10回にわたり下肢実績を投稿しましたが、続いて上肢、とくに手首~上腕を特集してみましょう。

 まずは読影力が光った実例です。繰り返し言っていますが、治療を目的とする医師の読影と後遺障害を立証する私たちの読影は視点が違います。診断書を医師任せにした結果、多くの被害者は後遺障害を取りこぼしていると危惧しています。被害者さんは相談先を選ぶ際、その法律家が画像を観ているのか否かはもちろん、できれば読影力を推し量るべきと思います。「主治医に診断書を書いて来てもらって、内容を精査してから審査に提出するから」としか言わない相談先は不安ですよ。

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併合11級:橈骨遠位端粉砕骨折(40代男性・神奈川県)

【事案】

バイクで渋滞の2車線道路の間を走行中、左側の自動車が急に車線変更したため衝突、右手首、左手甲を骨折したもの。その後、1年の通院を経て症状固定前に相談会に参加された。

【問題点】

まず画像である。粉砕骨折した橈骨を確認、骨折の割に癒合状態はまずまず。続いて可動域の計測をしたところ4分の3制限を計測。以上から12級6号を予断したが、これではあまりにも普通の対応。数多くの相談先から私たちを選んでいただいたが、期待に応えることができたのか?何か物足りなさを感じた。

【立証ポイント】

相談会後、画像を改めて読影したところ尺骨の茎状突起部が骨片化していることに気付いた。もちろん診断名はない。これは以前にも経験したパターン。早速、主治医に面談し、指摘したところ「あ、確かに骨片化しているね。これは手首に深刻な影響はないけど、診断名が必要なの?」と。そこで、後遺障害診断書に「尺骨茎状突起部骨折、癒合不良、骨片化」と改めて記載、長管骨の変形欄に「イ ...

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 下肢の未投稿実績はまだ残っていますが、キリがいいのでシリーズはここまでにします。最後は、そのまま申請したら併合11級であったであろう案件を一つ引き上げた仕事です。等級一つでも数百万円賠償金が膨らみます。特別に私に依頼下さった弁護士先生&被害者さまの期待に応えることができました。

kaihou  本件はガステロ分類タイプⅢA(真ん中)

併合10級:脛骨・腓骨近位端骨折・下肢醜状痕(40代男性・神奈川県)

【事案】

ツーリング中、後続バイクの追突で転倒、右下肢の脛骨・腓骨を開放骨折。創外固定、受傷部の皮膚移植を施行。その後、危惧していた感染症を併発し、治療は2年以上を要した。既に弁護士に委任も、症状固定を前に後遺障害の医証まとめに特化した依頼を受けた。

【問題点】

重傷で苦しんだ以上、等級の取りこぼしは許されない。できうる最大の等級獲得を検討した。脛骨・腓骨が近位端骨折であるゆえに膝関節の可動域制限12級は余裕で立証できる。醜条痕も見ての通り。しかし、本件の問題は足関節の可動域制限の原因であり、その究明が必要であった。

【立証ポイント】

主治医と共に改めて読影を行い、脛腓骨・骨頭部の交差部の癒着が原因であると結論、それを診断書に落とし込んだ。足関節の機能に腓骨頭の可動が影響することを学んだ。これで膝関節と足関節でそれぞれ12級7号を確保、11級相当とした。

次に、実際に動かして検証してみた

続いて醜条痕を写真撮影、別紙にて詳細に大きさを計測・記載、万全の医証で提出した。その後、醜状痕の面接には念のため弁護士の立会いをお願いした。

結果、醜状痕でも12級相当をゲット、併合10級にまとめた。これがお金を頂くプロの仕事。  

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 昨日の記事から専門用語を解説します。それと専門医から最新の治療情報を。

  ※1 デブリ洗浄=デブリードマン、デブリードメント、略してデブリと呼ばれます。感染、壊死組織は 正常な肉芽組織の成長の妨げとなるため、は創傷外科治癒において最初の処置です。  開放骨折の場合、傷口を洗うような生ぬるいものではありません。骨折面のゴミや骨片を洗浄・除去するにとどまらず、骨と骨髄をゴリゴリ削り取ります。感染症のリスクを低くするため、なるべく多めに組織を除去する必要があるのです。したがって骨の癒合・再生は遅くなります。  

※2 イリザロフ法=1951年、ロシアの医師ガブリル・イリザロフが初めて実施しました。人工的に骨を切り、創外固定器(通称、イリザロフ)をつけます。 そして、外から1日1mmぐらいのペースで骨の隙間を広げていきます。その間、骨の自然治癒力により隙間が修復され伸びていくわけです。最近ではケガ(下肢の短縮障害)だけではなく身長を伸ばす手術としても知られています。原始的な方法ですが脚を伸ばすには最も効果があります。 c_g_l_26

