本日の病院同行は軸椎の椎弓骨折の被害者さんです。事故から2年、受傷後2本のスクリューで椎弓固定術を施し、昨年末、抜釘しました。本人のリハビリ努力の成果で可動域も回復傾向です。 　本件の問題は未だ医師の経過観察が続き、症状固定していないため、補償問題が進まないことです。早速、医師面談で骨の癒合状態、経過の説明を受けました。癒合も完了し、特に異常はないとのこと。画像も見せて頂きましたが変形・転位もなく、可動域制限の回復も頷けます。

　医師は「次は11月の診断にしましょう、予約日はいつにしますか？」と言いました。

　すでに被害者さんと症状固定と後遺障害診断へ進めることを打ち合わせ済です。

　私は「症状固定と判断できる状態であれば、補償問題に進みたいので、先生いかがでしょうか？患者さんも早く解決へ舵を切りたい意向です」と意見具申しました。

　医師は患者の意向を尊重し、後遺障害診断書の記載を快諾いただけました。

　おそらく一番ほっとしているのは相手保険会社の担当者さんでしょう。

　症状固定日は患者の状態を見て判断するのが第一ですが、予後の観察を慎重にするあまり、いたずらに解決を伸ばすのは決してよい判断とは言えません。

　メディカルコーディネーターの仕事は結果として相手の保険会社さんに感謝されることもあります。

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　熱を下げたり、痛みをやわらげるお薬です。 成分はアセトアミノフェンです。

　「アスペイン」、「アテネメン」、「アトミフェン」、「アニルーメ」、「アンヒバ」、「カルジール」、「カロナール」、「トーワサール」、「ナバ」、「ネオセデナール」、「ピリナジン」、「ピレチノール」これらの薬品名はアセトアミノフェンが主成分となっています。 　

【効果】

　作用のおだやかな解熱鎮痛薬です。皮膚の血管を広げて熱を放散させる作用や、痛みの感受性を低下させる作用があります。ただし、対症療法薬ですので、熱や痛みの原因そのものを治すことはできません。

【薬理】

　アスピリンと同様にシクロオキシゲナーゼ (COX) 活性を阻害することでプロスタグランジンの産生を抑制します。しかし前述のとおり、アセトアミノフェンはアスピリンやイブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）と異なり、抗炎症作用をほとんど持っていません。

　正常な服用量においてアセトアミノフェンは非ステロイド性抗炎症薬と異なり、胃を刺激せず、血液凝固、腎臓あるいは胎児の動脈管収縮などの影響がありません。また、オピオイド系鎮痛剤（モルヒネなど、トラムセットが有名）と異なり、興奮、眠け、などの副作用がなく、依存性、抵抗性および禁断症状がないという利点を持っています。

【交通事故外傷では】　

　打撲・捻挫、骨折で急性期の炎症の鎮痛に登場します。しかし炎症そのものに効くわけではないので、痛み止めのエース、ロキソニンに合わない患者（ロキソンニンは胃を強烈に刺激するので胃が弱い人）や、発熱を伴うケースに処方されます。

　私見ですが、カロナールなどアセトアミノフェン系の痛み止めが処方される患者のケガはわりと軽傷と思っています。後遺障害が残るような頚椎捻挫では特にロキソニンのアレルギーや特別な理由がない限り、あまり処方されない方が良いような印象をもちます。 　 　

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　ムコスタではなく、逆流性胃炎に最適なネキシウムを処方されました。 しかし毎日行っている整形外科と違い、胃腸科の女医さんは優しいなぁ。

　 【効果】 　胃酸は本来、胃腸に侵入してくる“ばい菌”を殺菌する大切な役目をしています。しかし胃壁が弱っていると、胃粘膜を傷つけ胃潰瘍の原因にもなりかねません。また、胃酸が逆流すると、食道を荒らし ひどい胸焼けを起こしたりします。ネキシウムは酸分泌の抑制薬です。胃酸の分泌を強力におさえ、胃酸の悪い影響をなくします。結果的に、胃潰瘍や逆流性食道炎の治りがよくなり、胃痛や胸焼けもやわらぎます。鎮痛薬（非ステロイド性抗炎症薬）が原因の胃潰瘍にも有効です。

　そのほか、胃炎や胃潰瘍をはじめとする さまざまな胃病変の原因菌“ヘリコバクター・ピロリ”の除菌にも用います。この場合、他の２種類の抗生物質と併用します。この薬で胃酸を少なくすると、胃内での抗生物質の効き目がよくなり、除菌成功率が高まります。 　 　そういえば去年検査したピロリ菌はどうなったっけ？（検査結果を聞きに言ってない） 　

【薬理】 　胃酸を分泌する最終段階である「プロトンポンプ」という機能をじゃまして、胃酸の分泌をおさえます。胃酸による胃粘膜への刺激が弱くなるので、胃潰瘍や十二指腸潰瘍の治癒につながります。

