■ 嚥下障害とは?

聞き慣れない言葉ですが「えんげ障害」と呼びます。これは食べ物や飲み物を普通に呑み込めなくなる障害です。飲み込む力が弱まったり、食道と気管を分ける弁の働きが悪くなったりする・・・むせたり、咳がでる、固い物が食べられないなどの症状に悩まされます。原因は大きく分けて3つあり、それぞれ病名も多肢に渡ります。

 今週、嚥下障害の造影検査についてお聞きすべく専門医に面談します。したがって今日・明日の日誌は予習です。  

■嚥下障害の原因

1、 質的原因・・・食物の通路の構造に問題があり、通過を妨げている。

・舌炎,口内炎,歯槽膿漏

・扁桃炎,扁桃周囲膿瘍・咽頭炎,喉頭炎

・頭頸部腫瘍(口腔・舌癌,上顎癌,咽頭癌)

・食道炎,潰瘍

・食道の蛇行,変形,狭窄

・腫瘍

・食道裂孔ヘルニアなど

2、機能的原因・・・食物の通路の動きに問題があり、上手く送り込むことができない。

・脳血管障害、脳腫瘍、頭部外傷

・パーキンソン病,線条体黒質変性症,進行性核上性麻痺など

・脊髄小脳変性症

・筋萎縮性側索硬化症,進行性球脊髄性筋萎縮症

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  昨日は高次脳機能障害が疑われる被害者の病院同行でした。主治医との面談が目的でしたが、急患の為、診断は別の医師が対応し、面談はかないませんでした。

  通常、主治医と面談し、今後の検査、書類について協力を仰ぎます。そして多くの場合、専門的な検査設備や人材がいないので他院への紹介状を頂くことになります。治療のための検査は行うが、障害の立証についての検査は消極的です。検査と治療はまったく別物と考えている病院がほとんどです。特に脳神経外科部門ではそれが顕著です。日々、くも膜下出血や脳梗塞で運ばれてくる患者の対応に1分1秒を争っています。脳外科の医師は超多忙なのです。当然ながら医師も一定の治療を終えた患者に対して興味はなくなります。高次脳機能障害が見落とされやすい障害である理由がよくわかります。この環境で障害を立証するのですから、必要な検査と専門医の診断、それらを落とし込んだ診断書を完璧にそろえるのは難しい。単に病院同行して書類作成を代行するだけでは済まないことが多いのです。高次脳機能障害の評価が可能な病院を確保する必要があること、この仕事に携わっている者なら常識です。

  HPを検索しますと、様々な専門家が高次脳機能障害について積極的な取り組みを喧伝してます。美辞麗句に惑わされることなく選ぶコツ・・・検査・評価のできる病院に誘致できるか否か?これを依頼する前にしっかり確認すべきです。

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 本日の病院同行は2件でした。いずれも鎖骨骨折の案件です。

 診断名に「鎖骨骨折」と記載されていますが、これだけでは不十分です。  前提として鎖骨骨折から注意すべき後遺障害4つを説明します。

1、疼痛の残存

2、変形癒合

3、肩関節可動域制限

4、上腕神経麻痺 1、骨折の癒合が良好ながら、何らかの原因で痛みやしびれ、その他不具合が残存してしまったケースです。お馴染み「神経症状の残存」14級9号で評価します。

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 弁護士からもよく聞きます・・・「うちも病院同行しています」、「医師面談をしています」、「後遺障害の立証に長けています」・・・

 是非言葉通り頑張ってほしいと思います。

 やはり交通事故における損害賠償の肝は、何と言っても後遺障害の等級認定です。

 昨日は立証作業に乗り出した行政書士の「転院ミッション」を披露しました。数は少ないですが昨日のような「無責任スーダラ型医師」に出くわすこともあります。この医師にかかればどんな優秀な弁護士・行政書士であろうと、経験を積んだメディカルコーディネーターであろうと医証獲得は不可能です。この場合、最後の手段として「転院」となります。しかし、できれば転院させず現状の病院、医師と協力して診断書を仕上げるに越したことはありません。

