交通事故外傷で回復の進行を阻むものに「浮腫」があります。浮腫とは簡単に言うと「むくみ」です。原因はリンパの滞りで、一般的にはさまざまな内臓疾患（心臓・腎臓・肝臓・甲状腺の異常、血管・リンパ系の循環障害、悪性腫瘍）の兆候と言われています。また局所性浮腫の原因には深部静脈血栓症等があります。

　リンパ液の流れは、筋肉のポンプ作用と外部からの刺激に委ねられています。重力にまかせて下肢には流れていきますが、下肢から上に戻りにくいのがリンパの特徴です。交通事故で下肢を骨折して長期間ギブス固定を続けた、骨癒合が得られるまで動かさず安静にした・・・すると下肢の筋肉を使う頻度が減るのでリンパの流れが悪くなり、浮腫を併発します。

　浮腫が受傷後も長く残存する場合、痛みからリハビリの進行を妨げてしまいます。その結果、筋肉が減ってしまうと、さらにむくみやすくなるという悪循環に陥ります。浮腫は男性より女性に多くみられます。これは筋肉量の差がある為です。早期のリハビリで下肢の筋肉を鍛える必要があります。またむくみのある部位は冷えますので、血液循環も悪くなり、ますますむくみがひどくなります。これを防ぐには冷やさないこと、具体的にはお風呂で温めることが推奨されています。

　浮腫が直接、後遺障害と認められることはありませんが、リハビリを阻害するものとしてやっかいな存在です。骨折後の関節可動域制限の残存にも一定の影響、原因となるはずです。しかしながらら自賠責保険は関節可動域制限の原因を「本人のリハビリ不足」とばっさり切り捨てます。骨癒合が良好であるにも関わらず、高齢や浮腫の併発でリハビリが十分にできなかったために、関節可動域制限が残存した・・・このような原因であっても自賠責の審査基準に阻まれます。浮腫の併発で障害がより残存した場合、これは個別具体的な症状として評価されるべきと思います。現状では訴訟上での主張になるかと思います。

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　本日、苦い結果を受け取りました。

　手指のしびれが深刻な被害者さんです。過去3つの病院でそれぞれ「手根骨骨折」、「頚椎捻挫による末梢神経障害」、「肩腱板損傷」と診断され、しびれの原因が特定されない状態ながら、一番重い後遺障害等級が取れそうな「肩腱板損傷」を主訴として別の事務所に委任し、申請を行いました。14級9号は認定されたのですが、しびれは評価されませんでした。その後、手の専門医を受診、「手根管症候群」が新たに判明し、その評価を求めて異議申立をしました。ここまで受傷から2年以上経過しています。 　結果は前回同様14級9号、「手根管症候群」は一切無視されました。

　さて、調査事務所はなぜ異議申立てを認めなかったのでしょうか。

　まず、いくつかの病院でしびれの原因が間違っていた、もしくは特定できていなかったことが挙げられます。これは被害者に非はないことですが、そのような状況であるにもかかわらず漫然と治療してきたことは責められます。医師も人間ですから間違えることもあり、また症例の経験から医師によって違う診断を下すことがあります。そのような時は専門医に早くから受診し、しかるべく検査をした上で、確定診断に漕ぎ着け初回申請に臨むべきです。症状固定日以後、ましてや受傷から2年も経ってから専門医の受診をしても遅すぎるのです。自分のケガを治すのに一番努力しなければいけないのは当然ながら被害者自身です。

　本件の審査について調査事務所はこう考えます。「ははぁ、「肩腱板損傷」で12級が取れなかったので、今度は「手根管症候群」ね、次は「胸郭出口症候群」で来るぞ。」・・・このように被害者が保険金目的で傷病を取り上げてきているものと疑うのです。申請ごとに傷病名が変わるようでは、あたかも「後出しじゃんけん」と思われてしまいます。実際は単に診断力のない医師に症状を見逃され続けただけであってもです。これでは被害者がかわいそうです。しかし傷病名がコロコロ変わる、受傷から１年以上たってから新しい傷病名がでてくる・・・このような被害者は間違いなく疑われます。昔から「李下に冠をたださず」と言われているように、不自然な治療経過をしてはいけないのです。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　私もできるなら時間を巻き戻してなんとか助けてあげたいと思います。しかし治療経過は厳然たる事実として残り、仮にそれが間違っていたとしても、医師は自らの診断権に基づいて下した診断の誤りをそうは認めません。 　 　被害者には病院の選択と治療の努力が求められます。厳しいようですがこれが現実です。 　

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　昨年の医師面談数は約200件、うち新規の医師にお会いしたのが80名ほど。そのなかで面談を拒否された医師は3名です。