★ 最新知識

 本日、専門医の面談にて、感染症の監視のためのPET検査があり、これが有用であることを聞きました。開放骨折では感染症を防ぐことが基本中の基本です。PET検査は一般にガン検査に用いられますが、この専用PET検査はまだ一般的には流布していないようです。

pet_001続きを読む »

 現在、下肢の重症案件を数件お預かりしています。下肢の骨折の中でもやっかいなのは開放骨折です。これは骨折部が皮膚を突き破り、外に出てしまった骨折を指します。人体の内部での骨折と違い、骨の内部にゴミやばい菌が入ってしまうからです。 kaihou 過去記事 ⇒ 開放骨折のガステロ分類  治療は骨の整復の前に、骨の開放部のごみや骨片を綺麗にする必要があります。洗浄と言うより、骨や骨髄までゴリゴリ削り取る作業です。ばい菌を残さないために組織ごと、多めに削り取らなければなりません。したがって骨の癒合が大幅に遅れてしまうのです。これを「デブリ洗浄」(※1)と言います。  そして、ばい菌が暴れださない様、血液、骨髄の監視が続きます。昨年、ようやく解決した被害者さんは受傷から1年後になって感染症となり、せっかく骨も傷口も塞がってきたのに、再度切開し、感染部をデブリ洗浄しました。また整復のやり直しです。おかげで症状固定まで3年を要しました。

 現在も感染症の危険を抱えた、開放骨折の依頼者さんを3人お預かりしています。治療費を支払う保険会社との折衝、長期的に診てくれる病院・医師の確保で奔走することになります。場当たり的で何もできない病院には早く見切りをつける必要があります。また、相手保険会社からしっかり治療費を確保しなければなりません。保険会社としては長期かつ手術が数度伴うので健保の使用を強く要請してきます。しかし、病院側は健保使用により、イリザロフ法(※2)など特殊治療、入院期間の縛りなどの治療内容の制限がなにかと妨げになるので困ります。自由診療による治療費の利益(=健保の2倍以上)だけの問題ではないのです。  このような周囲の思惑が絡み、うかうかしていられないのです。色々な調整、交渉が必要となりますので、ここはメディカルコーディネーターの真骨頂です。

 交通事故の解決では、この前半戦が重要となることがしばしばあります。重度の骨折の被害者さんは早期に専門家を確保して下さい。賠償問題は後回し、まずは自らの足で再び歩くことが目標です。

※1~2は明日解説します。  つづく 

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 今朝は新幹線で宇都宮、先ほど帰宅。ここ数日の医師面談から・・

 事前に「怖い先生」「厳しい先生」と聞いていました。しかし、毎年200回以上、医師面談をしていれば、どんな先生であろうと今更びっくりはしません。本件も実際にお会いして、お話をした結果、すんなり診断書の記載を了解していただけました。修正・追記も了解いただけました。特に難しい先生とは感じませんでした。

 やり取りはわずか3~5分です。医師は多忙で患者の診断に分刻みですから、だらだら話をすることを嫌います。理路整然と要望を伝え、無駄を極力排した折衝としなければなりません。医師も人間、色々なパーソナリティーがあって当然です。私達、メディカルコーディネーターの「コーディネーター」とは調整役という意味です。あらゆる相手・条件・場面でも調整し、まとめ上げるのがプロの仕事です(たまに失敗もありますが)。

 中には上手く医師と折衝して診断書を記載依頼できる患者さんもいるでしょう。しかし、現実は患者さんが医師と上手に話をまとめることは難しく、特に口下手な患者さん、遠慮がちな患者さん、気の短い患者さん、いずれも上手く交渉ができません。多くは、医師のとの相性で運命が左右されてしまうものです。結果として良い診断書が仕上がりません。やはり、少なからず専門家の手助けが必要です。交通事故賠償の世界では、メディカルコーディネーターは潜在的に望まれている、隠れた仕事と思います。人知れず頑張らねばなりません。

 診断書の記載依頼、これは書類のやり取りだけでは埒が明きません。医師にしっかり説明・申告しなければ、不正確で内容の乏しいものとなります。それで等級を取りこぼしては泣くに泣けません。医師面談が決め手となることが多いのです。

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 すでに審査中の案件ですが、未提出画像の追加提出を調査事務所からリクエストされることがあります。当然ですが、全画像を完璧に提出しなかった当方に落ち度があります。 c_g_a_6  画像検査の記録を見落としてしまったのか?それとも病院側がCDに焼きもらしたのか?多くは些細なミスです。もっとも困るのは病院に問い合わせたところ・・・「その画像は存在しません」です。大病院の場合、文章課や開示記録係といった窓口で問い合わせます。しかし画像が無いと回答された場合、自賠責調査事務所にそのように回答するしかなくなります。しかし画像検査の記録が残っている場合、調査事務所も引きません。つまり板挟みの状態に陥るのです。