 つまり医療立証や医証獲得に関するミッションは一つではなく、いくつもパターンが存在します。

A 医師面談を数回重ね、医師の信頼を得て、後遺障害診断に対して協力を取り付ける。

B 治療に必ずしも必要のない検査であっても、後遺障害の立証のために実施していただく。

C その検査設備がなければ、他院への紹介状を書いていただく。

D セカンドオピニオン(他院にて診断を受ける)のご理解を頂き、別院の専門医に診断書を書いていただく。

  このように転院までさせずとも、かかっている主治医の協力を取り付け、必要な検査と理想的な後遺障害診断に牽引していくことがメディカルコーディネーターの仕事です。  医師も千差万別、色々な主義、性格をもった先生が存在します。どんな医師に出くわしても、瞬時に医師のタイプを判別し、どのようなパターンで進めていくか判断します。つまりメディカルコーディネーターの腕、センスが試されます。そしてなにより経験です。私は年間100人の医師と面談し、200回近く病院同行をしています。仲間の行政書士、メディカルコーディネーターも年間100件以上の病院同行を励行しています。

 この経験数と活動量だから言えます。患者の治療に多忙な医師に対し、余分な時間を取って、検査・診断していただき、診断書を書いていただく作業、これは簡単ではないのです。

稀に後遺障害に対し深い理解を持つ医師にあたります。これは文字通り「当たり!」です。この医師なら誰でも後遺障害の立証はできます。しかし残念ながらこのタイプの医師はごく少数、そして理解はあっても良い医師ほど多忙、患者の治療が優先なのです。

 年間100人医師面談をしている私が「この仕事は難しい・・」と毎回苦戦しているのですよ!  「病院同行を当たり前の業務としているか」、「医師面談を年間100件苦も無くできるのか」、「理想的な医証の獲得ができるのか」、「医者がダメな場合、他院に誘致できるのか」そして「医療ネットワークを持っているのか?」

 これらが交通事故解決力を示す新基準ではないでしょうか。逆に言えば、それができないのなら少なくとも「後遺障害の専門家」は名乗れないはずです。

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 たくさんの交通事故相談を頂きますが、質問の内容は30程度のパターンに分けることができます。皆同じような悩みを抱えています。それらに対し、的確・正確・迅速な回答を心がけています。しかし法律に照らした回答、言葉による指示ではらちが明かない問題もあります。その一つに「通院中の病院がよく見てくれない。検査をしてくれない。医師の診断に不安がある」等、治療先にまつわることが挙げられます。

 まず基本として患者も医師を見極める目を持たねばなりません。そうは言っても一体どこの病院が自身の傷病に精通しているか?きちんと診てくれる医師は?転院の仕方は?など、なかなか踏み越えられない壁があるものです。

 以前、ある弁護士事務所から、その事務所への依頼人の後遺障害について助言を求められました。それは・・・

1、何級の後遺障害が想定されるか?

2、そのためにどのような検査が必要か?

3、どのような事を診断書に書いてもらうか?    私たちにとっては極めてオーソドックスな質問です。対して、   >1、変形なら12級、偽関節ならそれ以上→「XPを見せて」、 可動域制限なら10級か12級、「可動域を測ってみましょう」

>2、周辺靭帯の損傷も明らかにしたいのでMRIも撮りましょう。神経麻痺があるなら「神経伝達速度検査」を。

>3、自覚症状と医師の診断、そして上記の検査を落とし込みます。3つ揃って等級認定です。

 このように回答します。そして指示通りに弁護士が医師へのアプローチを始めました。結果は?   医師:「そんな検査は必要ないよ、今更何で検査が必要なの。それに骨は癒着し始めているよ」  と一蹴されました。    ついに弁護士先生自ら医師面談に乗り込みました。しかし同じ対応です。   続きを読む »

