まさに労災の壁？ 　 ○ ケース2

　病院で自賠責の診断書・後遺障害診断書を依頼した場合。 　 ＜熟知している病院＞

　スムーズに書類を作成していただけます。 　 ＜間違った知識の病院＞

　当院では、治療費を自賠責で頂いておらず、労災適用となっておりますので、自賠責に関する書類は一切作成することができません

👉 労災を使用した場合であっても、自賠責の枠120万円に求償、若しくは後遺症が残った場合には、申請するために必要な書類であると説明し、ご納得いただける場合には問題ありません。これは健康保険を使用した場合も同様です。中には、「自賠責の書式では作成することができませんので、病院書式の診断書であれば作成することができます」という案内がされることもあります。この場合でも、自賠責は受け付けてくれるので、基本的には大丈夫だと思います。 　 ○ ケース3

　交通事故で、労災治療をお願いする場合。 　 ＜熟知している会社担当者＞

　相手方がいて、任意保険が付帯されている交通事故であっても、労災を適用することを承知していただき、手続きに協力してくださいます。 　 ＜間違った知識の会社担当者＞

　相手方がいて、任意に保険が付帯されている交通事故の場合、120万円の枠が終わってからでないと労災を適用することはできませんと回答されることが非常に多いです。それが通勤災害で、もっぱら相手の過失による場合は、会社に労災使用のデメリットはありません（業務災害の場合、会社の業種・規模が一定以上ですと、直近の件数によっては保険料が上がる可能性もあります）。しかしながら、相手の保険が使えるのであれば、労災は使用できませんという認識を持たれている方が非常に多いです。

昔は労基にも・・ 　 　労災が適用できるかどうかについては、非常に大きな問題です。こちらに過失がなく、14級程度の後遺障害が見込まれるような事案では、治療費は保険会社、後遺障害申請と特別休業支給金のみを労災に申請という流れで問題ありませんが、こちらに過失があり、重篤な事案の場合には、治療費を圧縮する必要があります。この作業をするかどうかで最終的にもらえるお金が全く変わってしまいますので、ご注意ください。 　

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　弊所では自賠責保険請求が主な業務内容ですが、労災も絡む事故が非常に多いです。こちらに過失がある場合で早期のご相談・受任の場合には、労災手続きからサポートしておりますし、過失がない若しくはご相談・受任が事故からある程度経過している場合には、後遺障害申請・休業特別支給金のサポートをしております。病院窓口も熟知している方から、全く分かっていない方、分かっていないのにも関わらず、間違った知識を説明してくる方（このタイプが一番厄介です…。）など、様々です。ある程度件数をこなしている私どもでさえ難しいと感じてしまうくらいなので、初めて事故に遭った被害者さんたちが、病院窓口の言うことを聞いて間違った方向に進んでしまうのは仕方がないかもしれません。今回は現場でよくあるケースをいくつか並べてみます。 　 ○ ケース1

　病院窓口で労災の後遺障害診断書、若しくは休業給付書類を依頼した場合。 　 ＜熟知している方＞ ・当院では、費用は直接労災に請求しますので費用はかかりません。診断書だけお預かりします。 👉 病院が直接労災に請求してくれるパターン

・当院では、費用を患者さんに4,000円を立替えてもらうことになっておりますので、業務災害では様式第7号（1）、通勤災害では様式第16号の5（1）を提出してもらえれば、領収書と併せて労災に提出してもらえれば、費用はあとで返金されますよ。 👉 患者が労災に請求するパターン 続きを読む »

　昨日のように、支払い内容をわずかに変更した会社を確認する作業・・老眼の進行と共に負担増を感じます。 　 　それでも、以下のように一覧表にまとめました。しかし、２度の確認までしていませんので、間違いがあれば修正していきます。保険請求に直面し、検索の末たどり着いた皆様に事前に言いますが、情報を鵜呑みにせず、必ず約款を確認し、担当者に十分に調べてもらって下さい。

　まったく無責任な情報発信で恐縮です。近年の約款変更は本当に細かく、各社の担当者にとっても、自分の保険会社の約款理解すら追い付つかず、解釈が分かれることも珍しくありません。 　

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　前回までは３メガ損保の比較をしました。大手社の新商品や約款改定があると、その他の会社が追従するパターンが常でしたが、独自路線の会社についても調べました。シリーズのタイトルは「人身傷害・今年の約款改定」と銘打ちましたが、２、３年前からの改定も含めますので、「近年の約款改定」と変更します。 　 　前回まで

👉　人身傷害・今年の約款改定 ① ～ 損保ジャパン、交通乗用具・復活の日 　 👉　人身傷害・今年の約款改定 ② ～ 三井住友、交通乗用具やめるってよ 　　 👉　人身傷害・今年の約款改定 ③ ～ 交通乗用具・三国志 　 　三井住友さんは交通乗用具の補償範囲を狭め、支払い内容も人身傷害の最大の特徴「実額払い」を「定額払い」にしました。実額払いとは、実際にかかった治療費、休業損害などを実額で支払うものです。一方、定額払いは従来の傷害保険のように、「死亡1000万円、入院１日あたり5000円、通院１日あたり1000円」と契約前に金額が決められたものです。

