カルテ開示手続きは病院によって違います

　初回の自賠責保険請求ではほぼ使用しないカルテですが、再請求（異議申立）をする際に、初期症状や症状の推移を確認をするため、また、裁判上で症状の有無・程度が争われる場合、病院で開示請求をする必要が出てくることがあります。実際に、自賠責調査事務所に異議申立てをした際、カルテの提出を指示されることがありました。

　しかし、カルテ開示の請求は病院にとって一番嫌うことです。なぜなら、治療に疑問を持たれたと思われる上に、膨大な量のカルテをコピーすることになるからです。

　後述しますが、このため、カルテ開示請求の方法は病院によって異なってきます。具体的なカルテ開示方法については以下説明していきます。 　　 方法１：郵便での取得 　 　カルテが必要になった旨、必要な期間について記載された依頼書・請求書を病院に郵送して依頼する方法です。但し、この方法を拒否する病院が一般的です。なぜなら、カルテは重要な個人情報であり、診断書に記載されている個人情報以上に外部に漏れた場合のリスクが高いからです。そんなに簡単に考えてもらっては困るのでしょう。 　 方法２：病院窓口での取得 　 　カルテが必要になったことを病院で直接説明し、取得申込書等に記入して行う方法です。この方法を採る病院が多い印象を持ちます。直接請求者を確認し、請求の理由と意思を検討できます。やはり、患者本人からの申請が望ましく、本人が高齢者や障害者であって難しい場合はご家族からの申請を原則としているようです。

　自賠責調査事務所へ提出するために取得するのであれば、方法１、２によることが多くなります。上記の法１、２による場合でも、士業の方が取得するには同意書も必要になります。但し、士業等や代理人の場合、病院がカルテ開示を拒絶して、本人からの請求のみ対応する場合もあります。なぜなら、治療行為が特に問題がなかったとしても、病院は医療過誤訴訟を恐れる立場にあるため、とくに相手が弁護士ともなると、当然に慎重になります。 　 方法３：弁護士会や裁判所からの命令 　 　数ある病院の中には、患者本人からも、士業からもカルテ開示を拒否する場合もあります。セカンドオピニオンや患者への事前説明が重要視されている昨今では、珍しい部類になってきていると思います。このような場合には、弊所では連携先の弁護士に協力を要請します。弁護士会照会による診療記録を取り寄せる方法や、裁判中であれば裁判所からの命令による取得方法もあるそうです。 　　　 　病院によってなるべく避けたいカルテ開示であることから、その開示方法は決まっていないことが多く、またその方法も病院によって異なるため、事前に病院の医事課に連絡してカルテ開示の担当者と密に連絡を取っていくことが必要になります。 　 　もっとも、被害者請求や異議申立てであっても、不用意に病院を刺激することになりますので、できればカルテ開示をしないことに越したことはないと考えています。 　

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　現在、秋葉事務所の担当している脊髄損傷（頚髄損傷、中心性脊髄損傷 含）による被害者さんは３名です。受傷直後の相談者さんも２名おります。

　脊髄損傷は一般的には不可逆的、治療による改善が望めない不治のケガです。神経が完全に断裂していない場合、麻痺の強弱はありますが、リハビリでわずかの改善を目指すしかありません。近年、IPS細胞の培養による組織移植によって、あらゆる臓器の取替えが期待されています。将来、人間の体も故障したパーツごとに取り替え、予備部品がストックできるようになるのでしょうか。

　それでも、脳細胞や神経は完全にコピーできるものか懐疑的でした。それら人体の精密部品は完全に解明できないところもあり、素人目にも難しいと思っていました。ところが、今朝のニュースで、実験段階に及んでいることを知りました。以下、産経新聞より抜粋します。 　

　  　国がこれまでに承認したｉＰＳ細胞による再生医療の臨床研究は、薬など他の治療法が存在する病気が対象だった。だが、脊髄損傷は再生しない神経細胞が傷付くことで起きるため、薬では治せない。慶応大の細胞移植は成功すれば唯一の治療法となるだけに、患者の期待は非常に大きい。

　移植は脊髄を損傷してから数週間の患者を対象に行う。神経細胞は切断された場所だけでなく、周辺でも炎症を起こして死滅し、症状が悪化していくため、早期に移植した方が治療効果が出やすいからだ。

　ただ、慶応大の岡野栄之（ひでゆき）教授は「将来は損傷から長期間が経過した慢性患者の治療もｉＰＳ細胞を使って行いたい」と話す。安全性の確認を最優先に、さまざまな知見を蓄積し、適用対象の拡大につなげていく考えだ。

