続いてMTBIについて、今委員会における専門医の意見を見てみましょう。
【片山医師の意見陳述】
片山医師は脳神経外科学が専門である。当委員会の検討対象となっている、１回限りの軽症頭部外傷により遷延する重篤な症状あるいは障害が発生することがあるかという点について説明を行った。
課題１：一度だけのMTBIにより、遷延（３か月以上）する重篤（社会生活が困難）な症状あるいは障害が発生することがあるか？
a．受傷直後から数日ないし数週間までは、頭痛やめまいなどの愁訴や、記憶障害および注意障害、不安および抑うつなどの症状が持続することがある。
b．これらの症状は、受傷後しばらく脳の機能的障害および器質的障害の影響を受けるために起きると考えられる。
c.
「 MTBIについて掘り下げたい」・・・
MTBIって言葉をご存知でしょうか？これは Mild traumatic brain injury＝軽傷頭部外傷 の略語です。
外傷性のない、もしくは希薄な頭部の受傷により、脳障害を残すものとしておおむね認識されています。高次脳機能障害は「脳の器質的損傷」が前提である以上、高次脳機能障害とは認めれていません。したがって高次脳機能障害が疑われる障害を残しながら脳外傷がない為、MTBIと位置づけられる患者が少なからず存在します。
当然自賠責や労災の基準に満たないこれらMTBI患者は障害認定されません。昨年9月訴訟で障害を認めた？との判決がでましたが、判旨を読むとそうも言えないようです。高次脳機能障害に携わる者にとって、まさに奥歯に刺さったとげです。
今回の委員会でもMTBIの定義と扱いについて相当のボリュームを割いています。この新システム検討の過程をなぞりながらMTBIについて正面切って意見展開したいと思います。 まずはWHOにおけるMTBIの定義についておさらいしましょう。
【WHOにおけるMTBIの診断基準】 (WHO 共同特別専門委員会のMTBIの診断基準)
MTBIは、物理的外力による力学的エネルギーが頭部に作用した結果起こる急性脳外傷である。
臨床診断のための運用上の基準は以下を含む:
（i）以下の一つか、それ以上：混乱や失見当識、30分あるいはそれ以下の意識喪失、24時間以下の外傷後健忘期間、そして、あるいは一過性の神経学的異常、たとえば局所神経徴候、けいれん、手術を要しない頭蓋内病変
（ii）外傷後30分の時点あるいはそれ以上経過している場合は急患室到着の時点で、グラスゴー昏睡尺度得点は13-15上記のMTBI所見は、薬物・酒・内服薬、他の外傷とか他の外傷治療（たとえば全身の系統的外傷、顔面外傷、挿管など）、他の問題（たとえば心理的外傷、言語の障壁、併存する医学的問題）あるいは穿通性脳外傷などによって起きたものであってはならない。 （解説） この定義が出発点です。WHOではこの臨床診断において高次脳機能障害とは区別しています。 いわゆる脳震盪 ＜ MTBI ＜ 高次脳機能障害 のような位置づけでしょうか。 ではこの定義、区別をもってして完全に臨床判断できるのか？委員会では慎重に意見を重ねています。明日に続きます。
昨日は病院3軒はしごです。検査につぐ検査！その間も携帯は鳴りっぱなしです。
その電話でもっとも絶句した件を。なんと、主治医が捕まってしまった！の巻です。
その医師とは先日面談し、来月には症状固定し後遺障害診断書を書いていただくよう、打ち合わせは済んでいました。
被害者
Tさん 「先生大変です！」
秋葉 「どうしました？」
Tさん 「今病院に行ったら休診というか休院なんです、先生が捕まっちゃって！」
秋葉 「？ えっ、何でですか？」
Tさん 「ひき逃げして警察に拘留されたみたいです。看護婦の話では今回2度目で、そもそも無免許・無車検みたいです」
秋葉 「（絶句）ダメだこりゃ・・・しょうがないです。転院して下さい。保険会社にはその旨連絡して下さい」
Tさん 「はい。 新聞にもでてましたし、朝のテレビでみのもんたさんに呆れられていました」
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委員会における確認事項から。 「脳機能の客観的把握」・・・つまり神経心理学検査について。
高次脳機能障害の提出書類の中で、