　数字からみると96％強の面談率なので、面談拒否はレアケースと言えます。

　本日は珍しく面談拒否の医師でした。病院の姿勢というより医師の判断での拒否です。

　面談を拒否する医師の拒否理由ですが、多くは「患者以外の第三者の介入を断る」もしくは「診断中なのでお断り」です。この判断は診断権を持つ医師なら当然の権利です。したがって面談をしていただけること、これはありがたいことになります。もっとも正式な面談ではなく、患者の付き添いをお願いすることが大多数です。これは時間的にご迷惑をかけるわけではないので、96％の医師は特に問題なく許可となります。

　医師は患者を治すことが仕事です。それ以外の保険であるとか、賠償であるとか、これらに医師は関与したくないのです。そのような原則がある以上、昨年の96％の医師の皆様に感謝です。　

　と、ここまでは優等生的発言。

　実際、面談を拒否する医師は、単に「面倒」、「患者以外の第三者に対処できない」、「独自の哲学に凝り固まっている」、「ごう慢」・・・等々、あまり評価できるものではありません。やはりと言いますか、この医師達の評判ですが、病院内でも事務方や患者から批判をよく耳にします。病院外（保険会社、調査会社）からも良いことを聞きません。総じて難しいタイプの方が多いようです。

　したがって気にしてはいられません。被害者の診断書をしっかり仕上げて頂くことが、私たちメディカルコーディネーターの仕事です。面談叶わずとも他に方法はあります。年間200件も医師面談していれば、様々な対処が身に付くのですよ。

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　骨折にもさまざま種類・形態があります。癒合後の変形や転位の予断ができることが、交通事故外傷を扱う者の必須条件です。

　交通事故相談の場面で単に「足の骨折です」と言われても何も予断できません。そこから足のどの部位？、どの骨？、どのような折れ方？、どのような処置としたか？　質問が続きます。

　それと当然ながら主治医の読影（レントゲンやCT、MRIを診て診断すること）が最初の判断材料となります。しかし骨折の正式な診断名も医師によってニュアンスが変わります。例えばわずかな圧迫骨折を骨挫傷（骨の表面に傷がつく程度）と判断することもあります。さらに癒合後の評価も医師の主観に左右されます。例えば変形癒合です。わずかな変形でも変形と評価する医師もいれば、「これ位は変形のうちに入らない」と判断する医師もいるわけです。では後遺障害の審査において、変形癒合か否かの判断をする場合、主治医の診断が絶対であるか？・・答えは「否」、あくまで調査事務所の判断、より詳しく言えば調査事務所の顧問医の判断に委ねられます。

　したがって後遺障害診断書に主治医が「脛骨の変形癒合」と記載しても、それだけで審査の決め手にはなりません。この医師の判断の違いによって涙を呑む被害者も少なくないのです。 　 　医師の診断の違い、主観については致し方ないにしても、どの医師が診ても明らかに変形癒合なのに、診断書に記載してくれない場合は困ります。医師は骨がきれいにくっつくように努力した故に、「わずかな変形など認めたくない」、このような意思が働くことも想像できます。その場合、熱心に医師を説得し、感情を排した診断を仰ぎます。これも私たちメディカルコーディネーター（MC）の仕事です。 　逆に微細な骨折を主治医が骨折と診断したが、自賠責調査事務所の回答は「骨挫傷」（←写真：矢印の黒ずんだところ）ということもよくあります。この場合、被害者に障害等級に過度な期待を持たないよう戒めます。そのためにもMCは読影能力を磨かねばなりません。

　私の読影結果は自賠責の判断とよく一致します。平素ご指導をいただいている先生方のおかげですが、まだまだ勉強不足です。精進を続けねばなりません。

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　以下、杉本MCがある記事を見つけ、仲間に送ってくれました。

　日本臨床整形外科学会シンポで報告 2012年11月12日　池田宏之（m3.com編集部）2012年11月12日

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【質問】 　MRI検査をすべきとのご教示ありがとうございます。主治医に相談したところ、「閉所恐怖症はないですか？」と聞かれました。私は閉所恐怖症なので、検査できるか不安になりました。どうしたらよいでしょうか？

【回答】

　MRIは筒状のトンネルに入り、30分もじっとていますので、確かに苦痛です。しかし最近国産メーカーで解放感のあるマシンが開発、普及が進んでいます。日立メディコの製品で開放型と呼ばれています。ちなみに大手フィリップス社も開発・発売しています（2億円らしい）。 　難しい説明を避けますが、ＭＲＩは磁気を体に通し、体の成分が磁気に反応する様子を写します。したがってトンネル型は大きい円形の磁石の中に入り、磁気の中に体を通すイメージです。対してオープン型は、より強い磁気を体の一部に放射して写しこみます。

　医師に開放型（オープン型）を導入している病院の紹介を受けるとよいです。もし探せなければ私からも紹介可能です。

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