　国内では約２０万人に及ぶ慢性患者が不自由な生活を強いられながら、治療法を待ちわびている。今回の臨床研究は、こうした人たちに光明を届けるための第一歩となる。

＜産経新聞（伊藤 壽一郎 氏）より＞ 　

　弊所では病院同行を原則とした医療調査を行っています。被害者さんの症状を客観的に診ているのは医師に他なりません。やはり、現場に足を運ぶ事が一番です。

　しかし、同時に病院同行は諸刃の剣でもあります。例えば、診察の場において、患者以外の介入を嫌う医師も一定数おります。また、病院内部のルールも病院ごとに違うことがあります。安易な介入は病院との関係を壊してしまいます。医師面談や検査依頼、診断書依頼について、様々なパターンに対応できる者を派遣しないと心配なのです。手前味噌になりますが、メディカルコーディネーターを名乗る以上、どのような医師・病院であっても、ほぼ対応可能です。年間200～300件の病院同行を9年も続けているのです。その蓄積は伊達ではありません。

　例えば、医師面談の場で、わずか二言三言で、医師から症状を聴き取り、要望を伝達します。次の患者が並んでいる診察室で、長々と話す事はご法度、まず、医師の怒りを買います。要点を絞り明瞭簡潔、準備された発言とすべきです。また、保険会社側の調査ではなく、あくまで患者の権利のためであることの理解を得ることも重要です。これには、誠実性が問われます。また、面談を断られても、手紙で伝達する、患者と事前に打ち合わせて望む、ご家族の助けを借りる、医事科の協力を取り付けるなど、柔軟に作業を進めます。また、医師を見限る＝転院も手段として残しておきます。残念ながら、まったくご協力頂けない、むしろ患者の権利を損ないかねない医師もわずかながら存在するのです。

　最近の相談でも、「依頼した弁護士が病院同行をしてくれたのはいいですが、医師が怒って、診断書記載が宙に浮いてしまった・・」との相談がありました。弁護士先生自ら病院同行して頂けることは、有難いことだと思います。しかしながら、経験不足から医師の不興を買った可能性があります。また、医師面談が不調であっても、二の矢三の矢を放つほど策を持ち合わせていないようです。繰り返しますが、患者以外の介入など歓迎されるはずもなく、保険会社側の医療調査員も毎度苦労をしています。さらに、重大事件のケガでもあるまいし、弁護士の登場など医師もびっくり、できるだけ相手にしたくありません。およそ、医師は弁護士が大嫌いです。弁護士＝医療過誤（の追及）と拡大解釈しかねないほどです。弁護士向けの研修会では、病院同行を試みる弁護士先生に、（医師が弁護士に対して）過大なプレッシャーがあることを伝えています。

　医師・病院に対する「接し方」というものがあるのです。医師の立場や病院のルールを尊重することが第一です。これもよくあるケースですが、弁護士事務所が交通事故案件を受任した場合、即、事務員から病院にカルテ開示を依頼してしまうことです。多くの病院にとって、カルテ開示請求は大変緊張感を伴った事件です。「何か、治療上、問題があったのか？（ケチをつけられるのか？）」と、思ってしまうくらいです。病院によっては、医事課の事務長を通して、主治医から院長まで稟議がかかります。それだけ、カルテ開示は重大事なのです。それを、弁護士がまるで、住民票をとるような気軽さで病院に迫るものですから、病院側も怒ります。まず当然に、「何に利用するのですか？」と回答します。むち打ち程度でのカルテ開示申請など、そもそも非常識なのです。かつて、病院に対して、「何故、すぐに出せないのか！」と電話で怒鳴った弁護士さんがいました。その後、病院との関係修復に大変苦労させられたものです。病院を敵に回して、どうやって保険会社と戦うのでしょうか。 　 　交通事故業務を扱うには、医療業界の常識を知る必要があります。さらに、医師との折衝には、気遣いはもちろん、柔軟な対応と経験が必要です。医師も人間、様々なキャラクターがあり、マニュアル対応では限界があります。どのような場面でも、医師や事務方の表情を読み、病院の思惑を察知する・・「機に臨み、変に応ずる」＝臨機応変が必要なのです。これは、ある意味、営業マンの仕事に近いと思っています。医師面談を志す者は知識・経験のみならず、営業力・人間力を磨く必要があります。その点、いくら弁護士先生や行政書士などの資格者であっても、営業センスのない者に任せることは危険であると思う次第です。