  交通事故被害者業務を行う、行政書士、メディカルコーディネーターの仲間が全国に11名おります。日頃、お互い経験則の共有や情報交換を行い、業務に役立てています。全身2千か所に及ぶ交通事故外傷を経験するには、一人の、一事務所の業務では到底追いつきません。また多くの経験則を持ったベテランの指導が絶対に必要です。大勢の被害者、相談者を前に「私には未経験の外傷なので詳しい先生に聞いてみます」ときっぱり答えることができます。世間にはあまたの「専門家」「先生」が事故相談の宣伝をしていますが、一体誰の指導を受けて、どれだけの経験を積んで専門家になったのか気になるところです。多くの相談者から「〇〇弁護士、〇〇行政書士に質問したけど、よくわからない返事だった」と聞くことがあります。これはつまりその先生がよくわかってない証左です。誠実に「わかりません」と答えない事で被害者を迷わせてしまっているのです。 この点において、この道第一人者の指導と、士業、医療のネットワークを全国に持つ私たちのグループを誇りたいと思います、

  さて、神戸の夜では懇親会中でも「排尿障害の検査で・・・・・・括約筋不全で・・・・・審査は・・・・」熱く語る私、対してドン引きのホステスさん。いつでもどんな場所でも交通事故外傷の話題ばかり・・・少々呆れられました。   何と言っても先日ウロダイナミクス検査の成果を得て、得意満面だったもので。(皆さんごめんね)    続きを読む »

 本日同行した治療先の医師のことです。

 被害者さんのケガは以下の通り・・・

 手首・・・橈骨(遠位端)、尺骨(骨幹部、開放骨折)の骨折

 足首・・・脛骨(遠位端)、腓骨(骨幹部、粉砕骨折)の骨折

 これだけ重度の骨折となると、治療も長期間となり、後遺障害を残すことは必至です。ドクターはあらゆる治療手段を講じて回復に努めます。

 一方、立証を生業とする者にとって、これからどのような後遺障害が想定されて、何を指示をすべきでしょうか?上記の骨折の部位、形態から推察できる障害と必要な検査について、弁護士先生、行政書士先生も一緒に考えて下さい。

 私たち立証側の立場としては、今のうちにすべての後遺障害が見込まれる所見を洗い出し、治療と並行して随時検査をお願いしたいところです。しかし医師はあくまで「治すため」の検査しかしません。「(障害の原因としての)証拠を残すための検査」とは相容れない事もあります。今後、恐縮しながらもいくつか検査のお願いをしていかなくてはなりません。しかし昨日のドクターは、以下のような説明、指示をしました。

① 「手指に弱冠のしびれが残っていますので神経の状態を確認しましょう。これから神経伝達速度検査をします。検査結果によっては神経の回復する治療も加えていきます。」

② 「足首は脛骨、腓骨の骨折があるので、両方の骨の間隔が開いてしまうこと、距骨が曲がってしまうこと、周辺の靭帯や軟骨の損傷も心配です。来週MRIも撮ってみましょう。」

③ 「それらの検査の結果、手術か保存療法か選択をしましょう」   神経麻痺を確認するための神経伝達速度検査

 橈骨神経麻痺、正中神経麻痺、尺骨神経麻痺等・・・実際に患者さんは親指~中指の痺れ、感覚異常を訴えています。手指の神経麻痺は別系列での障害等級追加、もしくは可動域制限の根拠になります。                   ★ 靭続きを読む »

 早朝に病院同行、しかも仙台(から二つ目の駅)なので、当日の新幹線では間に合わず、前日の日曜から現地入りで泊まりでした。  この案件はすでに等級が確定し、弁護士に引き継いだ案件です。しかし自賠責の認定内容からさらに上位等級を目指しています。それは諦めきれない事情があるからです。まだ進行中の為詳しくは言えませんが少し語ります。

 自賠や労災での審査は平均的、画一的な審査基準なので「個別、特殊な事情」には対応しきれないケースが起きることがあります。例えば骨折癒合後の関節拘縮がその一つです。

 骨折後、骨がくっつく間、骨折部が肘や膝であった場合、しばらくの間は固定の為に関節を曲げることができません。固定が長期となれば、長い間曲げない関節は固まって曲がらなくなります。したがって引き続き回復のためのリハビリが必須となります。

 ここで順調に関節の可動が回復すれば問題はないのですが、関節部分の骨、顆部とよびますが、ここが骨折した場合、関節可動の完全回復は難しくなります。それが高齢者や持病をもつ患者ではリハビリの制限からより深刻となります。また今回のケースでは複数の受傷が相まって可動制限がおきました。これは現状の審査基準では判断不能なのです。

