大谷選手、50-50達成祈願！
連日、日本人MLB選手（特に大谷翔平選手の活躍はすさまじい）が大活躍していますね。その中で、ダルビッシュ有選手や前田健太選手、大谷翔平選手など数々の名投手が受けたとされるトミージョン手術について記載してみたいと思います。おそらく交通事故でこの術式を受ける方はいらっしゃらないと思いますが（笑）
トミージョン手術とは、損傷した腱や靭帯を一旦切除し、健側や患側の長掌筋腱や膝蓋腱、下腿・臀部から正常な腱の一部を採取し、移植することで新たに靭帯を作るというものです。移植という言葉が合っているのかは分かりませんが、上腕骨と尺骨に穴をあけ、その穴に介して両端に圧をかけた状態で固定することによって、損傷した靭帯等の代わりになるようします。しかし、定着するまで、ある程度の時間がかかることから、長期的なリハビリをしなければなりません。
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８月の最終日ですが、今週は台風によって予定が乱されました。台風一過、秋の風を期待したいところですが、９月中旬まで猛暑が戻るようです。今年の夏は猛暑日が実に多かった。 この夏に限らず、今年は後遺障害を立証しきれなかった件が散見されました。どんな難局であろうと、病院同行・医師面談を繰り返し、検査を追加し、文章作成で症状を克明に説明し、これらの作業を通じて打開してきました。しかし、全件に成功したわけではありません。努力むなしく、決め手を欠いた件がありました。
障害の真実は、被害者自らが訴える自覚症状だけでなく、証拠＝画像や検査による立証が必要です。もちろん、付随する医師の診断も必要です。ところが、自賠責保険の判定は、画像・検査に重きを置きます。明らかな医証がなければ、自覚症状など聞く耳持たず、主治医の診断名すら否定されるのです。つまり、患者の言う「痛い」と、医師がつける診断名だけでは、必勝とならないのです。それだけで認定される可能性があるのは、ある意味、神経症状の14級9号だけです。
このような厳しい立場に陥った被害者さんにとって、「障害は認められて当然」と言った油断は命取りになります。自身の症状を自ら立証しなければ、正当な賠償金にたどり着くことはできません。立証しきれなかった案件について、毎度痛感させられます。
画像や検査に明確な所見がなければ、苦戦は必至です。この場合、痛みの残存で14級9号だけ確保することだけは維持すべきでしょう。ところが、被害者さんによっては、主治医の不興を買う、医師や病院に食って掛かるなど、治療先をも敵に回す方がおります。医師も人間です。その医師と人間関係を構築できない場合、周囲すべてが敵になってしまうのです。そのような苦境に陥らないよう、私達が病院に同行して進める必要に駆られています。 このように、私達の姿勢は常に、被害者さんに寄り添った医療立証を果たすことです。それでも、100％の勝利にならないことが、弊所の苦悩です。めげずに今年後半も務めていきたいと思います。
相手損保が治療費を病院に直接払ってくれる、これを業界では「一括対応」と呼んでいます。高額な治療費を立て替えずに済む点で、被害者にとって大変に助かります。
しかし、相手のお金で治療するのですから、治療内容を相手にすべてさらけ出す必要があります。その為、相手損保の担当者は「同意書を提出して下さい」となります。これは、お金を払う側の正当な権利です。ただし、同意書を得た相手損保は、病院に何かと質問や、書類を依頼することが可能となります。とくに治療が長びく場合、書面や面談等で、主治医に経過や症状を聞きます。およそ、治療経緯が良好であれば、治療費打ち切りの言質を取られることにつながります。油断できない点はここです。
「加害者者側の医療調査」＝治療費を払う側が治療の内容を調べてること自体、なんら問題はありませんが、いつも医師の回答が完璧に合っているかは疑問です。治療行為によって、改善が進んでいることを積極的に回答することが容易に想像できます。医師は、治療に全力を注ぎ、後遺症のことを軽視する傾向にあると思っています。だからこそ、症状をシビアに診断書に落とし込むため、秋葉事務所による「被害者側の医療調査」の存在意義があると思っています。 先日も、症状固定に向けて着々と進めていたところ、相手損保から医療調査の書類が届き、すでに医師が提出していることがわかりました。まったく悪意はないのですが、必要な記録が漏れておりました。秋葉側で再度、同じ書類を記載頂き、後遺障害申請の際に自賠責保険に提出しようと思います。もちろん、弁護士を通じて、そのコピーを相手損保に提出し、先の書類を更新させることも抜かりありません。 一括対応は大変に助かる制度ですが、このように、着々と相手損保のぺーすで進められ、不正確な情報が独り歩きすることもあるのです。厳しい見方をすれば、「他人任せ」は自らの立証責任を放棄しているとも言えるのです。
これは今に始まった事ではないですが、医師と円滑にコミュニケーションをとる、つまり、人間関係が良好であることが、損害賠償上でも大事です。