　 　では薬持ってこれから大阪へ向かいます！

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　本日の病院動向はCRPSの疑いのある被害者です。骨折後、癒合も進むも、半年以上たっても痛みが無くなりません。いえ、さらに増悪しているともいえます。痛みを感じる神経が暴走、一向におさまりません。これは器質的損傷から神経損傷が推定されるのでTypeⅡ（カウザルギー）に類別されます。

　しかし臨床上、医師がそう診断したとしても、自賠責保険、労災、その他障害認定において行政側の判断は厳密な基準をクリアしなければその診断名とはなりません。カウザルギーの場合、他覚的所見として骨萎縮、骨の脱灰現象、皮膚色・温度変化、浮腫などが観察されなければなりません。立証するにはMRIや骨シンチ、サーモグラフィーなどの検査結果も必要です。さらにそれらを総合した専門医の確定診断が必要です。すると多くの方はこれらの条件に及ばなくなります。 　 　本件も主治医の診断がカウザルギーでも自賠責保険の後遺障害としてはその診断名を維持できないとみています。そもそも自覚症状としてアロデニア（灼熱痛）が絶対的な所見です。これはちょっと触っただけで悲鳴をあげるレベルですが、本件被害者はそれほどの反応ではありません。

　こうして臨床診断と行政判断が食い違い、「私はなんの障害なの？」被害者は混乱してしまうようです。これを私の立場から時間をかけて説明していくことになります。

　医師の診断は絶対ではない？この仕事ではなかなか悩ましい問題です。

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　セカンドオピニオンとは主治医の診断や治療方針を聞くだけではなく、他の医師の診断、意見を聞くことです。かなり一般的になってきたと思います。ただしその意義や重要性が広く浸透した一方で、「主治医に失礼」「心証を悪くする」といった不安から、躊躇（ちゅうちょ）する患者が多いもの事実です。また経験上、セカンドオピニオンに寛容、積極的な医師は診断書の記載や後遺障害立証への理解があり、患者おもいで協力的です。逆にセカンドオピニオンでへそを曲げる医師はまったく協力をしてくれません。 　

　2月21日発売の週刊朝日MOOK「手術数でわかる　いい病院2014」はその辺の事情を特集していました。記事から引用します。 　

　医師に遠慮する患者さんの気持ちはわかるし、伝わってもきます。でも、こちらはまったく気にしていないし、それで万一の見落としが防げるならそのほうがいい」　そう言い切るのは日本医科大学武蔵小杉病院脳神経外科講師の太組一朗医師だ。もしセカンドオピニオンで異なる治療方針が提示されたら、患者の意見を尊重しながら治療方針を立てていくという。

　では、患者がセカンドオピニオンを取りたいと申し出て、医師は絶対に腹を立てないのかといえば、必ずしもそうとはいえない。一部の年配の医師や、若くても一つの術式にばかりこだわっている、言い換えれば、自分に自信がありすぎるような医師の中には、機嫌を悪くする医師が存在するのも事実だ。

　しかし、相手が医療の専門家である医師だからといって、何ものにも代えがたい健康や生命を預けるのは患者の側だ。「俺の言うこと」に従って命を差し出さなければならない理由などない。セカンドオピニオンを申し出て嫌な顔をされたら、それは医師を代えるチャンスと考えるべきだ。自分の考えだけを押し付ける医師とは、信頼関係が築けないだろう。

　あるアンケートでは、セカンドオピニオンを取った経験のある人の7～8割が、「セカンドオピニオンを取ったことで主治医（元の医師）との信頼関係が深まった」と答えている。セカンドオピニオンは「疑い」ではなく「信頼」を得る手段なのだ。

　では、どうすればセカンドオピニオンに好意的な医師と巡り合えるのだろう。前出の太組医師は苦笑しながらこう語る続きを読む »

言語聴覚士（ST＝Speech Therapist）

言語聴覚療法は、脳卒中の後遺症や外傷による高次脳機能障害、構音障害（うまく話せない）、失語症（言葉が出てこない）、摂食・嚥下障害（食べたり飲んだりすることがうまくできない）のある患者さんを中心に各種検査ならびに訓練を行います。 　STは言語及び聴覚に障害を持つものに対して訓練等の業務をおこなう者です。 治療内容は脳卒中の後遺症や外傷による高次脳機能障害で構音障害（うまく話せない）、失語症（言葉が出てこない）、摂食・嚥下障害（食べたり飲んだりすることがうまくできない）のある患者さんを中心に各種検査ならびに訓練を行います。 　高次脳機能障害の立証で行う神経心理学検査には欠かせない専門職です。

