはっきりしない）でも、訴える症状やその治療経過から「障害がある」と推認、等級が認められることもあります。その最大パターンがむち打ち、頸椎捻挫、外傷性頚部症候群です。多くの場合、追突されて首を痛めるのですが、まず医学的な常識から言えば、捻挫は消炎鎮痛処置を施し、安静にすることで完治します。それは個人差がありますがおよそ3か月以上かかることはありません。保険会社をこれを根拠に治療費の支払いを打ち切ります。

　しかし、単なる捻挫ながら、それが頚部の神経になんらかのきっかけを与え、謎の神経症状が長きにわたり続くことがあります。これを外傷性頚部症候群と曖昧な傷病名で定義しています。具体的な症状は疼痛だけではなく、しびれ、首から上肢・指先にかけての放散痛（首を曲げると指先まで電気が走るようなしびれや痛み）、そしてこれまた医学的に曖昧な表現になりますが、不定愁訴（なんだか調子悪い）、そして自立神経失調症と同じような症状を示すバレリュー症候群となります。

　このような相談者を100人以上経験しています。この方達は「なんで大したケガでもないのにそんなに長く通院しているの？」、「単なる更年期障害じゃないの？」・・・周囲から理解されません。確かに精神的な鬱や更年期障害等、心や体の不調と交通事故が重なりやすいことも事実です。調子悪いときに事故に遭って、それが事故のせいと思い込む、または事故のストレスで余計悪化する・・・。私も多くの場合、内在的な理由かな？と思っています。しかし事故外傷の起因性が大きく、それが強く推察される患者も一定数存在します。これらを医学的な証拠の有無だけで判断すれば、すべて非該当（障害なし）です。後遺障害等級は1～13級までとなります。しかし障害認定において「推察」できる、つまりある程度被害者の訴える症状に耳を傾ける余地を残したのが14級9号ではないかと思います。

　つづく 　

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　おはようございます。週末は打ち合わせ、会合等で休みとなりませんでした。休暇が必要なのはわかっていますが、この年度末の3月も月末にかけて研修会、首都圏会議が続きます。前倒しで事務処理が必要です。

　今日はあいにくの天候ですが、なんと外出先なし！これは天啓、一気に事務を片付けようと思います。

　子供のころから雨の月曜は憂鬱で、学校へ行くのが嫌でしたね。なんか体の調子も悪くなってきます。心と体はリンクしているもので、気分次第で体調も上下するものです。なぜ話がこの展開になったかというと・・・先日拝見した被害者の診断書にこのNGワードがあったからです。 　

＜診断名＞　　　　頚部捻挫

＜自覚症状＞　 　頚部から肩にかけて痛み　寒くなると痛みが増す　 雨の日は肩が上がらない　

　 　この下線部は後遺障害を否定するものです。神経症状の後遺障害とは「事故後一定の治療を続けたが、痛みやしびれなどの症状が常時残ってしまった」状態をさします。暑さ寒さや天候で左右することもないとは言えませんが、一般的にこれは慢性痛、リウマチ、神経痛の症状です。この場合、五十肩、頚肩腕症などの既往症を匂わすものです。

　これでは自ら外傷による神経症状の残存を否定をしているようなものです。

　後遺障害の評価の基本は・・・

自覚症状：「痛い」　 　　+ 他覚症状：医師の診断 　　+　 医学的証明：「画像所見、検査結果」 　この3つが一致していなければならないのです。医師の診断や画像、検査が絶対であっても自覚症状もしっかりとした表現をする必要があります。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　もっとも今回の診断書の被害者は事故前から神経痛があったようで、事故との直接因果関係が乏しいことは明白です。実通院日数も整骨院の通院が中心で、後遺障害等級の対象とは言えません。通院慰謝料のみで解決するようアドバイスを行いまいした。

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　最近の出来事から。

　むち打ちでなかなか症状が回復しない被害者Xさん。真面目に病院通い、リハビリをしていますが、痛みやしびれがなかなか改善しません。星状神経ブロックもこころみました。画像上や神経学的な所見も決して重篤な状況ではありません。主治医もいい加減、心因性を疑っています。保険会社担当者もそろそろ本気モードで打ち切りを迫ってきました。