まず、医師も人間ですから、様々な性格の方がいるものです。当然に、「合う合わない」があると思います。ただし、後の損害賠償において、最も重要な後遺障害診断書を記載頂くのですから、人間関係を良好にしなければなりません。後遺障害診断書とは、医師が記載したくない書類第一位です。懸命に治そうと思って治療にあたるも、治せなかった証明書の記載となるので、その気持ちを理解すべきと思います。
医師面談の際、その医師の態度で、それまでの被害者さんとの関係がわかります。上手く行っていない場合、こちらの仕事の難易度はうなぎのぼりです。逆に関係が良いと、スムーズに事は運びます。被害者さんのコミュニケーション能力も、交通事故解決の要素になると思います。
よく、「菓子折り差し入れて」なんてアドバイスをすることがあります。
さて、労災と相手保険（自賠責保険）の併用から、後遺障害申請の際、手間と時間をかけて診療報酬明細書の開示を行いますが・・・。今まで、各県の労働局宛に申請書を送った経験から、開示請求書の違いを愚痴り、いえ、解説します。
請求書と印紙のルールが違う？① 年度ごとに申請書を書く県、まとめてOKの県
まず、行政文章の管理は、４月から翌年の３月までの年度単位になっています。例えば、令和５年１月１５日のケガで、症状固定日が同年の７月１５日とします。この場合、令和４年度と令和５年度の二年度分の申請になります。 しかし、申請書の扱いが各県違うのです！ 経験上、神奈川県と静岡県は、年度ごとに申請書を書く必要があります。先の場合、令和４年と５年にわけて２枚書きます。したがって、印紙（300円）は二枚必要です。
対して、埼玉県他、各県は１枚の申請書に２年度分記入してもOKでした。 ② 開示請求先が、病院・薬局、双方含む場合、印紙は？
これも、県によって違うのです。病院・薬局まとめて印紙（300円）１枚でOKの県が多いのですが、静岡県は、病院・薬局、それぞれ印紙（300円）が必要、つまり２枚（600円）です。
なぜ、ルールが各県違うのでしょうか？個人情報保護法76条を根拠として、保有個人情報の開示の権利が認められています。つまり、法的には全国同じルールのはずですが・・。 第７６条 何人も、この法律の定めるところにより、行政機関の長等に対し、当該行政機関の長 等の属する行政機関等の保有する自己を本人とする保有個人情報の開示を請求することができ る。 ２ 未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人（以下この節にお いて「代理人」と総称する。） 最近もうっかり、②のルールを失念して、静岡労働局から印紙不足のご指導を受けました。せっかくの機会でしたので、ご担当の方に、各県のルールが違う件について、ご教示を乞いました。その回答を以下、要約しますと・・ ＞① 行政文章の管理は年度毎になっており、開示が複数年度となれば、その年度毎の手続きになる為、２回の手続きとして２枚の印紙になります。 ＞② 開示決定の際、病院と薬局の療養費は別書類（恐らく、整骨院、針鍼灸も別）となるため、審査を分けていることから、それぞれの印紙になります。 静岡労働局の運用が、法に則り、正しいと断言されました。 秋葉： そうですか、ありがとうございます。それでも、各県ごと何故に違うのですか？ ご担当： 他県の事はわかりかねますが・・解釈の違いではないでしょうか？ 秋葉： 根拠法は同じなので、運用が違うと受け止めるしかないのですね・・。 結論として、解釈・運用に違いがある以上、押し問答は無駄、その県の窓口に従うしかありません。
実務的には、担当者の解釈によって、あるいは、運用の変化に備えて、毎度、総務課に問合せてから開示請求すべきと、秋葉事務所内の結論としました。 行政手続きは、法に則ったもので統一されるべきことですが、正解が一つとは限らない、摩訶不思議な世界でもあるのです。
自賠責保険の後遺障害申請に必要な書類として、診断書とペアで取得する診療報酬明細書があります。加害者側の保険会社が病院に直接、治療費を支払う場合（一括対応と言います）、保険会社が病院に対して、診断書と診療報酬明細書を取ることになります。その後、後遺障害申請を被害者側でする場合（被害者請求）、保険会社が取得した同書のコピーを貰えば足ります。 診療報酬明細書・・・患者が受けた保険診療について、医療機関が市町村の健康保険（国保）や健康保険組合（企業の健保）、労災、あるいは、交通事故を担当する保険会社に対して、治療費を請求する時に発行する医療費の明細書。単なる治療費の請求書に留まらず、どんな治療をしたか、どんな薬が使われたかがわかりますので、健保はじめ保険会社としては、治療費を支払う為に必須の書類となります。 ↓ 自賠責様式（通院）
一方、被害者さんが労災を先行利用すると、病院は相手保険会社ではなく、労災に治療費を請求することになります。その際、病院が労災宛に、診療報酬声明書（労災様式）を送ることになります。治療費は、相手保険や自賠責保険に対して、二重に請求することはないので、病院は労災向けに発行するだけ、後から二重に診療報酬明細書を発行してくれないことが普通です。後遺障害の審査に必要であることは先に述べましたが、病院側にとっては、そのような事情よりも、「請求書を二重に発行する？」ことに抵抗感があるのです（例外的に、請求すると発行（コピー含め）してくれる病院もあります）。