 めったにあることではありませんが、事前認定を進める保険会社の担当者や被害者請求手続きをする私のような業者は画像の取集で苦労しています。最近はCD-ROMが中心なので、焼きもらしが画像不足の主な原因です。しかし数年経過したフィルムの場合は画像倉庫に保存されますので、病院の担当者さんに一苦労をかけてしまいます。そして医師法上の保存期間は5年です。

 医証は時間が経てば経つほど散逸しがちです。それは障害の立証を科せられた被害者側に不利に働きます。書類・画像の確保の意味からも、事故の解決は早めに進めるべきです。

 毎度のことですが早めの相談で早めの申請、そして異議申し立てをすることがないよう、初回で完璧に書類を揃え、万全の申請をしなければなりません。  

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 今日は千葉県房総半島です。日差しは相変わらず真夏のそれ。しかし日陰の風は程よくさらっとしています。

2014090208370000内房の駅の多くは高架で線路をまたぎます 

 さて、本件ですが腰椎圧迫骨折の確認です。診断書に「圧迫骨折」と書かれていても、それが事故によるものではないことがあります。高齢者の場合、転んだだけで、もしくは自然に腰椎が圧潰していることがあります。事故による新鮮骨折か否か・・これはレントゲンよりMRIが頼りになります。ざっくり言って、T2強調で水分反応が強く出れば新鮮骨折ですが、弱ければ陳旧性(≒古傷)となります。 20110805MRI STIR確認 ...                <p><a class=続きを読む »

 東京研修会、お疲れさまでした。研修会のレポートは後日まとめます。

 今回は2日間、みっちり高次脳機能障害です。参加された弁護士先生の感想も概ね好評でした。とくに「弁護士会主催の研修では判例研究に終始しているが、こちらは実践的で即、役にたつ」「等級認定がいかに大事か、他の研修では等級獲得という視点が欠落している」・・・手前味噌ですが、被害者を救済するための実戦力を付けて頂くための研修を行っています。判例・法律研究も大事ですが、まずは目の前の被害者を助けなければなりません!

 さて、研修内容からその実践力を示す一例を挙げます。今研修では脳障害で少なからず併発する嗅覚障害の判定について、演習問題を実施しました。

 どのホームページでも嗅覚障害についての記載は、

 数値5.6 以上 嗅覚脱失 = 12級相当

 数値2.6 以上 5.5 以下 嗅覚の減退 =  14級相当

 とあるだけです。でも検査表の見方、わかっているのかなぁ?きっと専門書や交通事故110番のHPを写しただけじゃないですか。一体どれくらいの専門家さんがこの数値を理解しているのかとても心配です。

 以下、テキストから抜粋します。研修会では表の見方、数値の計算方法を伝授します。本気で後遺障害に取り組みたい先生は今からでも大阪研修会にお申込み下さい。  

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 最近、弁護士先生から寄せられた質問について、質疑応答。(内容は若干脚色しています)  

Q)肩甲骨を骨折した被害者さんですが、肩関節が脱臼し、もちろん整復はなされたのですが、以後も2度脱臼を起してしまい、肩関節に不安定性を残しています。この場合、後遺障害の認定は何級でどのように立証したらよいでしょうか?  

A) 不安定性と脱臼癖は程度の差と言えるかもしれません。

 イメージでは 不安定症 < 動揺性肩関節 < 脱臼ぐせ < 完全脱臼

 脱臼は大きく分けて2種、関節唇の損傷による前方脱臼(図1)であるバンカート病変、上腕骨の骨頭の損傷によるヒルサックス病変です(図2)。他には後方脱臼も外傷によって起きることあります。 バンカートxp続きを読む »

 本日の病院同行は軸椎の椎弓骨折の被害者さんです。事故から2年、受傷後2本のスクリューで椎弓固定術を施し、昨年末、抜釘しました。本人のリハビリ努力の成果で可動域も回復傾向です。  本件の問題は未だ医師の経過観察が続き、症状固定していないため、補償問題が進まないことです。早速、医師面談で骨の癒合状態、経過の説明を受けました。癒合も完了し、特に異常はないとのこと。画像も見せて頂きましたが変形・転位もなく、可動域制限の回復も頷けます。

 医師は「次は11月の診断にしましょう、予約日はいつにしますか?」と言いました。

 すでに被害者さんと症状固定と後遺障害診断へ進めることを打ち合わせ済です。

 私は「症状固定と判断できる状態であれば、補償問題に進みたいので、先生いかがでしょうか?患者さんも早く解決へ舵を切りたい意向です」と意見具申しました。

 医師は患者の意向を尊重し、後遺障害診断書の記載を快諾いただけました。

 おそらく一番ほっとしているのは相手保険会社の担当者さんでしょう。

 症状固定日は患者の状態を見て判断するのが第一ですが、予後の観察を慎重にするあまり、いたずらに解決を伸ばすのは決してよい判断とは言えません。

 メディカルコーディネーターの仕事は結果として相手の保険会社さんに感謝されることもあります。

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 熱を下げたり、痛みをやわらげるお薬です。 成分はアセトアミノフェンです。

karona-ru 「アスペイン」、「アテネメン」、「アトミフェン」、「アニルーメ」、「アンヒバ」、「カルジール」、「カロナール」、「トーワサール」、「ナバ」、「ネオセデナール」、「ピリナジン」、「ピレチノール」これらの薬品名はアセトアミノフェンが主成分となっています。  