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　何としてでもわが子に病院を継がせたい、その気持ちはわかります。そもそも、昔から技術職は世襲が普通で、秘伝の伝授のような感覚を持つものでした。医術はその最たるものだったと思います。 　ちなみに、漫画家の手塚 治虫 先生は、医大を卒業、ご存知の通り医師免許をもっています。手塚家も代々医師が多く、3代遡る曾祖父は手塚 良仙 先生、有名な緒方 洪庵 先生の適塾の出身で、福澤 諭吉 氏と共に同塾で学びました。功績として、江戸で天然痘の種痘所を開設した中心メンバーで、予防接種の礎となりました。その後、軍医で西南戦争に従軍、赤痢で病没しています。その生涯は、手塚作品の『陽だまりの樹』にドラマチックに描かれています。他に医師を題材とした作品は、無免許医の『ブラックジャック』が有名ですね。 　話を戻しますが、現代であっても、親が医師であれば、若手医師にとって家にベテラン医師がいる恵まれた境遇となります。あらゆる職業で、世襲そのものは決して悪い事ではないと思います。私の解釈では、不正をしてでも（つまり、能力が担保されない子に）無理に世襲させることが諸悪の根源であり、機会均等は原則、ルールは常にフェアであるべきと思います。能力が担保されない医師に苦労させられるのは患者です。私達も仕事柄、問題のあるドクターを何度も目にしています。では、一切の不正を廃し、跡継ぎが医師試験に受からない院は廃業させるべきでしょうか・・。

　現状の世襲率が低下すれば、地域医療の窓口たるクリニック、かかりつけ医の減少は確実です。これは直接、患者にしわ寄せとなります。そして、医療業界全体の盤石な体制にも逆らうことになるかと思います。二代目が通うことになる私大医学部の莫大な授業料は減少し、その系列病院の経営にも影響必至です。国公立大、有名私大の医学部に入学できる学生は選ばれた少数です。世襲医師の数を保っているのは、実は二流三流、無名医大の存在なのです。そこにはとんでもない額の学費が動いていると思います。医大や諸医師会への寄付金などもあります。どの業界に同じく、公正・不正問わず、あらゆる利権が渦巻いていることは想像に難くありません。行き着くところ、巨大な医療業界や医師免許制度の抜本的な見直しなのですが、それでも医師会はその政治力を背景に、簡単に利権を損なうような改革はしないでしょう。

　病院も民間企業であるところ、商店に例えれば、代々老舗のお店にとって新規参入者など認めたくないものです。一族の利権・マーケットを守るためには、アンフェアと言われようが、どこの馬の骨ともわからない（大学OBの子ではない）、コネのない（権力者、親族の口利きもない）、取引のない（寄付金を払っていない、ことも含まれますでしょうか）者は、できれば排除したいはず。商売の許可・資格を得るための学校なら、試験で足枷したい・・・このような扱い・慣習はどの業界でもまったく同じです。不公平とは考えず、公益などを持ち出した理由ある秩序と割りきっているかと思います。この構造は歴史が示す通り、そう変わるものではありません。歴史の長い国にとって、”見えない世襲制”とでも言いましょうか、階級制度は表向き廃止されても、脈々たるものが存在し続けています。今回の医大への一斉調査は、「せめて試験制度は公正さを保つこと」、これに留まるように思います。

　親は医師ではないが、志を持って努力している医学生にはエールを送りたい気分です。「２代目のボンボンに負けるな！」「心技伴った良い医者になって！」と。 　

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　正式な統計データがあるわけではありませんが、お医者さんの世襲率は９割に及ぶと言われています。実際は９割もいないと思いますが、お医者さんを親に持った子供さんの医学部への進学率は当然に高く、むしろ、親御さんが医者なのに医者になっていない子供さんは珍しい位です。

　私達も日々、個人開業医へ病院同行していますが、個人開業医はほとんど代々同族継承です。他の商店や企業に同じく、家業として継承されています。よく比較される弁護士事務所ですが、多くのボスが事務所の継承問題に頭を悩ましています。つまり、子供が易々と司法試験に受からない現実があるからです。すると、弁護士事務所ボスは、「医者はいいよなぁ～」と愚痴をこぼします。何故か、医者の子は医師免許にほとんど受かるからです。