○ 日常生活報告書・・・・ご家族の観察を報告します。つまり患者側の申告と評価です。
○ 神経心理学検査・・・・医師による客観的な判断のもとになる数値。
この位置づけを理解して下さい。患者側の訴える日常生活での変化、困窮点が客観的な検査と一致してはじめてその障害が顕在化されたといえます。
私が把握しいている検査を一覧表にしました。今委員会のレポートで触れられた検査名を赤字にしています。
検査名
結果
障
害
チ
ェ
ッ
ク
①スケール（HDS-R）
長谷川式簡易知能評価
各３０点
HDS－R 20以下
MMSE 23以下
それぞれ認知症の疑い
② ミニ・メンタルステーツ
（MMSE）
スカイプって？ 簡単に言うとパソコンを使ったテレビ電話です。相互にスカイプに登録すれば世界中どこでも通話0円です。
近日、協力行政書士、弁護士間でスカイプのネットワークを構築します。 これにて行政書士→弁護士の連携について即時、相談者の目の前で3者の打ち合わせが可能になります。
続いてスカイプによる交通事故相談を計画しています。交通事故の被害者さんもスカイプを使えば、訪問しなくても顔を見ながら無料交通事故相談が可能となります。
スカイプ無料交通事故相談の実施について近日グループで一斉展開します。
今日はこのお知らせだけで日誌を埋めます。明日から「高次脳機能障害の新認定システム」を再開します。
10月の山梨県 増富ラジウム温泉に続き、岐阜のラジウム泉へ。その名もローソク温泉。温泉マニアの中でも3大ラジウム泉と数えられます。（他は島根県の池田ラジウム温泉、山梨県の増富ラジウム温泉）
木曽の坂下駅から県境を超え岐阜県へ、4つ目の停車駅 恵那駅からで送迎車で15分。夕暮れの中、木曽川を渡り冬枯れの山道へ入ります。送迎車の中では常連同志と思われる女性の方がひっきりなしにしゃべり続けています。「最近、咳がひどい、ぜんそくかも」、「私は足の痛みが悪化して」・・・（その割にはものすごく元気に見えるが、これからの療養宿泊にハイテンションといったところでしょうか。）「あの親子来てるらしいわよ、足を洗ってから湯船にはいるよう皆で注意しましょうよ」・・・（常連はマナーに厳しいようです。一見客の私にも緊張が走ります。）
宿に着くと雨模様なのに日帰り客の車で一杯です。泊以外の療養者もひっきりなしにやってきます。 まず受付にて手続きをします。その際温泉の入り方の説明書きを渡されます。湯船に入る順番、回数、時間も5分と細かく決められています。 その後部屋に通され仲居さん（というより教官）の説明があり、「これから入浴時間、食事時間、その他注意を言いますのでメモを取って下さい」と。はいっ、ときびきび返事をしながらメモを取ります。ここは保養所、療養所となっており、一般的な温泉旅館と趣を異にします。
さてその温泉ですが、まずは成分を見て納得。おそらく世界でも指折りの放射線量です。
２０２０×１０－１０キュリー、マッヘ単位５５６（日本第1位） （岐阜県衛生研究所測定公認）
適用は・・・
慢性関節リュウマチ、尿酸素質、慢性筋肉リュウマチ、神経痛、神経炎、創傷、通風、皮膚病、神経マヒ、貧血症、慢性婦人科疾患、尿路結石、打ち身、外傷性後遺症、動脈硬化症、高血圧症、美容、消化器病、慢性胆のう炎、胆道炎、胆石、更年期障害、冷え性、痔疾、五十肩、病後回復、健康増進、習慣病の予防 ・・・ほぼ万病にＯＫ
＜井田医師の意見陳述＞を続けます。
④ 拡散テンソル画像は脳内の神経線維に沿った水分子の拡散の動きを見ることによって神経線維の状態を推定しようとするものであり、病変の位置が特定できている場合には脳機能と病変の関係を見ることについて有益である。ただし、形態学的に異常がない微細な脳損傷の有無を拡散テンソルだけで判断することはできない。
（解説） ビジュアル的に裁判受けします。それがためにテンソール検査を求めて病院回りしたこともあります。しかし本意見でも断定されている通り、以前からも調査事務所では重視していない画像です。
⑦ fMRIは指を動かすなどの課題に対して脳の中枢が賦活化されて、相対的にデオキシヘモグロビン量が変動することにより、賦活化された脳をMRIで画像化するというものである。脳機能を科学的に見るという面では良い方法であるが、現時点では微細な脳機能の低下に対してはまだ使える段階にはない。
⑧ ...