【効果】

 作用のおだやかな解熱鎮痛薬です。皮膚の血管を広げて熱を放散させる作用や、痛みの感受性を低下させる作用があります。ただし、対症療法薬ですので、熱や痛みの原因そのものを治すことはできません。

【薬理】

 アスピリンと同様にシクロオキシゲナーゼ (COX) 活性を阻害することでプロスタグランジンの産生を抑制します。しかし前述のとおり、アセトアミノフェンはアスピリンやイブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)と異なり、抗炎症作用をほとんど持っていません。

 正常な服用量においてアセトアミノフェンは非ステロイド性抗炎症薬と異なり、胃を刺激せず、血液凝固、腎臓あるいは胎児の動脈管収縮などの影響がありません。また、オピオイド系鎮痛剤(モルヒネなど、トラムセットが有名)と異なり、興奮、眠け、などの副作用がなく、依存性、抵抗性および禁断症状がないという利点を持っています。

【交通事故外傷では】 

 打撲・捻挫、骨折で急性期の炎症の鎮痛に登場します。しかし炎症そのものに効くわけではないので、痛み止めのエース、ロキソニンに合わない患者(ロキソンニンは胃を強烈に刺激するので胃が弱い人)や、発熱を伴うケースに処方されます。

 私見ですが、カロナールなどアセトアミノフェン系の痛み止めが処方される患者のケガはわりと軽傷と思っています。後遺障害が残るような頚椎捻挫では特にロキソニンのアレルギーや特別な理由がない限り、あまり処方されない方が良いような印象をもちます。    

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 相談会会場前で鉄道祭り(だったかな?)をやっていました。大宮と言えば鉄道の街です。長らく電車の基地・整備施設がありました。

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 今回の相談会の所感ですが、「依頼者のニーズ」について。

 交通事故被害者、相談者は何を求めて相談のドアをノックするのでしょう?もちろん、事故の解決に他なりませんが、やはりその目的にも具体的な要望があります。ここで話を難しくするのが、その要望を具体的に説明できない、そして自らもその要望に気付いていないケースです。

 昨日の例では、医師との折衝を苦手とする被害者さんでした。それなりに重傷であるため保険会社の打ち切りは急がされませんでしたが、しばらくして示談金の提示となりまた。慌てて医師に後遺障害診断を依頼しようにも、長い治療期間を要したため、医師が交替していたり、医師が患者にできるだけの治療を終え、治ったとの認識になっていたり・・つまり患者への興味が薄れてしまったのです。

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 相談会で多い相談の一つに、「後遺障害の審査で「非該当」の通知を受け、納得がいかない」があります。

 理由は様々ですが、そもそも後遺障害の基準に達していないケースが多いようです。しかし中には障害等級がつくようなケガ・自覚症状を示しながら、必要な検査を行っていないものが少なくありません。

20140508_3 症状固定時になって初めて「匂いがしない」、「腱損傷がある」、「実は骨折していた」など、なんで受傷してから今まで気づかなかったのよ!と医師を責めたくなる診断書を目にします。しかし医師に必要な検査を依頼し、自らの治療はもちろん、障害の立証をするのは被害者自身です。ダメな医師なら早々に見切りをつける決断も必要なのです。しかしこれは初めての事故、初めてのケガ・症状では少々酷な話でもあります。いつも早めの相談を呼びかけているのはそのためです。

 最近の例では、腱損傷を診断名に書きながらXP(レントゲン)しか撮っていないケースがありました。XP、CTは基本的に骨しか見えません。骨折の診断のための検査です。筋肉、軟骨の類はMRIでないと写りません。したがって診断名に「腱損傷」とあってもそれが写っている証拠(MRI)がなければ、なんの判断もできないのです。これでは却下(非該当)で当然です。

 つまり勝負以前に「土俵に上がっていない」のです。こんな無駄な試合で悔しい思いをしてほしくないのです。  

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 GW前の記事を読んだ被害者さんから質問を頂きました。先日の記事は各関係者に対し色々と配慮が必要であるため、やや不明瞭な主張となってしまったかもしれません。 さて質問ですが、相談会でもよくあるパターンです。今度はわかり易く解説します。(Q&Aのモデルケースにすべく、少し脚色を加えてあります。)  

