前回、「高次脳機能障害認定システム」の改正前後を比べました。先に結論をもってきた形です。この「高次脳機能障害認定システムの充実」は現行システムの問題点について、専門家の委員会による合計9回の論議がもとになっています。そこから改正の骨子となった、医師の意見を具体的に取り上げていきます。 　 　それでは前回の予告通り、「画像」について。最も重要な立証資料であることはかわりませんが、ではどの画像検査が必須なのか？臨床の医師も損害立証による画像はどれを要求しているか知りあぐねています。また立証する立場において、全国の弁護士も取りあえず撮ってあるものだけ提出し、あまたの行政書士も交通事故110番のマニュアル本を参考に進めるしか手段がありません。 　必要な画像検査とは何か？読み取ってみましょう。

　井田医師の意見に対して解説を加えていきます。 　

【井田医師の意見陳述】　

井田医師は画像診断学が専門である。当委員会の検討対象となっている、軽症頭部外傷後の後遺障害が器質性のものであるか否かについて、最新の画像診断技術によりどこまで判断が可能なのかについて、実際の画像を参考に説明を行った。 　 ① 現在の画像診断の主役はCT、MRIであるが、画像診断において重要なことは、適切な時期にきちんとした検査が行われるということである。 　 　（解説） 　どんな脳神経外科でも受傷直後にCTもしくはMRIで脳損傷を観察するはずです。そこで医師に「脳は異常ありません」と言われると家族は一安心です。しかしその後も意識障害や記憶障害が続くようなら、続けてこれらの検査を依頼すべきです。 　高次脳機能障害をよく知らない医師に出くわしたばかりにそのまま画像所見なしとなってしまったケースを経験しています。 　この時期の画像所見が症状固定、後遺障害認定までこの先ずっと付きまといます。

　 硬膜下血腫、受傷１週間後。血腫に押された脳の様子がわかります。 　

② 今後、微細な外傷の診断にあたっては、MRIの撮像法である拡散強調画像（diffusion-weighted imaging : DWI）および磁化率強調画像（Susceptibility- weighted imaging : SWI）が有用となると考えられる。 　 ③ DWIを用いることにより、続きを読む »

　本改定について、まず高次脳機能障害の入り口＝認定基準から入ります。もっとも注目すべきところだからです。

旧基準をおさらいします。　　・・・青字に注目

【高次脳機能障害が問題となる事案】　（旧基準） 　 ① 診時に頭部外傷の診断があり、頭部外傷後の意識障害（半昏睡～昏睡で開眼・応答しない状態：JCSが３桁、GCSが８点以下）が少なくとも６時間以上、もしくは、健忘症あるいは軽度意識障害（JCS2桁～１桁、GCSが13～14点）が少なくとも１週間以上続いた症例 　 ② 経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能障害、脳挫傷（後遺症）、びまん性軸索損傷、びまん性脳損傷等の診断がなされている症例 　 ③ 経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する具体的な症状 　 　　（注）あるいは失調性歩行、痙性片麻庫など高次脳機能障害に伴いやすい神経徴候が認め 　　　　　られる症例、さらには知能検査など各種神経心理学的検査が施行されている症例 　 　　（注）具体的症状として、以下のようなものが挙げられる。 　　　　　記憶・記銘力障害、失見当識、知能低下、判断力低下、注意力低下、性格変化、易怒性、 　　　　　感情易変、多弁、攻撃性、暴言・暴力、幼稚性、病的嫉妬、被害妄想、意欲低下 　 ④ 頭部画像上、初診時の脳外傷が明らかで、少なくとも３か月以内に脳室拡大･脳萎縮が確認される症例 　 ⑤ その他、脳外傷による高次脳機能障害が疑われる症例

＜解説＞

この既存の５項目は以下、簡便に３要件とまとめています。

① 脳の外傷となる診断名

② 意識不明が６時間継続、もしくは軽度の意識不明、健忘症が1週間継続

③ 画像（CT、MRI）で脳の損傷が認められる

詳しくは「高次脳機能障害の認定で3つの関門」を参照して下さい。

　　　　　→　高次脳機能障害の立証　11 ～入口に3つの関門

　この要件にあたらなければ、審査せず門前払いです。特に意識障害と画像について、高次脳機能障害をよく知らない医師が診てしまった故にアウトとなったケースを経験しています。

＜この要件ではねられた実例＞

① Aさん　 受傷時に脳挫傷が明らかではなく、脳震盪とされた。 　 　最初に書かれた診断名が１年～後の後遺障害の申請時までずっと付きまといます。 　 ② Bさん　　受傷時の意識の記録がいい加減。 　 　受傷時意識不明であったのに、そのように書かれていない。健忘状態が数日続いたのに、意識清明になったのは１日と記載されている。 　 ③ Cさん　　受傷時に頭蓋骨の骨折や脳内出血がなく安心されてしまった。 　 　MRIで少なくとも3か月後まで適時検査を続け、丁寧に画像を診ていくべきでした。脳外傷を示す脳室拡大、脳萎縮、点状出血などの病変部が遅れて出現するケースもあります。