　このような前置きから、昨今ニュースとなっている東京医大の入試不正問題にすんなりつながると思います。試験で作為的な操作があるのだから、裏口入学はもちろん、医師免許そのものに不正があっても不思議でないと、皆が思うことでしょう。大学病院側の言い分ですが、今回の女子受験者に対する扱いの背景について、医師となった女子が一定の専門科に偏重してしまう、夜間勤務医、僻地勤務医が減ること等、医大側は堂々と釈明しました。これら諸問題は、医療の現場では既に常態化しています。医大側の言い訳は、一見、全体の福祉にかなう様に聞こえます。しかし、それは別の方法、制度改定で対策すべきで、絶対にフェアでなければならない試験でこっそり調整するなど、問題のすり替え甚だしいと思います。そして、この言い訳は表向きで、誰もが裏金の臭いを感じるはずです。 　

　 　文部科学省が、全国８１大学の医学部医学科の入試を対象に実施している調査で、調査のきっかけとなった東京医科大のほか、少なくとも６大学で「不適切な入試の疑いが高い」として同省が説明を求めていることが、関係者の話で分かった。

　文科省は２３日に公表した中間報告で、「不適切な可能性が高い事案」として

（1）学力検査での得点が同等でも、面接試験で女性や浪人回数の多い受験生を不利に扱った

（2）調査書や出願時の書類評価で現役生にだけ加点し、多浪生と差をつけた

（3）合格圏外の同窓生の子どもらを合格させた

（4）補欠合格者への繰り上げ合格の連絡を得点順ではなく、下位の特定の受験者へ先にした

の４事例を示した

　また、「疑惑を招きかねない事案」として

（1）出願書類に保護者らの氏名や出身校を書かせ、面接で家庭環境や経済状況を詳細に質問

（2）補欠合格者の決定が学長や学部長に一任され、公正性を証明する資料がない

（3）合否判定資料に受験者の氏名・年齢・性別・出身校・備考（同窓生・教職員）などの情報が記されているなど

　の５項目も挙げた。

　柴山昌彦文科相は不適切入試の疑いが高い大学の名前は明かさず、大学側の自主的な公表を求めた。ただ、関係者によると、少なくとも６大学があてはまると判断され、文科省が「合理的な理由があるのか」などと説明を求めている。

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　本日は国立病院で介護設備について打合せ。被害者さんを前に、病院職員さん、作業療法士、建築士の先生も交え、大変勉強になりました。交わされる介護機器の名前を一々確認した次第です。

　最新の設備を見学できた事は有意義でしたが、家庭用の器具も日進月歩のようで、各メーカーから多種多様の器具が発売されているそうです。覚え易い器具を一つ紹介します。これは寝たきりや身体麻痺の方が、ベットからの寝起きに使うリフト、通称「つるべぇ」です。NHK大河ドラマ「西郷どん」岩倉具視役の怪演が話題の笑福亭 鶴瓶 師匠を彷彿とさせますが、介護関係の方にはお馴染みの器具です。

　同様のリフト器具は複数のメーカーから発売していますが、この通称がむしろ通っています。トイレ・お風呂用、玄関用、天状吊り下げ型や自走式もあるようです。 　

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　交通事故で歯を受傷、治療費に関することや後遺障害となる場合に歯医者さんに病院同行することがあります。どの歯医者さんも一様に保険会社への治療費請求に窮しているようです。恐らく健保受診と自由診療の2パターンのいずれで請求するか、これに賠償問題が絡むので判断が難しいのでしょう。 　 　さて、恒例の夏休み企画は、猛暑も凍りつく、おそろしい話を・・ 　 　私は虫歯体質なので、歯医者さんは欠かせません。子供の頃から歯医者さんは恐怖の対象でした。この歳になって新たに虫歯になることは稀ですが、およそ、3年に1回は歯の金属がだめになり、取替えるために通院します。近年は、自宅近くではなく、職場近くの院を探します。しかし、これだけ歯医者さんがたくさんありながら、信頼して通える院は少ないと思っています。実際、築地～銀座界隈でも、4件目の歯医者さんに落ち着きました。つまり、1件目～3件目からは逃げだしたのです。 　 　逃げ出した理由を話しましょう。 　 ○ 第1話　恐怖、果てしなく続く歯科衛生士の尋問

　金属が外れたので、新しく被せて下さいと受診しました。ところが、先生が診てくれず、歯科衛生士さんが「歯を綺麗にしましょう」と言って、歯石取りに使う道具？で、歯をキューンと始めました。若くて可愛い娘だったので悪い気はしませんが、これが罠だったのです。時折、作業を休めて世話話と言うか、質問してきました。

　「職場はお近くですか？」　「どのようなお仕事ですが？」　「お役職に就かれているのですか？」・・・曖昧な回答をしていたのですが、どんどん質問が鋭くなってきました。ついには「年収はおいくらですが？」と聞かれそうです。いかん、このままでは口を割ってしまう（焦）。