Q)今年2月、交通事故(停車中に追突された)でむち打ちとなり、治療中です。直後から首の痛みのみならず吐き気、めまいがひどく最初の1週間は会社を休みました。その後、会社に復帰して週2回ほど整形外科に通っていましたが、先生はあまり熱心に診てくれません。そもそも退社後の時間では診察が終了してしまいます。すぐに遅くまでやっている近所の整骨院に転院しました。ここの先生は腕が良いとの評判で、確かに施術も丁寧で親切です。相手の保険会社も問題なく転院と治療費の支払いに応じてくれました。

 しかし秋葉さんの記事を見て「整骨院での治療では後遺障害が認定が不利」とありました。最近は首から手先にかけてしびれもあり、あまりよくなっているとは言えません。また相手の保険屋さんも「もう3か月ですがそろそろどうですか?」とやんわりですが治療の終了と示談を迫ってきています。このまま整骨院で治療を継続でよいのでしょうか?先行きが不安です。  

A) 原則から申し上げれば、患者がどのような治療方法を選択しようがそれは患者の自由です。むち打ちの症例について経験が豊富かつ適切な処置ができる病院であれば心配ないです。しかし下手な病院より整骨院の方が効果が高いことがあります。そのような意味では現在の整骨院を選択されたことは良いと思います。

c_g_a_7 しかし何事もメリットだけではなくデメリットが存在します。本件の場合、しびれなど神経症状が発生しています。これについて病院の医師でなければその事実を診断できません。医師が「単なる捻挫・打撲ではなく、神経症状があること」を診断書に書けば、相手保険会社もそれなりに治療の延長を認めます。しかし現状、病院に行っていないので医師の診断を仰げません。では今更「治療は整骨院でやっていますので診断書だけ書いて下さい」と言ってもお医者さんは面白いわけがありません。その感情を抜きにしても、「しばらくの間、患者を診ていなかったので正確な診断ができない」と記載を拒否します。結果として保険会社から打切りを迫られても抗弁できなくなります。

 さらにこれから3か月後(受傷から半年)、保険会社がかなり強硬に治療費打ち切りを迫ってきます。もしその時点でも症状が残っているのなら、後遺障害の申請をしてある程度の保険金を確保する必要があります。後遺障害がなければ60~70万(保険会社基準)程度の慰謝料で解決ですが、14級9号の後遺障害が認定されればさらに75万円ほど(保険会社基準)加算されます。裁判基準ならさらに100万円以上増額する可能性もあります。後遺障害認定があるかないかでこれほど賠償金が変わるのです。ただし病院に通っていないと、この後遺障害の診断書を書いてもらえなくなる可能性が高いのです。

 つまり、少なくとも医師の指示による転院、もしくは両者を併用した通院が必要だったのです。さらに言わば、後遺障害認定を視野に入れるなら病院中心の治療にすべきなのです。

 昨今の整形外科ではリハビリ、理学療法(機能回復)と付随する緩和治療(症状を和らげる)に積極的です。理学療法士を抱え、設備の充実した個人開業医も増えています。この分野では目的はやや違いながら整骨院と商売敵の状態です。このような整形外科では「できればリハビリの治療費も自院に落としてもらいたい」のが本音です。「他(整骨院等)で治療して、最後だけ病院で診断書を書いて」・・これでは医師もへそを曲げます。このような事情をみても後遺障害の可能性がある場合は病院での治療が望ましいのです。

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 むち打ちが単なる捻挫ではなかったら?    後遺障害が見込まれるほどの重篤な症状を示す患者に対しては、整骨院(以下、接骨院含む)での施術通院をやめさせます。もしくは医師の診断を受けた上で、病院との連携治療を強く提言します。

 とくに、捻挫・打撲の炎症が治まる時期なのに、頚部から上肢にかけて重だるいような痛み、手指にしびれが走るような患者は、神経症状が強く疑われます。病院に戻ってMRI検査を行い、しかるべき治療を進める必要があります。ロキソニンなど単なる痛み止めではなく、神経性疼痛の対処にリリカの服用も検討すべきです。その上で初めて施術、東洋医学の効用を考えるべきなのです。これ以上は単なる行政書士が語るに勇み足、止めておきます。    たまに整骨院から提携の声がかかります 

 現在、整骨院が交通事故を業務とする弁護士・行政書士と連携を進める動きが活発です。とくに、行政書士では以前から整骨院と業務提携をしている話をよく聞きます。私は以前からこの連携の構図が謎でした。なぜなら、昨日断言したように、整骨院に通院すると後遺障害の認定は非常に厳しくなると思っています。私は後遺障害を立証する立場の業者です。私と同じスタンスの行政書士なら整骨院の患者を依頼者とすることはあり得ません。