　 では新システムではどう修正されたのでしょうか？　・・・赤字に注目

【高次脳機能障害審査の対象とする事案】　（改定案） 　 Ａ．後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められるが高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っている）場合 　 　全件高次脳機能障害に関する調査を実施の上で、自賠責保険（共済）審査会において審査を行う。 　 Ｂ． 後進障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められない(診療医が高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っていない）場合 　 　以下の①～⑤の条件のいずれかに該当する事案（上記Ａ．に該当する事案は除く）は、高次脳機能障害（または脳の器質的損傷）の診断が行われていないとしても、見落とされいる可能性が高いため、慎重に調査を行う。　 　具体的には、続きを読む »

　平成23年3月に国土交通省が「高次脳機能障害認定システムの充実について」を発表しています。 　この報告書により、認定基準の修正、新基準、医学的見地の整理が公表されました。以前から主張していますが、平成13年（15、19年修正）に認定基準がやっと形作られた分野なだけに、まだ確立しているとは言い難いのです。

　現実、明らかな症状を示しても、頭部外傷の画像所見が乏しいため入り口で非該当の患者が後を絶ちません。またMTBI（軽度外傷性脳損傷）との区別も医学的見地のばらつきから曖昧なままでした。　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　続きを読む »

　現在、高次脳機能障害案件を4件担当しています。 　 　これから立証作業に入るもの、非該当から異議申立を行うもの、それぞれ受任の出発点は違いますが、この障害の立証に共通する出発点について解説します。 　 ※ 今年４月からの新基準となり、いくつか変更がありますが、この旧基準を基本条件と見てください。後日、新基準の解説を行います。 　 　　

■ 高次脳機能障害認定の3要件

　

① 傷病名が以下のように確定診断されていること 　 ・脳挫傷

・びまん性軸策損傷

・びまん性脳損傷

・急性硬膜外血腫

・急性硬膜下血腫

・外傷性くも膜下出血

・脳室出血

・骨折後の脂肪塞栓で呼吸障害を発症し脳に供給される酸素が激減した低酸素脳症 　

② 画像所見（①の傷病名がわかる） 　　 ・XP ・・・頭蓋骨骨折とそれに伴う脳損傷を確認できます。

　

・CT ・・・冠状断といって、輪切りにスライスした画像を確認します。連続した画像は脳委縮の確認が容易です。

　

・MRI ・・・T2スターで点状出血、フレアーで脳委縮、病変部を確認します。　

　

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（１）遂行機能

　遂行機能の障害とは、物事を順序立てて実行することが難しくなり、仕事や家事の段取りが悪くなります。1つの行動なら出来ても、2つ以上の行動になると同時にはできません。

　かつての子供の被害者さん（３級）の例で説明します。冷蔵庫からの飲み物を持ってきてとお願いしました。「お父さんには麦茶をパックごと、お母さんにはジュースをグラスに注いで持ってきて」と、二つ同時に頼みましたが、固まってしまい、動けなくなってしまいました。もちろん、まず「麦茶を」持ってきてもらい。次いで、「ジュースを」と分けて、一つ一つ頼めばできます。

　脳のマルチタスク（同時作業）が苦手になってしまったのです。当然、洗濯をしながら料理など、二つ同時にできません。野菜を切りながら、スープを温めることも苦戦してしまいます。

　プランニングもできません。目標　⇒　計画　⇒　実施　のプロセスが難しくなってしまうのです。段取りが組めませんから、仕事や家事以外でも、旅行の計画、スケジュール管理、乗り物の乗り換え、これらが苦手となってしまうのです。 　 （２）注意機能

　注意機能の低下とは、「以前やっていた仕事のミスが増える」、「周囲の音や動きで気が散って、落ち着かない」、逆に「反応が鈍い」、「目の前のことに固執して、他に気が向かない」などです。高次脳機能障害の中でも発現頻度が高く、様々な種類に分かれ、軽重の幅も広いものです。医学的に分類しますと、

① 持続性注意障害 　注意力が持続できなくなります。注意の強さに波があり、維持が困難な場合があるため、活動全体に一貫性がない、まとまりが乏しくなります。

② 選択性注意障害 　対象物に対し注目できなくなくなります。適正な情報のみを見つけることができません。

③ 転換性注意障害 　注意を向ける対象から、別の情報に切り替えることができません。目的と関係ない情報の影響を受けやすく、物を選ぶ行為の際、取捨選択が難しくなります。