　さて、この状況で私がとった対応。

　「さっさと事故を終わらせましょう」　です。

　真面目に半年治療を行っても改善しないわけですから、同じ治療を続けても急激によくなるわけはありません。Xさんも長いこと仕事から離れて、社会からの隔絶により精神的に自虐的になってきています。献身的な看護を続ける家族にも不穏な空気が流れてきます。

　これらを打破するには、思い切って医師の治療を減らしていき、自己回復努力にシフトすることです。

　事故前に好きだった趣味を積極的に行う、気分転換に旅行する、とくに温泉がお勧めです。自分で軽い運動、ストレッチ等を行い体力改善に努める。体力の向上が治癒向上の基本です。

　「治してもらう」　から　「自ら治す」　への転換が必要です。

　そして症状固定、示談し、一時金をもらい、保険会社ともさっさと縁を切ることです。

　いつまでも事故から頭が離れず、保険担当者とストレスのある交渉が続く・・・これでは症状も良くなりません。 　　 　ちょっと乱暴な体育会的な理屈ですが、以下のように進めます。

1、　さっさと症状固定させて、治療に目途をつけさせます。

　　保険会社担当者は大喜びで私に感謝しきりです。（私の仕事は保険会社も大助かりなのです）

　また、病院側も打ち切り攻勢の保険会社と患者の板挟みにうんざりしていたので、おなじく歓迎。

2、 後遺障害14級を取って、弁護士による交渉、そして一時金をもらって解決。

　　保険会社担当者は少し苦い顔ですが、案件終了にはなります。保険会社では長く案件を抱えることを最も「悪」としています。

3、 病院のリハビリは健康保険（自費）となります。　そして徐々に回数を減らしていきます。

　　毎日病院通いでは気が滅入ります。 　 4、趣味で気分転換

　 好きな山歩きを再開したら、嘘のように症状が改善した方がいます。また旅行、とくに温泉などもお勧めです。

5、 仕事に復帰

　 ...

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続きます・・ 　

■ 治療

　1995年に雑誌『Spine』に発表された、ある論文があります。ケベックむち打ち症関連障害特別調査団の治療に関する知見、という長い題名の論文ですが、この論文が頚椎捻挫の治療に与えた影響は大きいと思います。

　この論文によれば、

（１） ほとんどの頚椎捻挫は自然経過が良好で、かつ現在行われている治療法のほとんどは、その有効性が科学的に評価されていない。

（２） 頚椎捻挫受傷後安静を保つ意味はなく、頚椎カラーは有用でない。頚椎を固定するような治療を長期間行うことは症状を長引かせ労働不能な状態を長期間持続させる。

　この論文以降多くの研究論文が発表され、やはり受傷後早期から活動性を維持することが有用である可能性が高いとされています。今でも漫画やドラマなどでは交通事故の患者が頚椎カラーをまいている描写をたまに見かけるかもしれませんが、現実にはそのような治療が行われることはほとんどありません。　 　固定をするよりも、動くこと。仕事や日常生活を制限するのではなく、出来ることは積極的に行っていくことが、早期回復、早期社会復帰には重要といえます。

← 安静がダメ？ 　 ■ 予後

　交通事故における頚椎捻挫では、長期間症状が持続し仕事や日常生活に復帰できない人達が一定数存在するという問題があります。そして、そのような人達の多くは追突などをされた被害者というのが自分の印象ですが、いかがでしょうか。自損事故などはほとんど見かけません。画像検査で器質的異常を認めないにもかかわらず遷延化する交通事故被害者の疼痛、社会復帰不能期間の長期化の影には組織の損傷といった生物学的要因だけではなく、心理社会的因子が密接に関わっている可能性があります。

　リトアニアやギリシャでは追突事故被害者に対する補償が行われていないそうですが、それらの国で行われた研究によれば、交通事故が原因で生じた症状は全て回復し、症状が長期化した例は一例もなかったと結論づけられています。

　長期化する痛みの原因のすべてを補償問題などの疾病利得や、加害者への他罰的意識に結びつけるつもりはありませんが、治療時には考慮しておかなければいけない問題だと思います。 　