したがって、労災が所持している診療報酬明細書を「行政文章の開示請求」にて取得する必要があります。これが、大変に手間と時間を食いますので、労災を併用する場合のデメリットとなります。また、弁護士や行政書士が代理請求したいところですが、法定代理人や任意代理人の場合、戸籍謄本など、本人に代わる証明書をどっさり揃える必要があります。 （その手間）
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私の周囲に、そのような人はいなかったと思います。ギャンブルの高揚感と喪失感、その両方が脳内物質に影響し、正常な判断を困難にするそうです。察するに、勝つことの興奮が忘れられない＝アドレナリン噴出が原因と思っていましたが、実はそれよりも、負けた時の焦燥感や取り戻そうとする執念こそ、脳を狂わせるそうです。
治療という観点ですと、やはり、脳内物質のコントロールになります。専門外来もあるそうです。脳内麻薬？を抑制する投薬が必要なのでしょうか。カウンセリングやグループミーティングなども実施されると思います。
病気であれば、周囲が適切な治療にいざなう働きかけが必要です。間違っても、お金を貸さない事です。中毒者はあらゆるウソをついても、家族や友人を裏切ってまでもお金を工面しようとします。結局、そのお金は借金返済に充てられることはなく、「よし、もう一勝負！」に消えるのです。 現在、野球界はそのニュースでもちきりです。病気は病気、罪は罪、適切な対処を進め、選手の皆さんは競技に集中してもらいたと思います。
医師はじめ、医療従事者が不正に治療費・施術料を請求している問題ですが、10～5年前に摘発が相次ぎ、その後、鎮静したかに思えました。しかし、コロナ明けの昨年は2件、今年に入ってすでに1件、ご依頼者さんからその情報が聞こえてきました。 病院の不正を目にしたのは、損保時代を含め、この30年間で1件だけでした。しかし、接骨院・整骨院など柔道整復師による不正請求に出くわすのは毎年数件です。その手口は相変わらずで、施術をしていないのに、架空の施術分を健康保険や、交通事故の場合は任意保険や自賠責保険に請求します。最もひどい手口は、その院に柔整師やスタッフが就職する際に、本人と家族全員の健康保険証の提出を求められます。その健康保険証から、あたかも院に通った形に書類を作り、家族順番に架空の施術料の請求をします。これは、柔道整復師の方から聞いた話です。その方は、良心の呵責から辞めたそうです。
不正を行う先生方の認識は、「皆、やっているよ」「バレなきゃ大丈夫」のようなノリで、総じて罪の意識が希薄に感じました。ただし、これはれっきとした保険金詐欺です。しかも、健保や労災相手だと、公金に対するもので、警察がすぐに動きます。したがって、バレないように少しづつ、できれば患者とグルで、それなりの工夫をしているようです。
どの業界にも悪党はおります。それは弁護士、行政書士も同じです。ただし、医療従事者の不正は、得てして各方面に、何より患者さんに害が波及します。例えば昨年の実例ですが、弊所と弁護士によって、とっくに解決した交通事故の被害者さんに警察から連絡が入りました。事故当時に通っていた接骨院で、「実際に施術をしたのか？」、「その日付は？」などの聴取を受けたそうです。まるで「グルか？」の疑いです。その被害者さんにとって、まったく身に覚えのない嫌疑がかかったのです。これは、不正が見つかった院について余罪がないか、過去に遡って警察が調べているからです。もうこれだけで、大変な迷惑です。
当時の記事 👉 接骨院・整骨院の不正請求
また、交通事故の被害者さんが、通院中の院にそのような不正が発覚、ないし疑いが生じた場合、直ちに保険会社の治療費支払いが止まります。後の後遺障害申請においても、そのような治療経緯はマイナスでしかありません。治療状況や症状の一貫性等を重んじる、14級9号の認定などは致命的かもしれません。
今年に入って、早くも疑い濃厚な院に出くわしました。繰り返しますが、施術料の不正請求は、刑法上の罪はもちろん、実害が非常に大きいと思います。そのような院に対し、その不正を告発することは簡単ですが、それは私達の業務ではありませんし、何と言ってもキリがありません。柔整師の先生の道徳心に頼るのは限界がある位、とにかく不正が多過ぎて、現場では嘆くばかりなのです。柔道整復師の業界をあげて、徹底的に不正撲滅に動くべきと思います。このままでは、業界全体の信用失墜です。不正を行うような院で、施術を受けたい患者さんなどいないと思います。
かつて、スタッフだった柔整師からも色々と業界の醜聞を聞いたものです。
昭和の昔と違い、セカンドオピニオンに難色を示す医師はいなくなったと思います。昔の頑固先生の中には、「俺の治療が気に食わないのかっ＃」との反応があったのです。しかし、患者さんの治療の為に、広く他の医師の見解を聞くべきとの考え方が普通になっています。今までも、主治医の先生のご理解に助けられ、紹介状を持って他院で診てもらうことは度々でした。
