おはようございます。この１週間世界で一番美しい日本を満喫しました。どこの病院へ行っても桜が満開でしたので。　 　むち打ちシリーズも本日記事で最終回にします。もちろん新しい情報や経験則が得られれば今後も記事にしたいと思います。交通事故外傷で半分以上を占める症状です。まだまだ語りつくせない分野です。 　

6.脳脊髄液減少症（低髄液圧症候群）型

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　むち打ち週間が続きます。前日までの1．頚部捻挫、2.神経根型、3.脊髄症型、4.バレリュー型、いずれも実務上経験しておりますが本日からの病態はレアケースになります。もちろん担当したこともありません。したがってご覧の皆様もその辺をお含みおき頂ければと思います。 　

5、胸郭出口症候群型

＜症状＞ 　 　頚部痛だけではなく、おもに片側の上肢にしびれと冷感が生じます。肩こり、倦怠感、様々な症状を起こします。症状はかなり広範囲です。 　原因ですが少し長くなります。腕の神経は頚部から両上肢に左右にそれぞれ5本ずつ走行しています。 その通り道に胸の鎖骨下、第一肋骨に前・中・後斜角筋、斜角筋、鎖骨下筋、小胸筋が存在しています。 それらの組織の損傷、変形で血管や神経の通り道が狭くなり、血管や神経が圧迫されたり、引っ張られたりする結果、知覚鈍麻・筋力低下の神経障害が発生してくるのです。 　神経根型は頚椎の位置によってしびれる箇所が分かれますが、肩の動きや角度でしびれが変わることが特徴です。 　

＜検査と治療＞

　簡単にできる検査として以下を挙げます（事故110番抜粋）

・Morleyテスト 　鎖骨上窩を圧迫すると、上肢が痛みます。

・Wrightテスト 　肘のレベルまで両手を上げた状態で、橈骨動脈が触れなくなり、胸骨出口部が痛くなります。

・Roosテスト 　Wrightテストの状態で、手・指の屈伸を3分間行い、腕神経叢に圧迫がある場合は、腕がだるくなり、指が痺れてきます。　静脈に圧迫がある場合は、上肢が青白くなり、チアノーゼが生じます。

・Edenテスト 　両肩を後ろ下方に引っ張り、胸を張ってもらうと脈が触れなくなります。

　確定診断には容積脈波やサーモグラフィーの検査を行います。それにより病源を特定し運動療法を行います。痛みがひどい場合には薬物、可動制限が著しい場合は手術を検討しますが、保存療法が第一としています。

　　 ＜後遺障害認定＞

　やはり画像所見や器質的損壊（骨折等）を伴えば12級13号、自覚症状のみでは14級と他の神経症状と変わりません。しかし岐阜の脳神経外科医・加納先生が血管造影検査と手術で成果をだした途端、全国の患者が加納クリニック殺到し一大キャンペーンの様相を呈しました。もちろん治療の成果はありましたが後遺障害等級認定は自賠責の基準外とし、相手にされませんでした。したがって勝負の場は裁判にもちこまれ、その後いくつか認定結果を得ています。

　当時の一大キャンペーンの患者さんの一人、別件の事故にて現在担当中です。今日病院同行中その時の”お祭り”話を聞きました。

　ある傷病名が有名になると患者や等級申請者が殺到する・・・病院も審査する側も大変ですね。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続きを読む »

　そもそもむち打ちは自覚症状（痛み、しびれ等々）のみで、画像所見もなく、医師も「頚椎捻挫ですから安静にすれば治ります」となるケースが多いのです。これが保険会社が「賠償病」「補償症」と呼ぶ理由です。しつこく症状を訴える患者に対し医師も最後には「精神的なものです」と言って心療内科への紹介状を渡します。医師も保険会社も、はたまた家族も誰も自身の症状を信じてくれません。この段階でどうしたらいいでしょうという相談者が後を絶ちません。お気持はわかりますが自分を助けるのは自分です。つまり正しい診断へ辿りつくべき努力が必要です。