　要するに、私の治療方針は「どの位お金を持っているか」で決めるのです。　銀座界隈の歯医者はこのような怖さがあります。 　 ○ 第2話　恐怖、次はどの歯を治してやろうか

　2軒目は、ちゃんと金属を治してくれましたが・・それで帰してくれるほど甘くありません。子供の頃に神経を抜いた別の歯について、「中が汚れています」と言い、神経の穴の掃除の為の通院を求めてきました。そんなものかなぁ、と数回通ったのですが、3回目に「歯の色が変色していますので、新しくセラミックを被せる処置をします」と・・。恐る恐る金額を聞くと、先生は冷徹な口調で「材質にも寄りますが15万円からゴニョゴニョ、皆さんやっていますよゴニョゴニョ」。そんな治療はお願いしていません。

　下駄を持って逃げ出したのは言うまでもありません。 　 ○ 第3話　恐怖、背後に迫り来る歯科医

　しばらくして、別の歯の金属が剥がれたので、別の歯科医へ。ここの院長は人柄も優しそうで大丈夫かなと思って、診察台に。

　しかし、歯の金属はもうダメで根本的に治す必要があると・・インプラント、ブリッジ、それらの材質・・説明が続きます。私は芸能人でもないので、「先生、健保適用ができる方法でお願いします」と言いましたが、先生の目は狂気を帯びて勢いは納まりません。やばい、診察台の上ではまな板の鯉です。（ショッカーに改造手術を受ける仮面ライダーのように逃げださねば・・）そこで、「次回まで検討しますので、何か見積もりみたいなものに書いて下さい」とお願いしました。すると、メモ帳みたいな紙切れに、3パターンの金額を書いてくれました。５万円から６０万円まで・・いい加減なもんです。

　その日の治療費を支払って、そそくさと院を出ました。ここも、「ない」 な、と内心つぶやくと、後ろから「秋葉さーん！」と大声で、歯医者さんが走って追ってきました。手に先ほどの見積もりの紙っきれを持って。

　その姿が今でも脳裏に焼きついて、夢にもでそうです。。 　　　　　 続きを読む »

　もう、これは毎年300件の病院同行をしている経験からのため息です。 　 　交通事故外傷で、珍しい傷病名であるはずの診断名、例えば、脊髄損傷、TFCC損傷、手根菅症候群、関節唇損傷、胸郭出口症候群・・・これが、町の個人開業医の診断書からみられるのです。もちろん、診断した医師の診断名が正しいこともあります。しかし、半分以上は疑いをもってみています。おそらく、保険会社の対人担当の熟練者や自賠責保険・調査事務所の皆さんも同じく、毎度のごとく懐疑的に見ているはずです。

　つまり、医師が必ずしも検証を重ねた診断名をつけているわけではなく、恐らく「○○の疑い」の域を出ていない診断名だと思います。毎度、肩腱板損傷、膝の半月板損傷の診断名に際し、その手術適用を視野に専門医を訪ねます。専門医は症例数が桁違いで、多くの患者さんを診ていますし、手術数も相当です。ところが、専門医ほど診断名の断定に慎重なのです。まず、CTやMRIだけでは判断しません。初診で患者から、問診（質問）で入念に症状を聞き取ります。続いて触診などを行い、もう1度、画像を撮ります。丁寧にMRI画像と比較しています。初診では断定せず、数日の検査・検討の後に診断名と治療方針を打出します。

　豊富な経験と高度な診断力を持つ専門医ほど、軽々しく予想的な診断はしないのです。その点、なんで個人開業医の先生は、簡単に診断名を口にする、あるいは、診断書に書くのか・・・。診断名を聞いた患者は、すっかり自身を○○損傷と信じ込みます。これが、後の賠償問題を紛糾させる原因となります。てきとうな、否、疑いレベルの診断名によって被害者と保険会社が対立、保険会社から医療調査で真偽をせまられると、当の診断した医師は手を返したように「○○の疑いかなぁ？」と逃げ腰になります。こうして、はしごを外された患者は取り残されるのです。

　このような診断名を巡る争いが、交通事故賠償の世界では日常茶飯事です。医師の診断名を信じるな！とは言いませんが、専門医でもない、あくまで最初に観る一般の整形外科医は、もっと謙虚な態度で診断すべきと思っています。実際、優れた医師ほど専門性を要する患者には、セカンドオピニオンを含め、自身より専門性の高い医師にコンサル（紹介）を行います。経験・実力のある医師や、誠実な医師ほど安易に診断名をつけないのです。

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