ただし、患者さんの中には、「治す」ことに偏執的になり、とにかく方々の病院に行きまくる、いわゆるドクターショッピングに陥る方も存在します。その多くは精神的なもので、治療効果など顧みず、あっちこっちの病院へ紹介状の記載を乞うものですから、主治医の先生にとって大変な迷惑になります。紹介状を書く以上、変な患者さんを紹介するわけにいきません。紹介先の医師は紹介元に返事を書くことが通例ですから、両者にとって本当に迷惑なのです。
では、紹介状なしに飛び込みで病院に行った場合ですが・・・（傷病の種類にもよりますが）医師はこれまでの治療経過を知りませんし、問合せもできません。何より、「問題のある患者さんでは？」と思います。したがって、適当にあしらわれることが多いのです。
そのような病的にドクターショッピングを繰り返す患者さんは別として、複数の医師の見解を聞きたい、または、わずかでも改善すべく根気よく治療を続けたい・・重傷者さんにとっては当然の心情だと思います。要は、主治医との信頼関係次第と思います。その点、交通事故患者さんは、治療費を支払う保険会社との賠償問題が絡み、およそ面倒な患者と思われがちです。交通事故被害者さんこそ、医師と良好な関係を築いていく必要があるのです。
紹介状一つお願いすることすら難易度が上がりますので、秋葉事務所でも、紹介状をお願いする為の病院同行が少なくありません。昨年暮れの病院同行でも、２度目の紹介状依頼に医師が難色を示され、何とか拝み倒して記載頂きました。主治医の先生には感謝しかありません。交通事故被害者さんは、治療一つをとっても面倒とされる立場、実に大変なのです。
ちなみに紹介状の回数制限ですが、病院の内規にあるかどうか定かではありませんが、明文化されたルールはみたことがありません。医師の判断によるもの（ひょっとして気分次第）なのです。
脳損傷、靭帯損傷など、軟部組織の障害立証にＭＲＩは欠かせません。事故による骨折と、陳旧性（元々あった）骨折の区別にも有用です。したがって、治療先にＭＲＩ検査をお願いすることは、秋葉事務所の日常です。
ところが、ＭＲＩ検査ができない場合もあります。それは、骨折後、骨折部を金属で固定したケースです。ＭＲＩの高い磁力によって、金属がハレーション（光る）を起し、患部が見えなくなってしまします。病院側も、骨折の癒合を優先しますから、靭帯や半月板などの損傷は後回し、「ＭＲＩは抜釘後（金属を取ってから）にしましょう」となるのです。
また、それ以外の事情として、「入れ墨」があります。入れ墨の染料ですが、昔は朱色に水銀の成分があり、他にも色によって鉄、亜鉛、銅があるそうです。これらが、ＭＲＩの高磁力の照射で発熱、火傷の危険となるのです。実際、熱傷の事例報告が存在します。近年のインクには、金属アレルギーを考慮して、金属が使用されていないものが多いようで、各インクの成分表も公開されています。それでも、病院の検査前の問診で、入れ墨の有無が問われ、それで検査不能と判断します。あるいは、覚悟した患者さんに対しては、熱を感じた時に速やかに検査を停止するなどしているようです。病院によっては、重症度次第でもありますが、火傷のリスクよりもMRI診断の有用性の方が高い場合は検査の強硬もあるそうです。
それより何より、その筋の患者さんの場合は、低温火傷にでもなったら、「因縁」が最大の問題となります。病院側としては、できれば検査したくないのです。
入所以来、秋葉から話は聞いておりましたが、実際に体験したのは初めてでした。先日、弁護士から「旧依頼者が通っていた接骨院が水増し請求をしていたらしく、今まで通っていた患者についても捜査していると警察から連絡があった。」との連絡が入りました。旧依頼者はそのような不整に加担するタイプではないため、共犯ではないと思われますが、確かにほぼ毎日通院しているとおっしゃっていました。
本件は、ご相談を受けた際、保険会社から接骨院の一括対応打切りを迫られているとの事だったので、接骨院への通院を終了させ、整形外科に週2～3回通院するよう指導し、切り替えさせました。結局、半年を待たずに症状が改善したことから後遺障害申請はせず、弁護士が示談交渉し、解決に至りました。 既に解決から3ヶ月以上経ってからの連絡に戸惑いましたが、まだ不正請求を行っている業者がいるのか…と呆れてしまいました。一部？の悪徳接骨院・整骨院のせいで、真面目に営業している院に影響が出てしまうのは由々しき問題です。
なお、皆様にも知っていただきたい知識としては、接骨院や整骨院の治療費については、賠償上認められない傾向にあるということです。これは、裁判や紛争処理センターにおいてということですが、弁護士が介入して示談交渉をする際、接骨院・整骨院の治療費がかさんだ場合、「相手方との示談交渉しか選択肢がない」ということを意味します。紛争処理センターや裁判で賠償金を引き上げたとしても、治療費を返還しなければならなくなってしまえば、最終的な手取りが減ってしまう可能性があるのです。
もちろん地域や勤務時間によっては、整形外科への通院ができず、接骨院・整骨院しか行けない方もいらっしゃると思いますし、接骨院・整骨院の施術が気に入っている方もいらっしゃると思います。一律に整形外科へ行きなさい！と申し上げている訳ではなく、賠償交渉時にそのようなリスクがあるということを承知した上で治療を受けていただきたいということです。 どこの世界でも、262の法則（上位2割、中位6割、下位2割）はあると思いますので、治療先についてぜひとも下位2割を引かないよう、慎重に選んでいただければと思います。