 印象としては自賠責調査事務所は骨折、靭帯損傷の程度から関節可動域の回復具合の目安を想定しているようです。例えば健側(ケガをしていない方の腕、足)に比べ患側(ケガをした方の腕、足)が2分の1以下の可動制限となり、「10級だ!」の申請に付しても、「この程度の損傷ではそんなに曲がらなくならないでしょ」と12級~14級におとしてきます。

※ この判断は骨折より靭帯損傷の場合によく見られます。確かに靭帯損傷が僅かの場合、自然治癒し、可動制限も深刻とはなりません。逆に靭帯が完全に断裂したとなれば手術で回復を図ります。そして後遺障害は可動域制限ではなく異常可動=動揺関節となるはずです。     もちろん本人のリハビリ不足=治療の努力不足は責められるべきと思います。しかしそれを自己の責任ではない高齢者や持病者、特殊なケースに当てはめることができるでしょうか?「個別の事情」とはそのことです。

 だから諦めないのです!無報酬、手弁当で新幹線に乗ります。私の仕事は利益の追求だけではなく、信念・執念で動く事もあるのです!・・・まぁ、たまにあります。  

 おかげで関東で見損なった桜満開を東北にて満喫。プチ出張はいいもんです。

  今回のお宿 震災の影響で少し傾いている?  昔ながらの宿です。ビジネスホテルよりこの風情に萌え~です。ご主人、おかみさんには大変親切にしていただきました。ありがとうございました。

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 前日の基本となる3つの測定に加え、症状によってさらに特殊な4つの測定を行うことがあります。

 実施する測定項目は専門医の診断により選定します。「専門医+ウロダイナミクス検査の設備」のコンビを備えた病院の確保がなにより重要です。  

膀胱内圧・直腸内圧・尿流同時測定

・膀胱内圧測定に圧を測定するトランスジューサー(電位計測装置)の数を増やすことで、より統合的な尿流動態検査が可能となります。

・排尿筋圧=膀胱内圧-腹圧(直腸内圧)、排尿筋圧を算出することで、(腹圧の影響を除いた)膀胱壁による圧力のみが明らかになります。これにより、咳、体動、いきみ、手洗いなどで誘発される膀胱の不随意収縮を正確に認識し、排尿筋過活動を同定することが可能です。  また、排尿困難があり、いきんで排尿している場合には、排尿時の膀胱内圧の上昇が腹圧による見かけ上のものか、あるいは排尿筋自体が収縮しているのかを鑑別できます。

・外尿道括約筋筋電図を同時に行えば、排尿筋・括約筋協調不全(DSD)の診断ができます。

・ビデオ・尿流動態検査:尿流動態の検査とともに、膀胱尿道造影のX線透視画像を同一画面上に表示・記録する。排尿筋・括約筋協調不全(DSD)の診断ができます。

  ⑤ 漏出時圧(leak point pressure)測定

・膀胱内圧・直腸内圧・尿流同時測定時に排尿筋収縮または腹圧上昇のいずれもない状態で尿失禁が起こった時の圧。腹圧や咳を負荷して施行することもあります(腹圧下漏出時圧)。

・排尿路の閉鎖機能の評価に有効となります。

  ⑥ 尿道内圧(urethral pressure)測定

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 ウロダイナミクス検査とは、排尿時の膀胱(膀胱内圧・排尿筋圧測定)と尿道(尿道括約筋筋電図)の働きを同時に記録することにより、排尿障害のタイプ(病型)を診断する検査です。従来の膀胱内圧検査を含み、様々な病態を計測することが可能です。

 蓄尿から排尿終了までの間の膀胱内圧、腹圧(直腸内圧で測定)、排尿筋圧、外尿道括約筋活動、尿流などを測定し、排尿障害の部位や程度を総合的に診断します。その7つの測定項目を順番に解説します。

  ① 尿流測定(uroflowmetry;UFM)