前回、「高次脳機能障害認定システム」の改正前後を比べました。先に結論をもってきた形です。この「高次脳機能障害認定システムの充実」は現行システムの問題点について、専門家の委員会による合計9回の論議がもとになっています。そこから改正の骨子となった、医師の意見を具体的に取り上げていきます。 それでは前回の予告通り、「画像」について。最も重要な立証資料であることはかわりませんが、ではどの画像検査が必須なのか？臨床の医師も損害立証による画像はどれを要求しているか知りあぐねています。また立証する立場において、全国の弁護士も取りあえず撮ってあるものだけ提出し、あまたの行政書士も交通事故110番のマニュアル本を参考に進めるしか手段がありません。 必要な画像検査とは何か？読み取ってみましょう。
井田医師の意見に対して解説を加えていきます。
【井田医師の意見陳述】井田医師は画像診断学が専門である。当委員会の検討対象となっている、軽症頭部外傷後の後遺障害が器質性のものであるか否かについて、最新の画像診断技術によりどこまで判断が可能なのかについて、実際の画像を参考に説明を行った。 ① 現在の画像診断の主役はCT、MRIであるが、画像診断において重要なことは、適切な時期にきちんとした検査が行われるということである。 （解説） どんな脳神経外科でも受傷直後にCTもしくはMRIで脳損傷を観察するはずです。そこで医師に「脳は異常ありません」と言われると家族は一安心です。しかしその後も意識障害や記憶障害が続くようなら、続けてこれらの検査を依頼すべきです。 高次脳機能障害をよく知らない医師に出くわしたばかりにそのまま画像所見なしとなってしまったケースを経験しています。 この時期の画像所見が症状固定、後遺障害認定までこの先ずっと付きまといます。
硬膜下血腫、受傷１週間後。血腫に押された脳の様子がわかります。
急に寒くなりましたね。今日はコートを引っ張り出して柏市へ。よつば総合法律事務所の法律実務研究会に参加してきました。 シリーズ中の「高次脳機能障害の新認定システム」は明日から再開しますね。
事務所エントランス。四葉のクローバーが迎えてくれます。
秋から大澤先生はじめ、よつば事務所の弁護士の先生方と共に被害者救済業務にあたっています。交通事故業務に対する取り組みで千葉県下名前がとどろいている法人事務所です。今回は講師としてのお招きですので、まだまだ勉強の足りない身としては恐縮しきりです（焦、焦）。
内容は・・
1、交通事故相談の初期対応
2、後遺障害12級獲得のチェックポイント
3、個別事例の報告、検証
とくに初期対応、12級の立証については共に苦労している掲題なので話が弾みました。
被害者は、まず「相談」にやってきます。入り口は電話、メール、訪問と分かれますが、その際に被害者のケガの程度や今後の展望についてある程度シミュレーションが必要です。業務経験が問われるところですが、毎度苦慮する部分は行政書士も弁護士も変わりません。それについてはテクニック的な部分、”法律家でもできる神経学的検査”に焦点を当ててみました。
１時間半の楽しい勉強会となりました。また、よつば事務所の雰囲気や勉強熱心な諸先生方の人柄に触れ、温かい気持ちになりました。
さすが千葉で屈指の若手弁護士法人事務所です。今後も知識・情報の共有化を進め、よりよい被害者救済が果たせるよう務めていきたいと思います。
大澤先生、川崎先生、藤原先生、前原先生 ありがとうございました。
本改定について、まず高次脳機能障害の入り口＝認定基準から入ります。もっとも注目すべきところだからです。
旧基準をおさらいします。 ・・・青字に注目