人体の不思議？
あまり聞きなれない言葉かもしれませんが、今回は幻肢痛についてまとめてみたいと思います。幻肢とは、手腕や足の切断後に失ったはずの手足が、まるで存在するかのように感じられることを指し、その部分に痛みを感じるのが幻肢痛です。幻肢痛には通常の鎮痛薬だけでは消えないので、苦しんでいる方がたくさんいらっしゃると思われます。
幻肢痛は切断後だけではなく、神経損傷や脊髄損傷などによって手足の感覚と運動が麻痺した場合にも現れることがあるようです。幻肢痛が発症するメカニズムとして、脳に存在する身体（手足）の地図が書き換わってしまうこと、つまり手や足を失った事に対して、脳が正しく適応できなかったために生じることが報告されているようですが、その要因については明らかになっておらず、治療法も十分ではありません。実に不思議な幻想ですね。
治療法としては、薬物療法や鏡療法等があります。薬物療法としては、鎮痛剤（アセトアミノフェン、イブプロフェン）、三環系抗うつ薬光痙攣薬、プレガバリンなどの抗てんかん薬が使われることがありますが、もっと強いものだとコデインやモルヒネなどのオピオイド系の薬があります。その場合には、医師の指示のもと、適切な量をコントロールしてもらう必要があります。
鏡療法とは、鏡に健常な手足を写し、幻肢が実在するかのように錯覚させることで、幻肢に関連した脳活動を強める訓練があります。しかし、鏡療法は全ての患者さんに有効なわけではなく、効果も一時的であることが多く、幻肢痛に対する確立した治療法とはなっていません。また、近年の研究からは、幻肢に関連した脳活動が強まるほど痛みが強くなることが示され、鏡療法のメカニズムについても疑問が生じていました。その他にも鍼灸治療や反復経頭蓋磁気刺激があるようですが、どれも効果は定かではありません。 ※ 反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）とは、repetitive Transcranial Magnetic Stimulationの略です。 rTMS療法は、頭に密着させた専用の器具から磁場を発生させ、特定部位の神経細胞を繰り返し刺激して、うつ病による症状を改善させる治療法です。頭に密着させる専用の器具にはコイルが内蔵されており、そのコイルに瞬間的に電流を流すとパルス磁場が生まれます（ファラデーの電磁誘導）。この磁場の変化が脳内の局所に渦電流を誘導し、特定の神経細胞群が電気的に刺激されて活性化します。つまりTMS装置では電気エネルギーを専用コイルで磁気エネルギーに変換し、さらに脳内で電気エネルギーに再変換されて神経細胞に伝わります。これを繰り返すことにより、脳内の神経細胞の活動性が変化し、うつ病による症状を和らげていくことが期待できます。（NTT東日本伊豆病院より）
めまい感、メニエール病、メニエール症候群、眩暈症にお馴染みのお薬です。 交通事故外傷でも、むち打ちや頭部外傷後にめまいを訴える患者さんは多いものです。まずは、この薬が処方されます。
この薬が効かない患者さんは、紹介状を得て大学病院で検査をするべきです。治療上の理由だけではなく、後の後遺障害認定に向けて、しっかり準備する必要があります。
① 主成分 ベタヒスチンメシル酸塩（Betahistine mesilate）
この成分によって、内耳の血流を促し、むくみなどを改善、主に回転性のめまい、難聴を抑制します。
※ メリスロンとはエーザイ㈱の名称です。ジェネリック薬品では、日本ジェネリック㈱、東和薬品㈱、日医工㈱などが「ベタヒスチンメシル酸塩錠」と、そのままの名称で発売しています。 ② 副作用
次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うことが必要です。 1，消化器：（0.1〜5%未満）悪心・嘔吐。 2，過敏症：（0.1〜5%未満）発疹。 3，合併症・既往歴等のある患者さん
・消化性潰瘍の既往歴のある患者及び活動性消化性潰瘍のある患者：本剤はヒスタミン類似作用を有するため、H2受容体を介して胃酸分泌亢進を引きおこすおそれがあります。
・気管支喘息の患者：本剤はヒスタミン類似作用を有するため、H1受容体を介して気道の収縮を引きおこすおそれがあります。
・褐色細胞腫のある患者：本剤はヒスタミン類似作用を有するため、アドレナリンの過剰分泌により血圧上昇を引きおこすおそれがあります。
・妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断された場合にのみ、投与します。
・小児等を対象とした臨床試験は実施していないそうです。
・高齢者は減量するなど注意（一般に生理機能が低下しているため）。