・排出障害の有無と1回排出量、最大尿流率がわかる。最大尿流率が15mL/秒以下で排尿困難とされます。

・尿流率は年齢、性、排尿量の因子に左右されることを念頭に置きます。男女とも、排尿障害の有無に関わりなく、高齢になるに従って尿流率は低下し、また、一般に女性のほうが男性より尿流率がやや高くなります。

膀胱内圧測定(cystometrography;CMG)

・経尿道的にダブルルーメンカテーテルを挿入し、一定の速度で膀胱内へ注水し、蓄尿時排尿終了までの膀胱内圧を測定します。

・尿意の程度、最大膀胱容量、排尿筋過活動(不随意収縮)の有無や程度を観察します。

・患者が最大尿意を訴えても膀胱内圧が低く保たれていれば、膀胱内へ注水を続けて排尿筋過活動が起こるか確認します。

外尿道括約筋筋電図(electromyography;EMG)

・針電極を尿道括約筋に直接刺入、もしくは表面電極を肛門括約筋あるいは会陰に設置し、付近の筋肉の蓄尿時および排尿時の電位を測定します。

(引用文献) 「下部尿路機能ポケットマニュアル」 信州大学医学部泌尿器科助教授 井川 靖彦 先生 石塚 修 先生 著

明日に続きます。

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 先日の弁護士研修会の最終日、「排尿障害の検査」について20分ほど講義をしました。そのレジュメから転載します。    排尿・排便障害は、腰椎圧迫骨折や仙骨骨折の場合に発症するケースが多く、脊髄の腰~お尻の部分=馬尾神経が病原となります。この神経に圧迫、損傷があると下肢のしびれ、歩行障害と並び排尿・排便に異常が起きます。稀に頚髄(首の辺りの脊髄)損傷でも発症します。このように腰椎捻挫、むち打ちを原因として排尿・排便障害に悩まされる被害者さんを多く経験しています。

 事故後に「おしっこが出辛くなった、回数が異常に増えた」被害者さんが行う検査とは・・まずは、膀胱内圧検査です。さらに、原因を追究すべく、より専門的な検査としてウロダイナミクス検査があります。しかし、ウロダイナミクス検査は、普通の泌尿器科では設備がありません。解読・診断できる専門医も限られます。何より、紹介状を書いてまで他院へなど、積極的に検査を行いません。「おしっこが出ないからここ(病院)にきたんでしょ?」=「今更、出ないことを検査してどうするの?」・・・このような受け取り方なので、検査は限定的な場合しか行いません。    しかし!    お医者さんは患者について「おしっこがでない」事を疑いませんが、保険会社、自賠責・調査事務所や裁判官は証拠を出さなければ信じてくれません。立証上、検査は必要なのです。     さらに!検査の必要性はそれだけではありません!!  昨年お会いした泌尿器科の専門医の考えは違っています。排尿障害といっても内圧の不調によるものか、括約筋の不全を原因とするのか原因は一つではなく、それに見合った治療が必要であると指導しています。

 例えば、カテーテル(導尿パイプ)を使用している閉尿(おしっこの出が悪い)の患者さんに対し、お腹を押して排尿を促すような指導が実際に行われています。この場合、閉尿の原因が括約筋不全であるなら逆効果で、さらに増悪する危険性があるそうです。数十年前の知識で治療をしている泌尿器科医も多く、間違った治療と相まって検査の重要性の認識が希薄なのです。

 現在、膀胱の内圧を計測するだけではなく、いくつかの検査を総合した「ウロダイナミクス検査」が最先端です。しかし町の泌尿器科の多くは設備がありません。大学病院クラスの検査先の確保が必要です。

 明日から「ウロダイナミクス検査」を解説します。研修では詳細まで踏み込む時間がなかったので、ここで責任回答させていただきます。

   ← 男性用導尿カテーテル    

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 最近の業務日誌は医療・医師に関する意見が多いような気がします。今日も少しばかり。

 まず誤解なく言わば、ほとんどの医師は患者を救うため現場で必死に取り組んでいます。実際先日お会いした産婦人科医から実情を聞きました。自らの命を削るような勤務時間で医師がバタバタ倒れています。産婦人科、小児科の医師不足は危機的です。    それは別の問題として・・・