 昨年、整骨院の先生から業務提携のお話を頂き、色々と話を聞いてようやく謎が解けてきました。   

行政書士と整骨院の連携の仕組み

  <Ω整骨院の本音>

 交通事故患者は相手自動車の自賠責保険から施術料を回収できる、しかも健保治療と違い自由診療です。利益は2~3倍に膨らみます。交通事故患者は高利益が見込めるお客様なのです。だからなんとでも確保したい。しかし、いざ保険会社に請求すると、請求額が多すぎると渋られる。それでも、なんとか自由診療を続けたい。「患者の為に(整骨院の利益の為にも)・・なんとかいい方法はないか?」   <行政書士αの登場>

 交通事故専門を看板にしているα先生は、Ω先生に提案します。「交通事故の患者を紹介して下さい。私が自賠責保険に請求をして施術料を確保して差し上げますよ。」   <連携成立>

 Ω先生は渡りに船とばかりに、むち打ち患者をα行政書士に紹介し、α先生は慰謝料を患者に、治療費をΩ先生にそれぞれ自賠責保険の請求手続を行います。このように、治療費の請求で任意保険会社が支払いを渋ると、α先生が自賠責に直接請求をかけてくれます。つまり、Ω先生は行政書士をフィルターにして、保険会社との摩擦を避けることができます。そして、α先生は患者の慰謝料から保険金請求代理に対して報酬を得ます。まさか、Ω先生からマージンはないと思いますが・・。     つづく  

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 私は決してアンチ整骨院(以下接骨院も含む)ではありません。柔整師さんの中には、高い技術と高潔な人間性をもったすばらしい先生を何人も知っています。医療機関としての役割も不可欠なものと思っています。西洋医学では対処できない症状に対し、有効な施術がある事実も理解しています。しかし、多くの患者は両者の違い・役割を理解していません。ケガ・症状によって病院と整骨院の使い分けは必要です。では、整骨院の利用目的はなんでしょうか。以前、匿名の柔道整復師から「柔道整復師の仕事は慢性疼痛の緩和ではない!」と誤解を指摘されたことがありました。この機に定義をしっかり把握しましょう。協会のHPから抜粋します。     (公益社団法人 日本柔道整復師会 HPより)整骨院・接骨院の上手な利用法

 整骨院・接骨院では、骨折、脱臼、打撲、捻挫、挫傷などのケガについて、痛みの少ない愛護的な施術(治療)で腫れや痛みを軽減させ、早期の日常生活復帰に努めています。ケガをされた場合には、近隣の整骨院・接骨院へ早めの受診をお勧めいたします。早期に対応することで、腫れや痛みを軽減することができます。すぐに受診できない場合でも、電話などで相談し、応急処置の指導を受けることができます。また、休日や受付時間外の施術(治療)も可能です。

 骨折・脱臼の場合は、整復、固定の応急手当てを実施して、医師の同意のもとで施術(治療)を行うことができます。まずは、近隣の整骨院・接骨院に来院ください。      このように、整骨院の役割として応急処置、これは医者・柔道整復師問わず絶対に必要でしょう。次に、愛護的な症状緩和、ここが誤解の元ですが、保険(自賠責、労災、健保)施術の場合は慢性的な症状、外傷以外の病的症状は除かれます。またケガ以外の症状、肩こりなどの慢性疾患の対処には柔道整復師の資格ではなく、あん摩・マッサージ師の資格が必要です。そして骨折・脱臼の場合は医師との連携治療となっています。

 しかし、必ずしも医師の同意が徹底されていないようで、整形外科の医師から多くの苦言を聞きます。「骨折の患者を勝手に診断して施術を進めている」「神経症状があるのにMRIも撮らずに捻挫の治療を続けている」、つまり「患者を手放さない」ことを問題視しています。上手く病院と連携している整骨院もありますが、現場では「医師vs柔整師」の構図をよく見かけます。今後、両者の明確な区分、つまり、「使い分け」について、行政から指標が示されることを強く願うばかりです。    さて、前回のつづき「落とし穴」について。後遺障害を追いかける者として、毎度口を酸っぱく言っていることを。     むち打ち、頚椎捻挫、腰椎捻挫で症状が長引く被害者、とくに単なる捻挫・打撲の類ではなく、神経症状を示す被害者は半年の治療でも症状が収まらないものです。この被害者に対して保険会社は捻挫・打撲の患者に同じく長期間の治療費の支払いを拒み、治療費打ち切りも辞さないのです。そこで治療費打ち切りを待たず、速やかに後遺障害等級14級9号の認定を受けて、一定の金銭的救済を図らなければなりません。 