比較したことはありませんが、秋葉事務所は日本で一番、病院同行している行政書士事務所ではないかと自負するところです。もちろん、保険会社側の医療調査員の足元には及びません。他業界を含めれば、お薬の営業＝MRさんが圧倒的に一番でしょう。 病院窓口では、診断書や検査結果、画像の請求、カルテ開示など、諸々の手続きを行いますが、それら医療情報の開示請求は、治療費を払っている患者側の希望・権利より、病院側の許可・権利が重きを成します。患者側が自らの医療情報を求めても、病院がダメと言えばダメで、つまり、病院側に決定権があるかのようです。医師法では「理由がない限り、診断書を拒めない」としていますが、拒む理由など、医師が「治療上の理由」と言えば済みます。また、カルテは患者のものではなく、病院側の記録＝病院のものですから、患者と言えども病院の許可が無ければ見ることさえできません。
このように、治療者側は特殊な立場です。お金を払った患者さんはお客様とは一線を画すもので、患者は自らお金を支払った書類ですら自由にならないのです。そのような弱い立場側に私達は立っていると思います。医師に対してはもちろん、窓口の医療事務員に対しても低頭平身、まるで媚びを売るように手続きをしているのです。
少し大げさに思えるかもしれませんが、それ位でちょうど良いのです。また、手続きを円滑進めるコツなども、数千件の経験から身に付いてくるものです。それを一つご披露しましょう。それは、笑いをとることです。それは、医師に限らず、医事課の職員や窓口の事務員に対して、ジョークを言います。それに対する反応をみて、ここは融通の利く病院か否かがわかります。経験上、ウケるまでに至らずとも、少しでも笑顔になれば、その後のやり取りはスムーズにいく傾向です。逆に、鉄仮面の反応ですと、何を言っても「病院のきまりですので」と、剣もほろほろの対応に終始されます。 先日は、神奈川県の病院同行でした。弊所に情報の無い初の病院で、窓口にて依頼者さんと画像や診断書の申請手続で、何枚もそれら申請書を書き込む手間に辟易しておりました。「何度もすみません」と言う窓口の事務員さんに対して、「これで手が腱鞘炎になったら、診察お願いします」と返しました。事務員さんは、にこっと「はい、その際は予約して下さい」と。・・・これで、以後の面倒な手続きや折衝は驚くほど軽快に進むことになります。逆に、まったく事務員さんの表情が変わらない場合、その病院はルールでがんじがらめ、あらゆる手続きに苦戦必至なのです。医師から職員まで、冗談一つ許さない雰囲気・・およそ、院長からして冷たい病院であることが多いようです。 初の病院、その対応・体制は如何に？ まず、軽口やジョークで計っています。
現在、画像専門のクリニックでのＭＲＩは3.0テスラが主流です。総合病院では1.5テスラも多く残っております。オープン型のMRIはまず1.5テスラです。古い病院では0.5テスラも目にしたことがあります。このテスラと言う単位、どうやらMRIの解像度に影響を与えるようです。少し調べてみました。 テスラとは、電磁気の国際単位で，単位面積当たりの磁束密度（磁力線の束）のことです。テスラ（記号Ｔ）は，発明家のニコラ・テスラにちなんだ命名で、ＭＲＩ（磁気共鳴コンピューター断層撮影装置）でお馴染みです。診療報酬点数表でも、このテスラで点数が変わります。高磁場の1.5テスラ以上で医療点数は高く、医療費が上がります。 ニコラス・テスラ ＜Wikipedia他より引用＞
1856年7月10日生まれ 1943年1月7日没。19世紀中期から20世紀中期の電気技師で発明家。交流電気方式、無線操縦、蛍光灯などといった現在も使われている技術も多く発明した。また「世界システム」なる全地球的送電システムなどの壮大な構想も提唱したが、これは実用化にならなかったそうです。電気や電磁波を用いるテクノロジーの歴史を語る上で重要な人物であり、磁束密度の単位「テスラ」にもその名を残しており、LIFE誌が1999年に選んだ「この1000年で最も重要な功績を残した世界の人物100人」に選ばれている。テスラが遺した技術開発にまつわる資料類はユネスコの記憶遺産にも登録されている。
彼は8つの言語に堪能（セルビア・クロアチア語、チェコ語、英語、フランス語、ドイツ語、ハンガリー語、イタリア語、ラテン語）で、詩作、音楽、哲学にも精通した万能の才、当時のダヴィンチです。電流戦争ではテスラ側の陣営とエジソン側の陣営はライバル関係となり、結局、テスラ側が勝利しました。エジソン程の知名はないが、科学の世界での評価は変わらないそうです。
【３】適応
一般的には末期腎不全や急性腎障害により、腎機能が高度に低下した場合に透析を開始します。腎機能は血清クレアチニンと呼ばれる検査値で評価し、健康な人の10％を透析開始の目安とします。ただし腎機能の程度がこれより高い場合でも、症状や治療の経過によっては透析を開始した方がよいこともあり、症状や腎機能のほか、日常生活への影響や年齢、原因疾患などから総合的に判断します。
血液透析と腹膜透析の基本的な導入基準は同じですが、どちらを選択するかは両方の治療のメリットとデメリットを踏まえながら決定します。 【４】治療の経過
① 透析開始までの流れ
透析を開始する場合は、体の急激な変化に対応するため入院が必要です。また、入院時に内服薬の調整や食事の指導を行い、腹膜透析の場合はバック交換の手技や緊急時の対応を練習します。
透析開始前に血液透析ではシャント作成、腹膜透析ではカテーテル留置が必要になります。シャントやカテーテルが使えるようになるまでには一定期間を開ける必要がありますので、時間に余裕があるうちに準備する段階的導入を行うことがその後の合併症予防や体調維持につながります。