 仕事柄、整形外科医との接触が最も多いのですが、困った先生のパターン・・・「様子をみましょう」とはっきりと診断できない、もしくは「これは〇〇の疑いです」と検査もせずに安易な診断をする、「他院で診てもらうなどけしからん!」とセカンドオピニオンを否定する・・・ これらは結果的に誤診につながります。時計を見ながら、いい加減に患者をあしらっている医師は一目でわかります。

 これは医師の力量=診断力の有無を責めているのではありません。患者のために何が最適か、これを忘れてしまった医師を指摘しているのです。もし自らの診断に自信がなければ患者のためにセカンドオピニオンを推奨すれば良い、疑いのある症状はきちんと検査をすればいい、そして限られた時間であっても患者をよく観察する・・・  今までお会いした良いドクターはそれらの対処を自然に行っています。患者の言うことを聞いてさっさと検査手配してくれる、他の医師への紹介状をささっと書いてくれる、これだけで患者からの信頼は絶大です。このような医師の姿勢のおかげで早期回復や後遺障害立証が容易になります。

 しかし現実は受傷からあまりにも時間が経ってしまい、私たちが必死に医師に取り付いてフォローしても「時すでに遅し」が多いのです。もし間違った診断をされても、頑な医師は絶対に非を認めて直すことをしません。治療経過と診断はカルテ、レセプトに残ったまま、覆すことは困難となります。

 やはり、医師を選ぶ目を患者は持たねばなりませんし、不安があったら早期に専門家に相談すべきと思います。問題がはっきりしてからでは遅いのです。

                 

 行列のできる医師ではなくとも、患者の気持ちを汲んでくれる医師なら患者はついていくものです。

 最近、交通事故被害者・相談者さんになんとお医者さまが2名おります。おかげで色々勉強させていただいています。

  

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 事故後こんな症状に悩まされる患者さんがいます。  頭痛、だるい、めまいや吐き気、不眠、耳鳴り、手のしびれ・震え、無気力、ぼーっした状態・・・不定愁訴です。これらは自律神経失調症の症状と重なります。交通事故のムチ打ちでたまにこのような症状を示す方がいます。整形外科での治療に加え、バレ・リュー症候群の治療を併用する必要があります。神経ブロックを試み、交感神経の暴走を抑えることにより快方へ向かわせます。

 しかし、これらの不定愁訴を訴えても、医師の診断によってはあらぬ方向へ行ってしまう患者もおります。例えばXP画像上、骨に異常がないと・・・「気のせいです」と言って、神経学的検査、MRI検査をしません。そしてしつこく症状を訴え続けると・・・「心療内科、精神科への紹介状を書きましょう」となります。精神病患者の出来上がりです。  また、大学病院で精密検査を行い、脳神経科、眼科、循環器科とどんどん検査を進めていきますが、決定的な傷病名が見つかりません。そしてめったにない奇病・珍病へ・・・MTBI、脳脊髄液減少症、RSD、重症筋無力症・・・なんで単なるムチ打ちでなんでこんな重傷・奇病になってしまうの?

 これら病院巡りしている患者さんが本当に多いのです。昨日もご指導いただいているY整形外科医とこの話題になりました。被害者をお連れしたのですが、Y医師は流れるように神経学的検査を行い、こう診断しました。「頚部から上肢にかけての過緊張がもたらすもの、そして薬の大量投与の影響」。そしてK点ブロック(硬膜外ブロック)を試み、後日ペインクリニックの専門医の診断、MRI検査の指示をしました。そして強い薬、飲んでも改善のない薬は一切やめるように言いました。極めて穏当な処置と思います。今後、K点ブロックもしくは星状神経節ブロック、K点マッサージ、指圧などの緩和処置の効果が出てくるはずです。

 患者が自らの不安で訴える症状に過度の診断名をつけてしてしまう医師がおります。もちろんこれらの医師が言う診断は「〇〇の疑い」に過ぎないのですが、患者も精神的に弱っていますので、変な傷病名にすがりついてしまうのですね。

