佐藤も困った

　先日、いつものように病院同行し、院長先生と面談をさせていただきました。しっかりとお話しを聞いてくださり、患者想いの先生だなと感じておりましたが、一度退席を求められ患者と一対一に。退席し、外で待っていたのですが、「こういう業者は必要ないから解任しなさい。お金がもったいないよ。MRI検査も必要ないからね。なんでこんな業者にお願いしたの？」と患者を説得するかのように熱弁をふるっていました。依頼者さんも院長になぜここまで言われなくてはならないのかと思ったそうです。また、大抵このような医師の書く診断書こそ穴だらけで、精査・修正が必要なのです。その後入室し、医師から今後の説明を受け、その日は無事に終了しました。 　また後日、同行したのですが、その日はあいにく院長先生が休診だったため、副院長先生の診察を受けることになりました。副院長先生は院長先生のご子息で、診断書等も全て副院長先生が記載しているとのことでした。面談のために入室しましたところ、「後遺障害申請にこのような業者を入れるのは間違っている。」と私を無視して依頼者の説得を始めたのです。「診断書は本人から受け取るから、記載が終わったら保険会社に提出すればいいんだよ。こういう業者は書類を横流ししているだけで、仕事は一切しないよ。そのためにお金を払うのは馬鹿馬鹿しいでしょ？」というように10分間お話は止まりませんでした。親子二代、偏見とは言い過ぎかもしれませんが、極端な主義者です。 　 　地域性なのかこの病院だけなのか分かりませんが、これほどまでに業者を嫌う医師も珍しいです。過去に行政書士との間になにかあったのでしょうか。きっとなにかあったのでしょう。確かに、この医師の説明のような行政書士も存在しますので・・。 　 　交通事故では、加害者側の保険会社が医療調査を行い、打切りや症状の重さについて医療調査を行うことが一般的です。後遺障害の評価も自賠責保険が行います。しかし、本来、その作業が望まれるのは被害者側なのです。被害者はケガの苦しみに耐え、解決までの事務をたった一人で戦っています。もちろん、ずべての被害者さんに病院同行や立証作業が必要とは言いません。しかし、一定数は適切なフォローが必要であり、残念ながら本件の医師が言うように、医師任せ・保険会社任せで、常に、自動的に、間違いのない障害認定が下るわけではありません。 　 　被害者側の病院同行、医師面談、医療調査という作業が一般的に及ぶのは、まだまだ先になりそうです。被害者側からの医療調査の重要性を、これからも地道に広めていければと思っております。 　

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佐藤もびっくり

　頚椎捻挫や腰椎捻挫で14級9号を狙う方には、通院回数についてアドバイスさせていただきます。 　 　「医師の指示のもと、リハビリを続けてください。その結果、症状の残存があれば後遺障害申請を進めましょう。」 　弊所では整形外科でのリハビリを推奨しています。しかし、整形外科は混みますし、遅い時間や土日祝日はやっていない。会社勤めの方には非常に通院するのが厳しい状況です。そのような中、夜遅くまで営業し、尚且つ土日祝日も営業している接骨院や整骨院は頼れる味方です。リハビリの内容や対応もサービス精神旺盛でついつい通いたくなるのです。私も小学生の時に骨折した際には、接骨院でリハビリに励みました。

　しかし、後遺障害申請の14級9号に関しては、あまりいい結果を生みません。保険会社（自賠責調査事務所）は病院（整形外科）の通院回数を重視しています。例え、医師の指示により接骨院でリハビリをしていたとしても・・厳しい評価となります。相談会にいらした方や、お電話での相談を受けた方にも、整形外科での通院をお勧めしています。もちろん、接骨院や整骨院に腕のいい先生はたくさんいらっしゃるので、効果を否定しているわけではありませんが・・・。

　なぜ、自賠責ではこのような現象が起こるのでしょうか。先日お電話で相談があった案件を再現いたします。 　 弊所　「今までの治療経過を伺ってもよろしいでしょうか？」

相談者「はい。受傷から5ヶ月間は自由診療で整形外科と整骨院を併用して治療を行ってきました。整形外科に週1回程度、整骨院には週2回～3回程度です。その後は健康保険に切り替えて、立替払いで整形外科のみ通院しています。」

弊所　「なぜ急に健康保険で立て替え払いになったのですか？」

相談者「保険会社さんから連絡がありまして…。どうやら整骨院からの請求が異常に高額だったようです。確認したところ、通院回数も水増し請求しているようでした。」 　 　このようなことが多発したため、施術料の支払いはもちろん、後遺障害申請における通院実績として判断してくれないのかもしれません。