　「言語聴覚士法」（平成9年12月制定）

臨床心理士（CP＝Clinical Psychologist）

　臨床心理学に基づいた知識と技術で援助する専門職は、日本では、心理カウンセラー、サイコセラピスト、心理士、心理相談員など、さまざまな名称で呼ばれています。

　CPは心の問題で不適応に陥っている人、病気やけがなどをしている人への心理的援助が中心です。心理テスト、心理療法のほかに、デイケアやコンサルテーションなどの活動も行います。活動場所は病院に限らず市町村の公共施設、学校、刑務所・少年院など多肢にわたります。 　治療内容は主に心理カウンセリング、心理学系の検査、リハビリ指導です。

　臨床心理士は（財）日本臨床心理士資格認定協会の認定を受けた者です。近年、国家資格化も検討されています。

　※ 2005年、国家資格（認定心理士）として国会で承認されました。 　 　

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　リハビリテーションを行う病院ではリハビリを専門とした準医師ともいうべきスタッフがおります。それぞれ国家資格者で厚生大臣の免許が必要です。 　やはり英語二文字で呼ばれることが多いようです。整形外科やリハビリ科を出入りすることが多い私達も覚えておかねばならない知識です。2回に分けて整理しておきましょう。

理学療法士　（PT＝Physical Therapist）

　理学療法は、身体の機能回復に加え、基本的な動作（起き上がり・座位・立位・歩行等）の運動を指導および介助方法の指導を行います。整形外科の病院ではおなじみで、多くのクリニックにリハビリ科が併設されています。 　PTとは、何らかの疾病や傷害（スポーツを含む）などに起因する後遺症を持つ方に対し、徒手療法および物理療法（温熱、水、光線、電気治療）を用いて、諸機能の改善を図るものです。 　治療内容は能力障害が残ったとき、基本的動作や日常生活活動を改善するための指導、そして社会生活を送る上で不利な要素を少なくするための福祉用具の選定や住宅改修・環境調整、在宅ケアなども行います。近年では、生活習慣病の予防・コントロール、障害予防も理学療法の対象になっています。

「理学療法士及び作業療法士法」（昭和40年6月制定）

作業療法士　（OT＝Occupational Therapist）

作業療法とは、疾病や事故で心身に障害が生じた方々に、作業活動などを用いて訓練を行い、日常生活や社会的な自立を援助する、リハビリテーション医療の一専門分野です。 　OTは身体又は精神に障害のある者に対して、主に応用的動作能力又は社会的 適応能力の回復を図るため、作業療法の治療・指導・援助をおこなう者です。 　治療内容としては、身体機能（関節可動域訓練や巧緻動作訓練、利き手交換訓練など）や高次脳機能へのアプローチを行います。急性期リハビリテーションとして日常生活活動 （Activity of Daily Living：ADL）、つまり食事や更衣などの身辺動作がなるべく早く自立できるような視点を持って様々な作業活動を用いながら援助します。

「理学療法士及び作業療法士法」（昭和40年6月制定）

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　残念ながらすべてのお医者さんが優れているわけではありません。

　公務員、警察官、営業マン、社長さん、弁護士、運転手、職人さん、世にあるすべての職業に言えますが、優秀な者とダメな者、普通の者、つまりレベルの差があるのです。私の仕事は病院、弁護士、警察官、保険会社、市町村職員はもちろん、あらゆる職業の被害者さん・・・たくさんの職業の方と接します。その経験から切にそう感じます。

　交通事故で被害者となった方は病院との関係では患者です。日々の病院同行の中で治療やリハビリにおいて適切な判断、処置がなされているとは言い難いケースに出くわします。「レントゲン検査するも骨折を見逃している」、「靭帯断裂なのに捻挫でしょうと湿布だけだされた」、「神経症状が顕著なのに的外れな薬が出された」・・・整形外科でもこのような誤診？的外れな対応を多く目にします。医師と言えども人間、間違いは（あってはならない！のですが）あります。問題はその後の対処です。即治療内容を修正するか、検査を実施するか、場合によっては他院での検査や治療の紹介を進めるか、このような医師の対応が望まれます。 　　しかし頑固な先生もいるもので、「俺の診断に間違いはない！」、「検査の必要などない」、「他院へ紹介？俺の診断が気に入らないのか！」、このように感情的になる先生がいるのです。（年間数人ですが実在します。）

　断言します、診てもらってはいけない医師が存在します。症状によっては専門医の受診に切り替える必要があります。そして医師との人間関係も重要です。気の合う医師、どうも関係が悪くなりそうな医師・・・やはりこの部分も大事です。 　そうなると患者は自身の治療のために医師を選ぶ必要があります。危険を感じたらなるべく早く見切りをつけるべきです。「お医者様なのだから」→「間違いはないはず」と甘い認識のまま漫然と通院を続けた結果、回復状態も悪く、また補償問題でも協力が得られずに立ち往生してしまうことになります。早期に転院し、事なきを得た患者はきちんと見極めをしています。

　いつも言っていますが治すのは患者自身の自己責任です。病院との関係は治療のみならず、後の損害立証、賠償交渉までずっとついて回りますよ。

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