 私も立場上、患者の自覚を指摘することが多いのですが、今日は医師についても言いたいです。「〇〇の疑い」程度で変な診断をしないでほしいと思います。その傷病名で患者の頭が一杯になり、薬の大量投与はもちろん、病名に精神的に執着してしまいます。結果、保険会社からは精神病・詐病扱い、職場での信用失墜、家族ともうまくいかなくなり、気落ちして症状も改善が進まない・・・悪い方向へ一直線です。

 Y医師のように正しい判断、処置をしてもらわないと困るのです。ペインや神経学について、より整形外科医の理解が進むことを願うばかりです。

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 先日の講義で、弁護士から医証の信頼度について質問・指摘がありました。

 私が収集した診断書、検査資料について「裁判上で、その信頼性、信憑性を問われないか?」です。

つまり法律家が深く関与した医証について、その恣意的な意思が色濃く入り込み、裁判官に疑いを持たれないかということです。

 確かに被害者と医師の間に入り、医証の作成をフォローする私たちにとって重要な指摘と思います。あまりに被害者に肩入れした結果、少しでも有利な検査資料へ誘導しがちです。これは被害者から依頼を受けた以上自然な流れですが、それを恣意的な資料と判断されては元も子もありません。    講義での私の回答を補足・整理してもう一度言及します。

 私たち協力行政書士が連携する医師・治療先とは、癒着した関係ではありません。それは以下のように厳しい目で医師を評価をしているからです。  

① 高度な診断力

 「様子をみましょう」と言って神経学的検査をしない、傷病名を決められない、時間がなく患者の話をよく聞いてくれない、このような医師は私たちというより患者のためになりません。  まず医師としての腕、つまり適切な判断・治療ができなければ信頼はできません。

② 高度な倫理感

 患者や私たちの意見を聞きすぎる、患者もしくは保険会社に肩入れしすぎて公平性が保てない。自由診療と健保診療で露骨に差をつける。不道徳、利益優先な医師の書く診断書はいずれメッキがはがれます。  自らの揺るぎない判断、責任で診断・検査を行う医師を信頼しています。

③ 高度な人間性

 後遺障害立証にまったく協力的ではないということは、つまり患者に対する責任感、愛情を持てない医師です。またセカンドオピニオンを推奨できないのは唯我独尊の表れです。医師に限らずどの職業も留まるところその人間性が問われます。  神がったすばらしい精神を持った「先生」は全員、謙虚。誰に対しても態度を変えず、礼儀正しいです。出会うと感動しますよ。

   このように医療先確保とは終生尊敬すべき人との出会いであり、簡単ではないのです。

 こちらの都合で診断書を書くような 「軽薄な医師」 を探しているのではないことを強調します。

 医証の信用担保とは 「信頼できる医師」 との共同作業の結果なのです。

     

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 おはようございます。今日は4年に1度の2月29日ですね。

 昨日は研修会の事後に関する挨拶や相談、問題処理に忙殺されました。来月も引き続き実り多い勉強の場にしたいものです。

 さて、既に月曜から病院まわりは続いています。今日は神奈川県藤沢市~埼玉県川越市、移動距離もけっこうなものです。その合間、移動時間に様々な事務を消化させます。日々の足を使った業務が強固な医療ネットワークを作り上げるものと思います。頑張らねば!

 先日、講義でレントゲンやMRIの画像断について解説しました。絵が下手だの不評を買いましたので、少しリベンジ。ネットでよい絵を見つけました。

←これじゃダメか・・・

    赤:矢状断     青: 冠状断     続きを読む »

 骨折の場合、医師は当然XP(レントゲン)を写して骨折箇所を確認します。

 そして骨の癒着を観察するために定期的に撮影が続きます。

 中には無駄とも思える回数の撮影を続ける病院もあります。これは点数(医療費稼ぎ)のためとも思ってしまいますが・・・。

 さて、半年~1年後、骨の癒着がなされ、いよいよ症状固定です。しかし、痛みの残存がひどい、関節が曲がらなくなった、しびれがあって指がよく動かない・・・なにかと症状が残る場合があります。

 そこで、「医師チェック」です。

手首の骨折を例にとります。以下の回答例を参考にして下さい。

Q) 先生、痛くて手首がよくまがらないのですが・・

Bad Dr.) 骨はきれいにくっついたんだから、リハビリを頑張って

Good Dr.) 