透析開始時の入院期間は、シャントやカテーテルの準備が済んでいる人で、1～2週間程度です。シャントまたはカテーテルの設置と透析開始を同時に行った場合、さらに1～2週間入院します。 ② 透析開始後の流れ
透析導入入院から退院した後は、血液透析では週3回透析施設に通い、4～5時間の透析治療を受けます。腹膜透析では自分でバックの交換を行い、月1～2回程度通院します。
透析治療中は合併症に注意しながら、食事や水分量に注意する必要があります。血液透析か腹膜透析かによって食事や管理について、注意すべきポイントが異なるため、透析導入時に十分な指導を受けます。 【５】費用の目安
治療を受ける病院や治療内容によっても異なりますが、血液透析では導入時の入院で20万円程度、腹膜透析では35～40万円程度かかります。ただし、透析を受ける患者さんは長期高額疾病の高額療養費制度を受けることができるため、自己負担はこれよりも少なくなります。
導入完了後の自己負担は、上記の制度を利用することで1か月あたり1～2万円程度になります。 腎不全の患者さんは少なくありません。透析で毎週３回通うのは本当に大変ですね。 ＜メディカルノートさまより引用＞
ご依頼者の持病で、少なからず腎不全を持つ方がおります。重度の患者さんは、腎臓機能を保つために透析が必要です。基本知識だけでも少し勉強したいと思います。お馴染みメディカルノート様から参照、引用しました。
【1】腎臓の働きと透析
透析とは、“透析療法”のことで、腎臓の機能が低下した場合に、その機能を人工的に置き換える治療のことです。血液透析と腹膜透析の2つの治療法があります。
腎臓は体内の水分やナトリウム、カリウムなどのミネラルの量を調節して体液の量や濃度を一定に保つはたらきや、老廃物を体の外に排泄するはたらきを持っています。腎機能が低下した状態を腎不全と呼びますが、腎不全が進行すると尿毒症と呼ばれる状態を引き起こし、放置すると命に関わる事態となります。現代の医学では、腎移植を行わない限り一度失われた腎機能を回復させることはできません。透析は低下した腎機能を代替する療法で、腎不全患者さんにとってなくてはならない治療であるといえます。
2019年の調査では、日本の透析患者数は約34万人であり、366人に1人が透析を受けているといわれています。
透析の目的は、腎臓の機能のほとんどが消失した末期腎不全や急性腎障害などの腎疾患に対して、腎臓の機能を代替することを目的とした治療です。腎臓の機能を回復させるための治療ではないため、病気の治癒を期待するものではありません。 【2】透析の種類
透析には血液透析と腹膜透析の2種類があります。 ① 血液透析
血液を体外に循環させ、ダイアライザーと呼ばれる透析膜を介して余分な水や老廃物を除去する方法です。ダイアライザーには透析液と、水分と小さな物質のみを通す膜（半透膜）が設置されており、余分な水や老廃物を除去して、必要な電解質などを補充することができます。通常、透析が受けられる医療機関に週3回通院し、1回4～5時間の治療を受けます。また、通院治療のほかに自宅に透析装置を設置する在宅血液透析もあります。
腎臓の機能を代行する腎代替療法の中ではもっとも普及した治療法で、日本では透析患者の96.5％が血液透析を受けているともいわれています（2015年末時点）。 ② 腹膜透析
自分の体の腹膜を透析の装置として用いる方法です。腹膜は胃や腸などを覆う膜状の組織で、お腹の中に透析液を入れておくことで腹膜を通して過剰な水分や不要な老廃物などを透析液に移動させることができます。透析液が入ったバックを1日に3～4回交換する方法（CAPD：continuous ambulatory peritoneal dialysis：持続携行式腹膜透析）と寝ている間に機械を使って自動的に腹膜透析を行う方法（APD：automated peritoneal dialysis：自動腹膜透析）があります。基本的には自宅で治療を続け、月1、2回程度通院します。
腹膜透析を長く続けることで被嚢性腹膜硬化症と呼ばれる合併症のリスクが高くなるため、一般的には腹膜透析を始めてから8年程度で血液透析や腎移植を検討します。しかし、血液透析に比べて通院が少なくて済むことや、腎臓の機能を長く残すことができるメリットがあり、若年で透析治療が必要になったときには、学業や就労などへの影響が少ない治療法です。
また、週3回の通院が困難であったり、心血管系合併症のため血液透析が選択しづらかったりする患者さんは、自宅で緩徐に行う腹膜透析が合っている場合があります。高齢で食事量が少ない患者さんは、腹膜から吸収されるブドウ糖がカロリー補充というメリットになることもあります。
そのほか、血液透析の長期化や加齢に伴う血管系の合併症やシャントの血管不足などで血液透析での透析が困難になったり、週3回の通院が困難になったりするなど、血液透析療法を続けることが患者さんや家族の生活の質（QOL）の低下につながることがあります。透析医療の人生の最終段階における医療（終末期医療）*の1つの手段として、柔軟性が高く身体的負担の少ない腹膜透析を選択する場合もあります。