【高次脳機能障害が問題となる事案】 （旧基準） ① 診時に頭部外傷の診断があり、頭部外傷後の意識障害（半昏睡～昏睡で開眼・応答しない状態：JCSが３桁、GCSが８点以下）が少なくとも６時間以上、もしくは、健忘症あるいは軽度意識障害（JCS2桁～１桁、GCSが13～14点）が少なくとも１週間以上続いた症例 ② 経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能障害、脳挫傷（後遺症）、びまん性軸索損傷、びまん性脳損傷等の診断がなされている症例 ③ 経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する具体的な症状 （注）あるいは失調性歩行、痙性片麻庫など高次脳機能障害に伴いやすい神経徴候が認め られる症例、さらには知能検査など各種神経心理学的検査が施行されている症例 （注）具体的症状として、以下のようなものが挙げられる。 記憶・記銘力障害、失見当識、知能低下、判断力低下、注意力低下、性格変化、易怒性、 感情易変、多弁、攻撃性、暴言・暴力、幼稚性、病的嫉妬、被害妄想、意欲低下 ④ 頭部画像上、初診時の脳外傷が明らかで、少なくとも３か月以内に脳室拡大･脳萎縮が確認される症例 ⑤ その他、脳外傷による高次脳機能障害が疑われる症例＜解説＞
この既存の５項目は以下、簡便に３要件とまとめています。
① 脳の外傷となる診断名
② 意識不明が６時間継続、もしくは軽度の意識不明、健忘症が1週間継続
③ 画像（CT、MRI）で脳の損傷が認められる
詳しくは「高次脳機能障害の認定で3つの関門」を参照して下さい。
この要件にあたらなければ、審査せず門前払いです。特に意識障害と画像について、高次脳機能障害をよく知らない医師が診てしまった故にアウトとなったケースを経験しています。
＜この要件ではねられた実例＞
① Aさん 受傷時に脳挫傷が明らかではなく、脳震盪とされた。 最初に書かれた診断名が１年～後の後遺障害の申請時までずっと付きまといます。 ② Bさん 受傷時の意識の記録がいい加減。 受傷時意識不明であったのに、そのように書かれていない。健忘状態が数日続いたのに、意識清明になったのは１日と記載されている。 ③ Cさん 受傷時に頭蓋骨の骨折や脳内出血がなく安心されてしまった。 MRIで少なくとも3か月後まで適時検査を続け、丁寧に画像を診ていくべきでした。脳外傷を示す脳室拡大、脳萎縮、点状出血などの病変部が遅れて出現するケースもあります。
では新システムではどう修正されたのでしょうか？ ・・・赤字に注目
【高次脳機能障害審査の対象とする事案】 （改定案） Ａ．後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められるが高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っている）場合 全件高次脳機能障害に関する調査を実施の上で、自賠責保険（共済）審査会において審査を行う。 Ｂ． 後進障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められない(診療医が高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っていない）場合 以下の①～⑤の条件のいずれかに該当する事案（上記Ａ．に該当する事案は除く）は、高次脳機能障害（または脳の器質的損傷）の診断が行われていないとしても、見落とされいる可能性が高いため、慎重に調査を行う。 具体的には、続きを読む »平成23年3月に国土交通省が「高次脳機能障害認定システムの充実について」を発表しています。 この報告書により、認定基準の修正、新基準、医学的見地の整理が公表されました。以前から主張していますが、平成13年（15、19年修正）に認定基準がやっと形作られた分野なだけに、まだ確立しているとは言い難いのです。
現実、明らかな症状を示しても、頭部外傷の画像所見が乏しいため入り口で非該当の患者が後を絶ちません。またMTBI（軽度外傷性脳損傷）との区別も医学的見地のばらつきから曖昧なままでした。
前日に書いています。月曜は事務所を6時に出発、平塚の病院へ。その後横浜地方検察庁に寄って、夕方は事務所に来客2件です。ふぅ～。
事故報告や相談など電話が殺到する月曜日ですが、なんとか対応していきます。移動中は携帯にでられない場合もありますので予めご了承下さい。
先週の金曜日は行政書士会越谷支部の研修でした。講師は弁護士坂本先生です。行政書士の「代理」についての解釈は新鮮でした。
AさんとBさんで商談があるとします。
Aさんの代理で行政書士がBさんに契約を持ちかけることは、民法でいう「意思表示」です。
しかし、Aさんの代わりに行政書士が自らの判断でBさんと契約してしまっては「代理権」行使です。