　被害に遭ったときから後遺症の事を考える方は、ほぼいません。接骨院・整骨院で完治するのであれば、それもいいかもしれません。ただ、障害が残ってしまった場合には要注意です。いつの日か両者が和解する日が来るのでしょうか。 続きを読む »

　仕事柄、毎日のように診断書をみていますが、どうして医師は左右間違えて書くのでしょうか？ 　 　ケガをした脚は右脚なのに、左脛骨骨折。　足関節の可動域制限は骨折した左足首なのに、左右逆に角度を書く。　醜状痕は右腕なのに左腕にキズを図示。　右耳難聴なのに左耳聴力低下。　

　信じられないと思いますがこのような間違いは頻繁に起こります。だからこそ、診断書の記載内容はよく見てから受け取るべきで、まして保険請求や障害審査の場合は慎重に確認してから提出すべきです。もちろん、単なるミスであることがわかれば、保険会社や審査機関は修正のために返してくれます。しかし、不自然でなければそのまま審査されることもあり、ぞっとする話です。なぜ、専門家である医師がこうもよく間違えるものか・・間違いの原因を考えてみましょう。 　 1、忙しい

・・医師は毎日、多くの患者を診ています。当然ですが、まず症状を良く観察すること、適切な処置をすること、要するにケガや病気を「治す」ことが最優先なのです。診断書の記載は、言わば雑務でしかありません。急患が入れば、昼食もとらずに診察を続け、夜はくたくたに。したがって、診断書は週末にまとめて記載する医師が多いようです。溜ってしまえば、診断書を書くまで数ヶ月も待たされることもざらです。やはり、診断書の記載は気が抜けてしまうのでしょうか。 2、患者に向かって右は人体の左側？

・・医師は患者と正面から向かい合って診断をします。したがって、医師から患者に向かって右は人体の左側です。カルテの記載も画像読影も基本的に左右逆の状態が続きます。これも左右の間違いが多い理由の一つではないかと思います。 3、医師が書いていない？

・・ここに書く事が躊躇われますが、診断書を医師が書いていないことがあります。医師によっては手術をするような重傷患者を診ることなく、軽傷の診察が中心となります。整形外科の個人開業医や内科の個人クリニックがそうです。打撲捻挫や風邪の類で診断書を毎日のように依頼されます。すると、それらの記載を看護士や事務方に任せてしまうことが珍しくないのです。おじいちゃん先生の記載のはずが、丸文字＝もろ女子！をよく目にします。もちろん、医師が最終的に記載内容の確認後、署名・印をすると思いますが、それすら怪しい病院もあります。そのような場合、患者を診ていない者が記載するので、やはりミスは起こりやすくなるはずです。 　 　いかがでしょうか。自らの保険金、障害等級、それらの軽重もあるかと思いますが、自らの運命を決める一枚はこのような危うい状況を経ているのです。最近も、提出の直前に左右が逆に書かれた診断書に気付きました。医師の間違いに患者が気付かなければ・・・診断書を精査する私達の仕事ですが、潜在的ながら重要であると改めて思いました。

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　脳脊髄液減少症の相談は大分少なくなりました。MTBIの相談はその診断を下す医師の引退のおかげで、ほぼなくなりました。 　 　交通事故外傷では時折、大流行する謎の傷病名があります。その２大傷病名が前述の脳脊髄液減少症とMTBIです。臨床上、脳脊髄液の漏出で重い不定愁訴で悩まされる患者さん、軽度の衝撃でも脳障害が生じる患者さん、いずれもその存在は報告されています。しかし、多くの執刀数をこなす脳神経外科の医師、脊椎はじめ神経科、精神科医の専門医のほとんどが懐疑的です。それらの傷病名は未だ科学的に解明されていないからです。専門分野の医師を科学者と読み替えれば、臨床上になんらかの症例が存在しようと、あいまいな定義からその傷病名の存在を肯定できないのです。もちろん、障害を調査・立証する私達としても医学の進歩を待つしかありません。

　現在、脳脊髄液減少症は低髄圧液症候群と名前を変え、以下の基準で診断されています。

　⇒　日本神経外傷学会による基準

　この基準全てを満たす患者さんに、未だ出会ったことがありません。極めて少数となるはずです。 　 　それにしても、それら傷病名の信憑性を最も貶めていることは、”流行り廃り”があることではないでしょうか。一時期、相当数の患者さんが相談会に参加され、それが地方相談会でわかるのですが、各地に波及していきました。だいたい、インフルエンザじゃあるまいし、事故外傷による症状が流行するのでしょうか？　急に増えたり、下火になったりするわけはありません。