 しかし、整骨院で治療を続けた「むち打ち」「腰椎捻挫」の被害者はこの14級9号が絶望的に認定されません。過去の認定経験は病院30回+整骨院200回に通院した被害者、もしくはメインは病院で補助的に整骨院の施術を被害者など数例です。これらの患者さんは、明らかな神経症状や画像所見があったので認定を受けました。本来なら12級13号が認定されるような症状とも言えます。それ以外で整骨院への通院に偏重したむち打ち、腰椎捻挫で等級認定された件は少数例となります。そもそも、整骨院では後遺障害診断書が書けません。医者じゃないので当然です。    例外的に、医師の指示により月に1~2回ほど整形外科に通院し、接骨院等でリハビリ通院を進めた患者ですが、診断書を書いてもらうことは可能です。症状や治療経緯によっては、14級9号の認定の可能性を残します。しかし、多くは険しい道となります。整形外科でリハビリを続けた被害者の方が、はるかに等級認定の可能性が高いのです。なぜなら、多くのむち打ち患者さんに明確な神経学的所見がでないからです。そうなると、審査側は病院での治療実績、つまり治療の一貫性や継続性、相当日数を検討することになります。    はっきり言います。「むち打ち・頚椎捻挫」「腰椎捻挫」にて、重い症状に悩まされる被害者さん、 整骨院・接骨院への通院を続けたいのなら、後遺障害は断念して下さい。    つづく  

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 常日頃から、弁護士はじめ各士業との連携はもちろん、医療機関とも連携することにより被害者救済に益する協業体制を推進しています。当然ですが、医療機関との連携はクリーンな関係を前提としています。法律家と医療機関の関係には高度な道徳心が必要です。とくに、柔道整復師の資格者である整骨院・接骨院さんとは、限定的な連絡体制に留まります。

 整骨院・接骨院との連携が限定的である理由を語る前に、まずは業界の背景から。先日の朝日新聞の記事を見てみましょう。   asahi juusei  車を持つすべての人が加入する自動車損害賠償責任(自賠責)保険に対し、接骨院からの保険金請求が急増していることが分かった。治療費の基準がなく、請求内容の審査もずさんなため、不正請求が横行。「生後半年の赤ちゃんが腰痛を訴えた」など、現実にはありえない診断がまかり通っている。国土交通省、金融庁など関係省庁は、改善策の検討に乗り出した。

 損害保険料率算出機構・自賠責損害調査センターによれば、2012年までの5年間で、交通事故件数は76万件から66万件に減った。負傷者は94万人から82万人に減少。一方、12年度までの5年間で、接骨院が自賠責に請求した総施術費は452億円から673億円と1・5倍に増えている。

 接骨院を営む柔道整復師らでつくる公益社団法人・日本柔道整復師会によると、接骨院による自賠責への請求が増えた一因には、交通事故患者を抱き込んでの不正・過剰請求がある。 (朝日新聞3月22日)      事故が減っているのに、施術料(治療費と区別されています)の急激な伸びは、不正請求以外からの理由では説明できない。このような分析は柔道整復師会(身内組織ですよ!)だけではありません。弊所では、年間360人もの交通事故被害者さんと会い、毎日のように病院に行っています。現場でも、整骨院・接骨院に通院している被害者の例を多く見ています。特徴は以下の通り。   1、病院よりも待ち時間がなく、予約等の制約も少ない。比較的、夜間や休日もやっているところがある。   2、先生も親身に話を聞いてくれる。スタッフも親切。   3、相手の保険会社も病院同様、施術料を出してくれる。    したがって毎日のように通う。    このように、病院とは違った良さがあります。「だから病院の治療費より高くていいのだ!」と断定するのはいささか苦しいと思います。よくよく施術証明書を見ると、事故とは関係ないような受傷名が載っていたり、過剰と思える施術がなされていたり、とどめは通院していない施術日に〇がしてあったり・・・このような不正は決して珍しくないのです。「慰謝料が多く出るから通院日多めに〇つけとくね~」、あけっらかんと言った柔整師もおりました。これは立派な保険金詐欺です。

 もちろん、病院も含め、どの業界にも不道徳な者がおりますので、一部の不正な柔整師だけを非難するのはフェアではありません。しかし、現場からは決して「一部の」とは言えないほど不正を多く目にするのです。

 さらに、後遺障害が残るような被害者にとって、整骨院への通院は深刻なデメリットが存在します。軽傷であればこのまま接骨院での施術で完治して示談、事故は解決となります。しかし、症状が長引く患者さんには、最大の落とし穴が待っています。    つづく   

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 ムコスタではなく、逆流性胃炎に最適なネキシウムを処方されました。 しかし毎日行っている整形外科と違い、胃腸科の女医さんは優しいなぁ。

nex_cp10_p2_1_1108  【効果】  胃酸は本来、胃腸に侵入してくる“ばい菌”を殺菌する大切な役目をしています。しかし胃壁が弱っていると、胃粘膜を傷つけ胃潰瘍の原因にもなりかねません。また、胃酸が逆流すると、食道を荒らし ひどい胸焼けを起こしたりします。ネキシウムは酸分泌の抑制薬です。胃酸の分泌を強力におさえ、胃酸の悪い影響をなくします。結果的に、胃潰瘍や逆流性食道炎の治りがよくなり、胃痛や胸焼けもやわらぎます。鎮痛薬(非ステロイド性抗炎症薬)が原因の胃潰瘍にも有効です。