代理の意味も日常の言葉使いと民法上の定義では違いがあります。ここがまさに民法の勉強度が問われるところです。
したがって、民法上の代理権行使でなければ、行政書士も相当の範囲で仕事ができるはず、との持論が続きます。
講義後の懇親会でも話は尽きません。「紛争性のある問題が仕事として利益性が高い。」、そして「しっかり民法を勉強するように」等々・・・。いろいろなヒントを与えてくださいました。
弁護士以外の各士業にはどこまでの「代理権」が許されるのか？学術上ではある程度整理できますが、実務上、法解釈はやっかいです。なぜなら3人いれば3通りの解釈が生まれる場合があります。商売上重なる部分があれば、例えば離婚業務や交通事故業務など、弁護士会としては代理権のない行政書士を排除する動きがあります。やはりこのような業際問題は全体的な働きかけ、行政書士会がきちんと有力学説を用い、理詰めで調整してくべきだと再認識しました。
まず個人としてできることは民法の勉強でしょうか。
現在5名担当中です。症状は様々ですが、ご家族の協力のもと立証作業を進めています。
とくに後遺障害診断書を作成する段階ですとやることがたくさんあるため、本人はもちろん、ご家族も大変です。 何かと行き詰ってしまうこともありますが、着実にクリアしていきましょう。 きちんとした医証を揃えば結果はついてきます。悔いのない申請をするために私も全力でサポートします。
少し息抜き・・・WCST（ウェスコンシン・カード・ソーティング・テスト）をやってみました。
やべ、結構間違ってしまった・・・。
これは高次脳機能障害や脳卒中患者に対してよく行われる検査です。神経心理学検査の一つとしておなじみです。
内容はカードの共通点探しゲームです。色、形、並び方が一致している共通カードを4枚から選びます。要領がわかるまで少々苦戦します。
これは前頭葉の働き、例えば変化に対応する力、固執性、遂行能力が試されます。
社会復帰はしたけれども仕事の算段、スピードが落ちた方などは決まってこの点数が悪いのです。とくに9級、7級レベルの障害で、知能検査や記憶検査での落ち込みが少ない患者でも低い数値がでます。軽度の方にとって必須検査の一つと思っています。
2回連続して行います。所要時間は15～20分です。 もしご希望の方がいましたら当事務所でも実施が可能です。
つまり「自身が何等級であるか」分析する冷静さがないとダメなんです。そして認定理由を理解し、第3者が納得できる文章を書く国語力が必要です。 実践的な話に移ります。
■ 異議申立の進め方
① 認定理由をよく読む 残存する症状についてなぜ認められないか、症状別に細かく書いてあるはずです。そこをしっかり読み取って下さい。
例えば、「頚部が痛い、重い」 「腕がしびれる」 「関節が曲がらない」 「めまい、吐き気がする」 ・・・これらは自覚症状です。世の中の人間がすべて天使のように清純であればいいのですが、残念ながら嘘の症状、大げさな症状を訴える被害者も少なくないのです。審査する側はまず疑ってかかっていることを肝に銘じて下さい。つまり「どの主張が信じてもらえなかったのか？」を抽出します。
② 自覚症状と他覚症状を結び付ける
調査事務所 お決まりの非該当決め言葉 １ 「同部に骨折、脱臼等の損傷が認められず ～ 自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことから、自賠責保険が認める後遺障害には該当しないと判断します」 否定の理由はようするに他覚的見地が乏しいのです。これはずばり医師の診断、検査・画像所見の不足を指します。
・ 不足している検査はないか 神経麻痺なら筋電図や神経伝達速度検査が行われていたか。
・ 症状を裏付ける画像は 骨折の場合レントゲンでOKですが、筋損傷はMRIじゃないと写りません。
・ 可動域制限が正しい計測か 間違った計測は測り直す必要がありますが、そもそも器質的損傷が伴わないのに「曲がりません」と言っても信じてもらえません。
③ その症状はいつから？