　また、根底に別の力が働いているのではないでしょうか。脳脊髄液減少症は、健保対応になったり、自由診療になったり、その都度、傷病名が変わりました。この謎の傷病名に熱心に取り組んでいる医師もいる一方、どうも政治や金の臭いがしてきます。ある特定の医師の診断を受けたら、その患者のすべてがMTBIになってしまうのもおかしなものです。その傷病名の存在が深刻であれば、もっと多くの医師から声が上がってくるはずです。そう言えば、一時期、積極的に取り組んでいた弁護士・行政書士も（傷病名を主張して争った裁判の連敗からでしょうか？）すっかり大人しくなってしまったようです。

　これらの傷病名について、事務所のスタッフへの指導や、研修会で弁護士先生から質問を受けた時、このように答えています。 　 　「UFOは存在すると思いますか？」 　 　・・未確認飛行物体は確かにあるでしょう。空にある物の全てが常に確認できるものではないからです。問題はUFOは宇宙から宇宙人が乗ってきたと推定することが、認識の飛躍なのです。未確認＝必ず宇宙人なのでしょうか？　光の反射、たまたま確認できない飛行機他、たくさんの可能性があるでしょう。それらを排除して宇宙人とは、まったくもって短絡的な決め付けです。どうして、そんなロマン溢れる説明に飛躍してしまうのでしょうか。　

　つまり、症状を訴える患者さんは存在するとして、その謎の症状のすべてをある傷病名に断定してしまうことがおかしいのです。　症状を訴える患者さん達は、別の疾患、更年期障害、神経症状の一環、心因性の関与等が多く含まれており、実はほとんどこれらが原因との指摘もあるのです。 　医学上、まだ研究段階にあるものを追いかけることは、私達の仕事ではないと思います。障害の立証作業は、ある種の謙虚さが必要です。病名はともかく、事故外傷・症状の深刻さを主張するお助けはできますが、不確定な傷病名を振りかざすなど、僭越極まりないと思うのです。 　

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靱帯損傷の場合は？

③ 関節の靱帯を断裂した場合

　靱帯とは、骨と骨とを結びつける結合組織繊維の束からできているひも状のものをいいます。この主成分はコラーゲンなどです。

※ 骨と骨格筋（骨を動かすときに使う筋肉）を繋ぐのは腱といいます。

　靱帯は関節の位置を形成し、正常な関節の動きを保つ働きをします。

　もし靱帯を完全に断裂してしまいますと、関節を動かすことができず、関節の可動域制限が生じることもあります。しかし、靱帯を外傷によって完全に断裂した場合、激痛で動けなくなるレベルです。医師もすぐに調べ、靱帯が断裂していることが確認できれば、すぐに手術をするのが通常です。

　靭帯を完全に断裂すると再生は非常に困難であるため、周辺の腱を切り取って靭帯の代わりにする再建手術を行う必要があります。そして、手術後リハビリをすることで関節が動くようになります。ただ、損傷がひどい場合、事故から半年後等、症状固定時期になっても完全に回復しきれない場合があるため、関節の可動域制限が生じることがあります。

　完全に断裂している場合、ＭＲＩ画像で明確に描出されます。 　← 肩の靱帯（棘上筋）断裂のＭＲＩ・Ｔ2画像

　他方で、靱帯が完全に断裂するレベルに至らなかった損傷の場合もあります。

　その場合、ある診断名では深層断裂という表記になっておりましたが、その時に診て頂いた相談者の主治医の話では、その相談者の靱帯損傷は外傷性によるものではなく、既に痛めていたところを、交通事故がきっかけで痛みが生じることがあるという説明でした。

　この完全断裂しなかった靱帯損傷が画像上明確であれば、可動域制限がなかったとしても、疼痛から12級13号の等級が、また、事故が引き金で疼痛が発生したような場合であれば14級9号が、それぞれ認定される可能性があります。

※ 靱帯が断裂するに至らなかったが、伸びてしまい、靱帯としての機能を果たせなくなる場合もあります。例えば、膝の前十字靭帯を損傷した場合、関節を動かすことそのものは可能なので、関節の可動域制限はリハビリ不足による筋拘縮がない限り、そこまで問題になりませんが、逆に関節が緩んでしまい、動きすぎてしまうことがあります。