＜私的感想＞

　否定論であっても、専門医の研究結果や数的データは拝聴に値します。客観的な考察も立証の現場では大いに役に立つものです。 　しかし否定論文がすべての臨床、つまり現場で実際に起きていることを否定するほどの説得力はありません。外傷性頚部症候群の患者は、外傷的な衝撃を契機として、痛みやこりのみならず、今まで経験したことのないような手指のしびれ、めまい・吐き気・不眠の自律神経失調症状を起こします。これらは必ずしも器質的変化を伴ったものではなく、画像所見が乏しいものが圧倒的です。実際に画像上の変性がなくとも、神経検査等で数値化する作業を現場の医師は行っています。その医師も常に確定的な診断結果を導くことに苦労しています。つまり神経症状の客観化は常態的な問題なのです。 　今後、研究も肯定・否定とブレながら進んでいくと思います。結論を急ぐ必要はないと思います。

　理論や研究結果が前提であっても、現場の事実とは必ず一致しないことは多いものです。医療の世界はまさにこれが当てはまるのではないでしょうか。

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　交通事故外傷で最大の勢力は「ムチウチ」の俗称でおなじみの「外傷性頚部症候群」です。

　外傷性について因果関係の争いが絶えない症状です。被害者は追突されても側突されても、それが軽い接触でもとりあえず「くび（頚部）を痛めた」と訴えます。詐病？心身症？の疑いのある相談者も存在しますが、事故を契機に神経症状に悩まされる患者が後を絶ちません。

　私達は被害者の利益追求のみで働く商売人ではありません。法律家を名乗る以上、倫理感を持って業務にあたっています。具体的には面談時、被害者の病態の見極めを最重要と考えています。それは被害者の訴えている症状を客観的に観察することです。「本当に訴える症状と診断名が一致しているのか？画像や検査の所見で説明できるのか？」・・・医師ではない私達にとって限界がありますが、細心の注意をはらっています。

　話が長くなりました・・・保険会社は頚椎捻挫・頚部症について、事故の外傷であることに否定的な論文を根拠とし、保険支払いに消極的です。しかし事故外傷を立証する立場の私達も、それら否定的な論文のチェックを怠りません。全否定ｖｓ全肯定の単純な図式とは思っていないからです。 　否定的論文で比較的新しいものがありますので、掲載します。 　 　 　 　 【頚椎捻挫 最新の医学的知見】 　　整形外科医 北村 大也 先生

■ 病態

　頚椎捻挫の主な病態は筋や筋膜、靭帯、椎間板、関節包などの頚椎支持軟部組織の損傷で骨折は伴いません。症状としては頚部痛と可動域制限以外にも頭痛、めまい、視力低下、しびれ、上肢痛など多彩な症状を示すこともあります。しかし、その多くは原因としての器質的異常を見つけることが出来ません。

■ 検査

　器質的な異常が存在しないかどうかを調べることは大事です。主に用いられる検査はレントゲンとMRIです。

〇 レントゲン

　レントゲンでは骨傷がなければ頚椎捻挫の診断になります。しかしそれ以外にも、加齢による骨棘の形成や靭帯の骨化、側面像での湾曲の異常がみられることが多くあります。一般的には前弯消失（ストレートネック）や局所的な後弯変形は軟部組織損傷による一過性のものと考えられていますが、事実は違うようです。慶応大学の松本先生らは、健常者と頚椎捻挫患者のレントゲンを比較して、両者とも湾曲異常は同程度にみられたと報告しています。

〇 MRI

　MRI検査は骨以外の軟部組織の描出に非常に有用な検査です。麻痺や知覚鈍麻などがあり、神経症状を疑う場合には必須の検査になります。しかし頚椎捻挫の主病変と思われる軟部組織損傷を描出することはほとんど出来ません。また、レントゲンと同様に加齢による変化も多くみられます。椎間板変性や後方への突出、それらに伴う脊髄の圧迫などです。慶応大学の松本先生らは健常者と急性期頚椎捻挫患者（それぞれ約５００名）のMRIを撮影し比較した結果を報告しています。それによると、MRIで前出の異常を認める頻度は両群とも変わりなく、患者の自覚症状とMRIの異常所見に関連性はありませんでした。また10年後の所見も両群で変わりはありませんでした。

　・・・明日に続きます。

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