調査事務所 お決まりの非該当決め言葉 2 「これらの症状の出現時期は少なくとも受傷から約○日経過した平成○年○月○日以降と捉えます ～ したがって本件事故との相当因果関係を有する障害と捉えることは困難なことから、自賠責保険が認める後遺障害には該当しないと判断します」 これが一番やっかいです。受傷当時に医師が見逃した為に症状の発見が遅れたケースです。最近頻発しています。 症状の出現時期までの経過日数が長ければ長いほど絶望度は高まります。この場合、受傷当時からのカルテを回収し、せめて自身が痛みや症状を訴えていた時期を特定し、切々と確定診断が遅れた状況・理由を説明していくしかありません。 この項目がもっとも調査事務所からの信用度合が試されると思います。
④ 漏れている症状はないか
複数のケガの場合、大きなケガの認定にスポットがあたり、見逃されている症状があります
・ 神経麻痺の場合 足首の可動制限だけか？足指の可動制限が見逃されているケースがあります。
・ 前腕骨の骨折で癒合良好 しかし痺れ、手首の可動制限が残っている場合、橈骨神経麻痺を精査します。
・ 高次脳機能障害が認定 体の麻痺等の症状をすべて高次脳の等級に含めますが、嗅覚脱出やめまいなどを別系統として併合する余地あります。
自信がなければ専門家に依頼するのも良いと思います。特に異議申立てに熱心な事務所も存在します。異議申立ての成功率も7割を超える優れた先生もいるそうです。
最後に、 原則 異議申立ては受任しません。 続きを読む »
原則 異議申立ては受任しません。
しかしどうしてもやらざるを得ない気の毒な被害者さんも存在します。極めて限定的ですがお引き受けすることもあります。私たち協力行政書士や連携弁護士は仕事の基本を、「受傷から解決までを間違いなく案内する船頭たるべし」としているからです。 ご自身で動き、つまづきがあった結果、かなり厳しい状態からのスタートになります。幸い異議申立てに積極的な事務所も多いので、そちらへご紹介していこうと考えています。
さて、それでも今年数件の異議申立て、再異議申立て、自賠責紛争機構への異議申立てといくつか手がけました。作業として最初に「なぜこの等級が認められなかったのか？」を分析します。そこで失敗続きの原因が浮き彫りになります。そして決まりきった失敗パターンの存在に気づきます。
■ 異議申立てが不調となる理由
・ 非該当もしくは認定された等級の理由書をよく読んでいない。
自賠責保険調査事務所は必ず「理由」を明示しています。自賠法16条の4および5 （最下段参照）で決められているからです。ですからその理由に対しての反論が必要です。それなのに「なぜ私のケガが○級なのか！非該当はおかしいのではないでしょうか！まったく理解できません!審査に納得がいきません、どうしてなんでしょうか？」・・・単に怒っている、愚痴をいっていっている、文句を言っている、再質問をしている類の文章が多いです。理由を理解しない被害者です。これでは会話になりません。
先週に続き週末3日間は赤坂のホテルに缶詰。相談会を挟んで打ち合わせも山盛りで、くたくたの3日間でした。
この相談会、先日の具体例からどんな内容か少し紹介します。 ○まず可動域の計測をしちゃいましょう
理屈よりまずその場でゴニオメーター（関節計測用定規）で測ってしまいます。
「ええと・・掌屈25°、背屈30°、このまま回復しなければ10級ですね」。
ここから後遺障害立証計画がスタートします。被害者は解決への道筋がぱっと開けます。
○ 画像を確認します
「肩の腱板損傷？じゃ画像見せて」
（T2で高輝度所見がでています）
「おお、棘上筋が部分断裂してますね」
次に手術するか先に症状固定するか検討に移ります。
器質的損傷が定かではないのに話を進めても意味ありません。画像を診ずに後遺障害を語るのはナンセンスです。
○ これが12級獲得の条件です
ゴニオメーター（関節計測用定規）を片手に都内の病院を梯子です。そして車の中は骨格模型で一杯です。
今回搭載した模型は以下の通り・・・事前に相談者のファイルを拝見しましたのでそれに合わせた準備です。
・ 頭蓋骨＆頚部 
・ 体幹骨 （頚部～脊柱～骨盤）＆大腿骨
・ 肩関節 （腱板付き）
・ 肘関節 （腱板付き）
・ 膝関節 （腱板付き）
・ 手骨
・ ...
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