　三井さんは２年前の改定で、（交通乗用具に限ってですが）定額払いに戻してしまいました。交通乗用具の範囲も、自転車、車イス、ベビ－カー、シニアカーだけに絞って、「自転車・車いす・ベビーカー・シニアカー事故傷害定額払特約」と別にしました。詳しくは、上のリンク 「三井住友、交通乗用具やめるってよ」をご覧下さい。　 　 人身傷害・近年の約款改定 ④ ～ あいおいニッセイ同和さんの場合 　 　あいおいさんの場合ですが、交通乗用具の補償範囲は保っています。しかし、２年前の改定で、（交通乗用具に限ってですが）傷害部分の支払いから、精神的損害（慰謝料）と休業損害を除きました（５条の①）。積極損害としての治療費は、提出する診療報酬明細書や領収書から金額が明確ですから、もちろん支払います。 　 　静かな改定ですが、人身傷害保険のモデルであるアメリカのノーフォルト保険に近いづいた感があります。 　 　もっとも、秋葉事務所では、深刻な問題ではないと解釈しています。なぜなら、大きな金額となるのは、何と言っても後遺障害です。賠償先行の場合、損害総額に傷害部分の慰謝料と休業損害を含めるようです（続きを読む »

まさに、労災の落とし穴！ 　 　弊所では通勤災害・業務災害中の交通事故についても多くのご相談を頂いており、その都度、自賠責だけではなく、労災にも後遺障害申請すべきと回答しております。中には、会社の理解が得られず、労災申請を諦める方もいらっしゃいますが…。自賠責と労災で重複する部分（休業損害や逸失利益）をもらうことはできませんが、今回はその中でも逸失利益に関して、判明したことがありますので、記載します。 　 　まず、労災で後遺障害が認定された場合には、障害一時金（認定された等級に応じた日数分の給付基礎日額を受給することができる）、定額特別支給金（認定された等級により、決められた額の給付金）、障害特別一時金（認定された等級に応じた日数分の算定基礎日額を受給することができる）という3つの給付を受けることができます。定額特別支給金と障害特別一時金というのは、相手方（第三者）がいる場合であっても、別枠でもらうことができますが、障害一時金は、相手方（多くの場合は保険会社）からもらう逸失利益と重複しており、差額しかもらえません。（障害一時金よりも逸失利益が上回った場合には、支給されません。）

　ほとんどの場合、逸失利益＞障害一時金となるので問題ありませんが、自賠責で非該当・労災で14級の場合はどうでしょう。自賠責では非該当なので、そもそも逸失利益はありませんが、労災で14級が認められると給付基礎日額×56日分がもらえることになります。これは、労災が自賠責よりも上位の等級認定となった場合にもあり得ることです。

　この際、保険会社と示談する前に労災を請求するのと、示談した後に請求するのでは、給付が変わってしまいます。示談する前に請求した場合には、給付基礎日額×56日分の障害一時金と障害特別一時金、定額特別支給金がもらえますが、示談した後に請求した場合では、なんと障害一時金がもらえません！給付基礎日額が10,000円だとしたら、56万円ももらい損ねてしまうのです。これっておかしくありませんか？理由としては、「示談によって今回の交通事故に関する請求権限を全て放棄したとみなされる」というものだそうですが、年金の場合には、控除年数があることから、例え示談後の請求であったとしてももらえるようなのです。 　 　以下の文言がいつからか東京労働局のHPにも載っていました。 　 　示談を行う場合について

　示談とは、被災者が交通事故による不法行為などによって他人から損害を受けたことにより損害賠償請求権が発生した場合に、第三者との合意に基づいて早期に解決するため、当事者の話し合いにより互いに譲歩し、互いに納得し得る額に折り合うために行われるものであり、その全部又は一部を自由に免除することもできます。

　なお、労災保険の受給権者である被災者等と第三者との間で被災者の有する全ての損害賠償についての示談（いわゆる全部示談）が、真正に（錯誤や脅迫などではなく両当事者の真意によること。）成立し、受給権者が示談額以外の損害賠償の請求権を放棄した場合、政府は、原則として示談成立以後の労災保険の給付を行わないこととなっています。

　例えば、労災保険への請求を行う前に100万円の損害額で以後の全ての損害についての請求権を放棄する旨の示談が真正に成立し、その後に被災者等が労災保険の給付の請求を行った場合、仮に労災保険の給付額が将来100万円を超えることが見込まれたとしても、真正な全部示談が成立しているため、労災保険からは一切給付を行わないこととなりますので、十分に注意してください。

　したがって、示談を行ったときは、速やかに労働局又は労働基準監督署に申し出るようにしてください。その際には、示談書の写しも提出するようにしてください。

　なお、同一の事由について労災保険の給付と民事損害賠償の双方を受け取っている場合には、重複している部分について回収されることになりますので、この点についても十分に注意してください。

　因みにですが、先程の例のように、自賠責が非該当、労災だけ14級だった場合でも、56日分の一時金を労災が保険会社に求償するようです。保険会社としては、自賠責で非該当だったのに、なぜ労災が勝手に認定した分を支払わなければならないのか（怒！）と思うでしょう。このようなケースでは、恐らく回収不能です。労災と保険会社がどのようなやり取りをしているのか、現場の担当者に聞いてみたいものです。

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