*平成27年3月に厚生労働省 検討会において終末期医療から名称変更
つづく
健康保険税が高いんです！
令和4年4月1日に実施された22年度の診療報酬改定によって、「大病院への紹介状なしでの受診」に関する特別料金の増額が決定し、令和4年10月1日から変更となることとなりました。そもそも、「なぜ、紹介状なしで大病院を受診してはいけないのか」ということですが、大病院では高度な医療が必要な患者が多いため、専門的な医療や対応を大病院が担い、日常的な病気やケガについては個人病院やクリニックが担うという分業体制になっているのです。まずは町の医師に診てもらい、大病院での検査や診察が必要と判断された場合に、紹介状を作成し、受診するという流れになるわけですね。また、大病院側としても、紹介状があるということは、一定の担保がある（町の医師が検査等を必要としている、背景事情等に不可解なことがない）ため、安心して診ることができるのです。
さて、この特別料金ですが、現在の金額と改定された金額を比べてみましょう。
ここで勘違いをしないでいただきたいこととしては、この改定によって病院側が儲かるといった仕組みではないということです。患者負担になった金額というのは、元々保険適用となっていた項目が適用外になっただけなので、病院に支払われる金額に変わりはありませんが、健康保険が負担する金額が圧縮されるということです。あえて紹介状をもらわずに大病院を受診する患者に対して、健康保険がそこまで手厚いサポートをする必要があるのか？ということだと思います。現在は高齢化社会が進み、健康保険の負担が国と若年層に重くのしかかっています。（現に私は1年間に1回も病院に行かないにもかかわらず、高額な健康保険料を毎月収めていますので・・・。）
そもそも、ほとんどの方は払ったことがないと思いますし、今後も払うことがないと思いますので、そこまで心配する必要はありません。しかし、私たちの知らないところで、日々色んなことが変化しているということは知っていても損はないと思います。
（４）めまいの類型 ① 平衡感覚を感知する器官の障害
耳には、音を聞く働きの他に、身体のバランスをとる、平衡感覚の役割があります。耳の平衡感覚を感知する器官としては、耳石器と半規管があります。耳石器は2つあり、卵形嚢は水平に、球形嚢は垂直に位置していて、この２つの袋の中には、リンパ液と炭酸カルシウムでできている耳石という小さい石が入っています。
耳石器の内部は、薄い膜で覆われており、その奥には有毛細胞という細かい毛の生えた感覚細胞があって、耳石がリンパ液のなかを動くと、この有毛細胞の毛が刺激されて、位置を感知することができるのです。卵形嚢は水平方向の動きを、球形嚢は垂直方向の動きを感知しています。
半規管は、前半規管・後半規管・外側半規管の３つがあり、まとめて三半規管と呼ばれています。半規管は3つの中空のリングから構成されており、内部は内リンパ液で満たされています。前庭の近くに膨大部と呼ばれるふくらみがあり、そこには感覚毛をもった有毛細胞があります。感覚毛の上にはクプラと呼ばれるゼラチン状のものが載っています。内リンパ液が動くことによって、クプラが押され、感覚毛が曲がり、有毛細胞が興奮します。頭部が回転すると、内リンパ液はしばらく静止したままなので、感覚毛が逆に曲がります。この情報と視覚の情報から体が回転したと認識します。
三半規管は、それぞれ別の面にあるので、あらゆる回転方向を認識することができます。これらの半規管はそれぞれ直角に交わっていてX・Y・Z軸のように３次元空間の回転運動の位置感覚を感知しています。G難度、E難度をいとも簡単に達成する体操の内村航平さんは、研ぎ澄まされた3次元空間の回転運動の位置感覚を有しているものと思われます。 三半規管を原因とするめまいを立証 👉 １２級１３号：目眩症（７０代男性・静岡県） ② 末梢性めまい
中枢性めまいの外にも、末梢性めまいと頚性のめまいがあります。末梢性めまいは、大多数は内耳の異常によるもので、交通事故では、内耳の外傷となります。その他の疾患としては、事故との因果関係はありませんが、メニエール病、前庭神経炎、突発性難聴に伴うめまい、中耳炎や中耳真珠腫に伴うめまいなどがあります。良性発作性頭位めまい症も病的疾患の可能性が指摘されます。 ※ メニエール病 続きを読む »
頭蓋骨の底面となる頭蓋底は、脳を乗せている、上のイラストで赤い太線の部分です。
（１）病態
頭蓋底は、厚さの異なる骨が、でこぼこ状に形成されており、多くの孔が開き、視神経、嗅神経、聴神経、血管などが出入りする複雑な構造となっています。眉部の打撲、耳介後部の打撲などで、頭蓋底骨折は発生しています。
パンダ目症候群やバトルサイン（※）が見られるときは、診断の補助になりますが、XPやCTでは骨折の診断が困難なことが多く、やはり、診断の決め手は髄液漏の事実で確定されているのが実情です。髄液漏とは、頭蓋底骨折により、耳や鼻から脳脊髄液が漏れ出てくる状態で、耳なら髄液耳漏、鼻であれば髄液鼻漏と呼ばれています。
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