4、バレ・リュー症候群

（症状） 　たとえば痛み、しびれはもちろん、めまいやふらつき、吐き気、耳鳴り、不眠などの異常が長期間に及ぶ場合、バレ・リュー症候群の可能性があります。1925年にフランスの神経学者バレ博士が、「頚部の疾患、外傷でありながら頭部や顔面に頑固な自覚症状を訴える症例があり、これらの症例は頚部の交感神経機能と密接な関わりを持つ」と発表したものです。さらに「深部交感神経（椎骨神経）が責任部位であり自覚的所見が症状のほとんどを占める」と続きます。つまり「自覚症状だけ！？」なのです。そんな無責任な！と言いたいですが、バレ博士の教え子リュー氏（だからバレ・リューか！）が多くの症例を集め研究を続けましたが、完全解明されず現在に至ります。臨床上、その存在は知られていますが、原因や根治療法は確立していません。

（治療） 　これは整形外科の分野から外れます。牽引や電気治療を続けても効果はありません。早めに神経内科、ペインクリニック等専門医に診てもうらう必要があります。症状の緩和にはやはり神経ブロックが有効です。その種類・方法は専門医の判断が大事です。 　また受傷直後は安静が大事ですが、過度の安静は頚部・肩関節の関節拘縮や、抑うつ傾向によって痛みを強めてしまうので、ポリネックでの固定は避けたほうが良いとされています。この辺が単なる頚椎捻挫の治療と一緒にできないところです。

（後遺障害認定） 　この傷病名が直接、後遺障害の対象とはなりません。あくまで頚部神経症状の一環として12級13号、14級9号の対象です。そして大事なことは神経症状の検査をきちんと行っていること、受傷後遅くとも3か月以内に神経症状の診断を受けてカルテに記入してもらうこと、そして専門医の治療を開始していること、これらを6か月後の後遺障害診断書の段階でやっても遅いのです。後遺障害等級申請のときになってはじめて神経症状と書いてもらっても、「受傷後6か月後に発生した症状で、事故との因果関係に乏しく・・（つまり認められません）」と毎度お決まりの審査回答となります。 　

　私が相談を受けた被害者さんも泣く泣く非該当や低い等級を甘受し、ペインクリニックに自費で通っている方が何人かいます。不眠や耳鳴りはとても辛いとお察しします。この皆さんは受傷後1年たっての相談だったり、すでに等級申請を済ませていたり・・・つまり相談時期が決定的に遅いのです。　 　医師も万能の神ではありません。専門外の症状には素人と変わないかもしれません。周りが「むち打ちなんて」と甘く見ても、自分の事は自分でしっかり見極めて下さい。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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　おはようございます。昨日の続きです。

3、脊髄症型

（症状） 　事故後、頚部痛だけではなく両上肢、両下肢までしびれが生じている。例えば上肢については両手で顔を洗うときに両手が上手く動かない、ボタンがかけずらい、下肢については長時間の歩行はだるさを伴い困難、階段昇降で痛みが走る。神経根圧迫であれば片側の上肢のみに症状がでることに対し、両上肢下肢にまで及ぶ場合この脊髄症を疑うべきです。

（治療） 　まずレントゲンで頚椎の損傷がないか確認します。そしてＭＲＩでヘルニアの脊髄圧迫なのか、脊髄そのものに損傷があるのかを判断します。ヘルニアの圧迫であれば神経根型と類似の治療となります。脊髄に損傷がある場合、必ずＴ2（高輝度所見）で撮影します。この場合は脊髄に不自然に白く光る病変部が移ります。造影剤を使うこともあります。 　受傷直後は安静、そして痛みの緩和にはやはり神経ブロックで、症状に応じて硬膜外ブロック、星状神経節ブロックが有効です。このブロック注射は手術扱いで点数（治療費）の高さから整形外科も積極的です。しかし腕の差がかなりでる技術なので医師選びが重要です。 　脊髄麻痺が進行しているケースでは手術適用となります。前方固定術が代表的で、この手術は脊髄を圧迫している椎間板を除去し、腸骨の骨片を空いた隙間に埋め込みます。これも執刀する医師により判断したいところです。 　ちなみに近所の整形外科で椎間板切除に積極的な医師がいます。あまり病態が深刻ではないのに勧めるので、ちょっと心配です。 下肢への症状があり同時に腰を受傷した場合、腰椎を損傷していないかも調べて下さい。