 そのほか、胃炎や胃潰瘍をはじめとする さまざまな胃病変の原因菌“ヘリコバクター・ピロリ”の除菌にも用います。この場合、他の2種類の抗生物質と併用します。この薬で胃酸を少なくすると、胃内での抗生物質の効き目がよくなり、除菌成功率が高まります。    そういえば去年検査したピロリ菌はどうなったっけ?(検査結果を聞きに言ってない)  

【薬理】  胃酸を分泌する最終段階である「プロトンポンプ」という機能をじゃまして、胃酸の分泌をおさえます。胃酸による胃粘膜への刺激が弱くなるので、胃潰瘍や十二指腸潰瘍の治癒につながります。

   では薬持ってこれから大阪へ向かいます!

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 本日の病院動向はCRPSの疑いのある被害者です。骨折後、癒合も進むも、半年以上たっても痛みが無くなりません。いえ、さらに増悪しているともいえます。痛みを感じる神経が暴走、一向におさまりません。これは器質的損傷から神経損傷が推定されるのでTypeⅡ(カウザルギー)に類別されます。

 しかし臨床上、医師がそう診断したとしても、自賠責保険、労災、その他障害認定において行政側の判断は厳密な基準をクリアしなければその診断名とはなりません。カウザルギーの場合、他覚的所見として骨萎縮、骨の脱灰現象、皮膚色・温度変化、浮腫などが観察されなければなりません。立証するにはMRIや骨シンチ、サーモグラフィーなどの検査結果も必要です。さらにそれらを総合した専門医の確定診断が必要です。すると多くの方はこれらの条件に及ばなくなります。 pics324    本件も主治医の診断がカウザルギーでも自賠責保険の後遺障害としてはその診断名を維持できないとみています。そもそも自覚症状としてアロデニア(灼熱痛)が絶対的な所見です。これはちょっと触っただけで悲鳴をあげるレベルですが、本件被害者はそれほどの反応ではありません。

 こうして臨床診断と行政判断が食い違い、「私はなんの障害なの?」被害者は混乱してしまうようです。これを私の立場から時間をかけて説明していくことになります。

 医師の診断は絶対ではない?この仕事ではなかなか悩ましい問題です。

 

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 セカンドオピニオンとは主治医の診断や治療方針を聞くだけではなく、他の医師の診断、意見を聞くことです。かなり一般的になってきたと思います。ただしその意義や重要性が広く浸透した一方で、「主治医に失礼」「心証を悪くする」といった不安から、躊躇(ちゅうちょ)する患者が多いもの事実です。また経験上、セカンドオピニオンに寛容、積極的な医師は診断書の記載や後遺障害立証への理解があり、患者おもいで協力的です。逆にセカンドオピニオンでへそを曲げる医師はまったく協力をしてくれません。  

 2月21日発売の週刊朝日MOOK「手術数でわかる いい病院2014」はその辺の事情を特集していました。記事から引用します。  

 医師に遠慮する患者さんの気持ちはわかるし、伝わってもきます。でも、こちらはまったく気にしていないし、それで万一の見落としが防げるならそのほうがいい」 そう言い切るのは日本医科大学武蔵小杉病院脳神経外科講師の太組一朗医師だ。もしセカンドオピニオンで異なる治療方針が提示されたら、患者の意見を尊重しながら治療方針を立てていくという。

20070406  では、患者がセカンドオピニオンを取りたいと申し出て、医師は絶対に腹を立てないのかといえば、必ずしもそうとはいえない。一部の年配の医師や、若くても一つの術式にばかりこだわっている、言い換えれば、自分に自信がありすぎるような医師の中には、機嫌を悪くする医師が存在するのも事実だ。

 しかし、相手が医療の専門家である医師だからといって、何ものにも代えがたい健康や生命を預けるのは患者の側だ。「俺の言うこと」に従って命を差し出さなければならない理由などない。セカンドオピニオンを申し出て嫌な顔をされたら、それは医師を代えるチャンスと考えるべきだ。自分の考えだけを押し付ける医師とは、信頼関係が築けないだろう。

 あるアンケートでは、セカンドオピニオンを取った経験のある人の7~8割が、「セカンドオピニオンを取ったことで主治医(元の医師)との信頼関係が深まった」と答えている。セカンドオピニオンは「疑い」ではなく「信頼」を得る手段なのだ。

 では、どうすればセカンドオピニオンに好意的な医師と巡り合えるのだろう。前出の太組医師は苦笑しながらこう語る続きを読む »

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