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 器質的損傷がないとき。

 器質的損損傷とは骨折、靭帯損傷、軟骨損傷など目に見える(レントゲン、MRIに写る)ケガのことです。

 交通事故外傷ではしばしば、これら目に見えるケガがないのに痛みや痺れなど不調を起こすことがあります。そして自分しかわからない苦しみを抱え、医師の治療も効果が表れず、立ち往生してしまいます。相手の保険会社からも「嘘のケガ?」と疑われて、ますます精神的にも衰弱していきます。

 現在、医学や検査方法の進歩によって、神経麻痺や自律神経の失調など検査、診断が可能な傷病名もありますが、すべての症状が解明されたわけではありません。「私は脳脊髄液減少症、MTBI、CRPS、胸郭出口症候群なんです」・・・お医者さんでもめったに口にしない傷病名をすらすら挙げてくる被害者さんもいます。もちろん医師から確定的な診断をされたわけではありません。現実に専門医からそのような診断を受けることは稀なのです。その中には心身症、心の病気の範疇に入る方も残念ながら大勢います。

 患者が一番不安な事・・・それは原因不明の症状に悩まされ、処置の方法、改善の希望が見えないことです。だから(珍しい)傷病名にすがりつくことになります。 もちろん、原因の精査・検査、専門医の診断を仰ぐことは大事です。しかしそれでも原因を特定できないこともあるのです。

 やはりケガを克服するのは患者本人です。病院も薬もそれを助ける手段でしかありません。いつまでも「気の毒な被害者」で落ち込んでいてはいけないと思います。傷病名にすがりついて安心するより、前向きに不調と付き合い、しっかり治療をこなし、早く社会復帰してもらいたいと思います。                        

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 先週に続き週末3日間は赤坂のホテルに缶詰。相談会を挟んで打ち合わせも山盛りで、くたくたの3日間でした。

 この相談会、先日の具体例からどんな内容か少し紹介します。     ○まず可動域の計測をしちゃいましょう

 理屈よりまずその場でゴニオメーター(関節計測用定規)で測ってしまいます。

「ええと・・掌屈25°、背屈30°、このまま回復しなければ10級ですね」。 

 ここから後遺障害立証計画がスタートします。被害者は解決への道筋がぱっと開けます。

 

○ 画像を確認します

 「肩の腱板損傷?じゃ画像見せて」 (T2で高輝度所見がでています) 「おお、棘上筋が部分断裂してますね」 

 次に手術するか先に症状固定するか検討に移ります。

 器質的損傷が定かではないのに話を進めても意味ありません。画像を診ずに後遺障害を語るのはナンセンスです。

○ これが12級獲得の条件です

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 続いて開放骨折にについて。  

■ 開放骨折 (open fracture)

 開放骨折とは、折れた骨が外皮を突き破って飛び出ることです。説明しただけで痛そうです。初期治療では徹底的な洗浄、そして破傷風防止から抗生物質の服用が必須です。開放創からの感染に注意を払っていきます。  

ガステロ分類と感染リスク                        

   タイプ Ⅰ             タイプ Ⅱ     ...

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 骨折シリーズ続けます・・・

(1)骨折の分類   まず学術的な分類から

1、完全骨折   

  完全に連続性が絶たれている。

2、不全骨折   

  骨梁が途絶しているが、骨全体の連続性は維持。若木骨折など。

3、病的骨折   

  骨腫瘍など局所の骨強度の低下による。

4、疲労骨折   

  健常な骨に繰り返し付加が加わり起こる。行軍骨折。 ・・・剣道部時代が懐かしいです。

5、脆弱性骨折 

  骨粗鬆症など脆弱な骨に軽微な外力が加わり生じる。・・・高齢者がリハビリ中に起こす例があります。

6、不顕性骨折 

  X線で検出できない骨折。MRI、骨シンチが有用。 ・・・立証にも力が入ります!

7、骨挫傷

  骨折に至らないが、骨内出血がみられる。MRIが有効。 ・・・器質的損壊と呼ぶには弱いです。

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