（後遺障害認定） 　脊髄損傷はそもそも頚部症候群から外れており、中心性脊髄損傷、脊髄不全損傷、頚椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、後縦靭帯骨化症等として判断するべきです。なのでこれらは別の機会に譲ります。神経症状であれば神経根型に同じく12級13号、14級9号です。 　神経根型と同じ検査を行い、さらにバビンスキー、膝・足クローヌス、ホフマン、トレムナー、ワルテンベルグ、手指の巧緻運動を加えます。脊髄に異常があるときにそれぞれ陽性反応を示します。

　むち打ちでも見逃してはならない深刻な病態もあります。漫然と治療を続けず、自身が何型のむち打ちなのか把握することが大事です。保険金や等級云々よりも後遺障害は残さない方がいいに決まっています。

　ではまた明日に続きます。

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　「むち打ち」とは俗称であり、正式にはいくつかの病態に分かれます。いずれも治療方法が確立されたとは言い難いものですが、「頚椎捻挫」であれば一定の回復が図れます。保険会社が賠償金交渉で逸失利益（将来にわたる損害）を認めない、もしくは2～3年とみる理由は「むち打ちは治るのだから・・」です。

　しかし、症状の残存は病態によって差があります。まず、自らの病態を把握し、適切な医師の治療を受ける必要があります。併せて、症状固定時に正しい後遺障害診断が得られるよう計画・準備をします。 　 1、頚椎捻挫型

（症状） 　多くは追突事故を受けた後に頚部に違和感が生じます。当日はレントゲンで「骨に異常ないですね」と言われ、痛み止めの薬（ロキソニン、カロナールなど）を処方されて帰ります。翌日～３日後位になると、痛みに加え、こわばり、肩が重だるい、腕から手指にかけてしびれを感じるようになります。 　 （治療） 　安静が第一です。無理に動かしたりせず、痛みが和らぐのを待ちます。 　 （後遺障害認定） 　医師や保険会社の言う通り、多くは「治る」ものです。したがって、週１回リハビリに通った程度では後遺障害とはなりません。もし、１か月経っても症状が軽減しない場合、早期に下記2以下の病態を疑い、その際、ＭＲI撮影をして下さい。 　 2、神経根型

（症状） 　肩から手指にかけてしびれを自覚します。首を曲げるとピリピリとした感覚が走ります。これは頚椎のヘルニアや骨棘（頚椎の骨の角）が神経に触ることで生じます。これは、ＭＲＩで視認できます。しかしながら、事故の衝撃で椎間板ヘルニアになることはなく、多くは加齢によるものです。事故の衝撃で椎間板が飛び出したら、頚椎の骨折・脱臼、脊髄損傷になるはず、命に関わる外傷になります。

　理論的には、神経に元々圧迫があった部分に事故の衝撃が加わり、神経症状を発することになります。知覚障害、放散痛、筋力低下など、諸々の神経症状が現れます。神経の圧迫が続く限り症状は残存しますので、ひどいと手術適用になります。 　 （治療） 　ＭＲＩの診断で頚椎（第1頚椎：C1～第7頚椎：C7）のどの部分が神経根を圧迫しているかを確認します。ケースとしてはC5/6、C6/7間、C8の部分が多いようです。そしてなるべく早い段階で医師にスパーリングテスト、ジャクソンテストをしてもらい、カルテに記入してもらいます。

　症状によっては神経ブロックが有効で、痛み・しびれを和らげる効果があります。硬膜外ブロック、星状神経節ブロックなど、注射を打つ場所は頚部になります。薬剤はキシロカイン、カルボカイン等の麻酔薬が主で、この注射は神経科の領域になります。最近では、ペインクリニックの呼称で個人開業医でも施行しています。

　軽度のヘルニアであれば保存療法ですが、ヘルニアの切除、レーザーで焼き切る術式があります。ヘルニアの突出や変形がひどければ、神経への圧を除去するための前方固定術や、椎弓形成拡大術が選択されります。これは、脊椎外来などを擁す、医大系の専門医の執刀になります。 　 （後遺障害認定） 　ＭＲＩ画像から、はっきりと神経根圧迫が認められれば、しびれや痛みの症状の根拠となりますので12級13号の対象となります。ただし、40歳を超えた人は大なり小なり頚椎の変形やヘルニアの膨隆（バルジング）があります。したがって、画像上微妙な場合は14級9号となります。いずれも整形外科に地道に治療を続けることが大事です。

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