　この場合は可動域制限の検査ではなく、徒手検査やストレス撮影によって、靱帯の働きが悪くなっていることを後遺障害診断書に記載して頂く必要があります。

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佐藤です。 前回記載できなかったものを列挙致します。 　 FLAIR：Fluid Inversion Recoveryの略で、IR法(反転回復法)の一種です。自由水(細胞内外を自由に移動できる水)の信号を抑制する撮像方法で、水を黒くしたT2強調画像です。T2強調画像では病変も脳脊髄液も高信号になり区別し難いことが多いのですが、脳脊髄液が低信号のT2強調像が得られるため、脳溝や脳室に接する病変の診断に特に有効です。 　 DWI(拡散強調画像)：Diffusion Weighted Imageの略で体内の水分子の微細な拡散運動(ブラウン運動)を画像化したものです。拡散の低下した場所が白く写ります。超急性期の脳梗塞を描出できるので注目されています。脳梗塞の超急性期には神経細胞の浮腫が起こるとされており、細胞外液が細胞内に移行するために病変部の拡散が低下するとされています。その他に、脳膿瘍と脳転移との鑑別、類上皮腫とくも膜嚢胞の鑑別に有効とされています。脳炎の初期像の検出にも有用とされています。 　 Fat-Sat(脂肪抑制画像)：T1とT2それぞれにありますが、T1では抑制前後を比較することで、病変内の脂肪成分が確認できます。T2では損傷や炎症などによる異常信号を見やすくする効果があります。関節などでは骨髄、皮下脂肪が抑制されるので炎症や骨折などの評価が容易になります。 プロトン密度強調画像：膝関節などで半月板、軟骨損傷などを見るのに有用です。T1強調画像とT2強調画像の中間的なコントラストを示します。

(東近江敬愛病院HP参照) 　 　 　他にもMRA等ありますが、またの機会に説明させていただきます。 　

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山本、前回のつづき

　可動域制限で後遺障害等級が認められるのは、以前に述べました通り（2015年12月1日の記事）、画像上、常識的に見て関節が動かなくなっても無理はないレベルの怪我であること、また、症状固定時期の画像上からそれぞれ明らかであることが必要です。 　 　具体的には、 　 ①関節部分を骨折後、癒合不良や骨が変形した場合、 ②関節の脱臼後に転位が生じた場合、 ③関節の靱帯を断裂・損傷した場合、 ④神経が切断、損傷・圧迫された場合、 ⑤デビロービング損傷による場合、 ⑥関節面の不整が生じた場合、異物が残存した場合、 　 　等に分類できます。

　次回から上記①～⑤について、より具体的に述べてしていきます。 　

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　2つの神経伝達物質を増加させうつ状態を改善 　 錠形：錠剤 薬価：錠　25mg1錠　33.4円 有効成分：ミルナシプラン ジェネリック：ミルナシプラン塩酸塩「日医工」 　 　 　落ち込んだ気分を高揚させ、不安を和らげる効果を発揮する薬です。有効成分のミルナシプランがはたらきかけるのは、脳内で神経伝達を担うセロトニンとノルアドレナリンという2つの物質。セロトニンには気分を楽にする作用が、ノルアドレナリンには意欲を高める作用があるといわれています。これらの濃度を高めることで、うつ病やうつ状態を改善する薬です。このような薬は、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（ＳＮＲＩ）といわれます。

　＜「薬の教科書」（宝島社）監修 立川 康之 先生　より ＞ 　 　 　効力がマイルドである薬であり、副作用が少ない安全性の高い薬です。しかし、効果がマイルドであるため、症状が重い場合にはあまり効かないことがあります。症状の軽いうつ病の場合には、トレドミンが処方される場合があります。 　

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　神経伝達をスムーズにして憂鬱な気分を緩和させる 　 剤形：錠剤 薬価：錠　10mg1錠　218.1円 有効成分：エスシタロプロム 　

　ＳＳＲＩ（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）と呼ばれるジャンルに分類され、憂鬱な気分や不安をやわらげる薬です。神経に情報を伝達する働きを持つ脳内物質の濃度を高め、神経の伝達をスムーズにさせることで、うつ病やうつ状態に作用します。効果が発現するようになるのは、服用を開始してから2～3週間ほど経ってから。そこから、症状によって服用量が徐々に増量されていきます。眠気や口の渇きといった、従来の抗うつ薬による代表的な副作用が起きにくいといわれています。

　＜「薬の教科書」（宝島社）監修 立川 康之 先生　より ＞ 　　

　ＳＳＲＩの特異な副作用として「セロトニン症候群」があげられます。具体的には、混乱、発汗、体のぴくつき、ふるえ、けいれん、発熱等の症状神経過敏があげられます。また、不安感を生じたり、イライラしたりそわそわして落ち着かなかったり、さらには衝動的な行動をすることもあります。これらの症状が出た場合にはすぐに医師に相談ください。 　

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