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　前日のRBMT（リバーミード行動記憶検査）は、文字通り「行動」に対して記憶しているかどうかを問う検査です。さらに細かい検査になりますが、「聴覚」や「視覚」に焦点を当てた記憶検査もあります。

　例えば、聞いたことをその場では理解したようでも、5分後には「聞いていない」と言ったり、まったく違う言葉に置き換えてしまうなど、会話の内容を忘れている。このような症状には「聴覚」に特化した記憶検査をします。

　また、一度見た物を覚えられないので、何度も訪問した家に「この家に初めて来た」と言う、「丸い大皿を取って」と言われても、四角い小皿を渡してしまう、これらは「視覚」検査を徹底すると数値にはっきり表れます。 　 ③ 三宅式記銘検査

　ある単語と単語のペアを聞かせ、それを覚えているかをみます。その単語のペアは、関連する組みあわせ（有関連追語）と、まったく無関連な組み合わせ（無関連対語）で、それぞれ10組行います。 　 ＜有関連対語＞　・・連想ゲームです

　まず「煙草」→「マッチ」といったの関係するペアの単語を聞かせます。その後「煙草」と言ったら「マッチ」と答えられるか3回テストします。

　他に「家」→「庭」、「汽車」→「電車」　など10組で10点満点です。

　障害のない人は3回目までで、ほぼ全問正解となります。平均値は　1回目8.5点 – 2回目9.8点 – 3回目10点 　 ＜無関連対語＞　・・暗記力が問われます

　「入浴」→「財産」、「水泳」→「銀行」、「ガラス」→「神社」・・・関係のない言葉の組み合わせに、健常者でも苦戦しそうです。

　平均値は　1回目4.5点　-　2回目7.6点　-　3回目8.5点

　障害者は無関連追語で特に点数が悪くなります。1回目から3回目まで点数が上がらない、つまり、学習能力の低下を表します。 　 ◆　現在、三宅式の単語が（作成当時の言葉から）古くなったので、SP-A 検査 にリニューアルされています。 　 ④ ベントン視覚記銘検査

　視覚性注意、視覚性記憶、視覚認知、視覚構成能力の4つの観点で評価します。

　○、△、□などの3つの図形が書かれた見本を見せて、その後それを同じ形、同じサイズ、同じ並び方で書かせます。これを10枚繰り返します。

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　 ② リバーミード行動記憶検査 （ＲＢＭＴ） 　 　昨日のＷＭＳ-Ｒが科学的な考察とすると、リバーミードは日常生活に即した問題を使うので、より日常生活での問題点を浮き彫りにできます。記憶障害の立証には大変参考になります。 　

検査項目 課　題 考えられる日常の生活上の問題 姓名 顔写真を見せて、その人の姓名を記憶させ、時間をおいてからその写真を見せ、覚えているか質問する。 主治医や看護師の顔は覚えてられるが名前が思い出せない。 持ち物 患者の持ち物を借りて、しばらくしてから「何を借りていたのか」質問する。 自分の持ち物の管理。大事なものをどこにしまったか忘れる。「物取られ妄想」の有無。 約束 時計のアラームをセットし、それを20分後に鳴らし、アラームをセットしたことを覚えているかをみる。 約束、服薬、通院日などを覚えていられない。 絵 風景画を見せて、時間をおいても覚えていられるか。 慣れた病院内で迷子になる。売店やトイレの場所を覚えられない。 物語 短い物語を聞かせ、ストーリーを覚えていたかを聞く。 少し前の会話の内容を覚えていない。 顔写真 顔写真を見せて、時間をおいても覚えていられるか。 病院内のスタッフが覚えられない。 道順 設定されたコースを一緒に歩きながら教えて、間をおいて一人でたどらせる。 自宅から数百ｍ離れると帰れなくなる。新しい場所に行くと迷子になる。 要件 道順の検査の際、ある用事を言いつけ、それを覚えているかみる。 毎朝掃除するなど、日課がこなせるか。 見当識 知能検査でやったような簡単な質問をする。 日付や曜日、住所に混乱がある。

　 　記憶障害とされる点数は、

標準プロフィール スクリーニングプロフィール 39歳以下 19点以下 7点以下 40～59歳 16点以下 7点以下 60歳以上 １５点以下 5点以下

　 　検査は30分程度です。この検査の内容を見ると、ストレートに「日常生活状況報告表」の裏付けになると感じました。　

　 　本記事をアップデートしています　👉　リバーミード行動記憶検査　解説（改定版）改訂版 　　 　 　次回　⇒　神経心理学検査　記憶の検査Ⅲ 　

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　記憶障害は、高次脳機能障害でもっとも典型的な障害です。高次脳機能障害の場合、自分の名前や家族などを忘れてしまう、いわゆる「記憶喪失」とは違う症状を見せます。ほとんど事故前の記憶を留めるものの、ある一部分だけすっかり忘れている、または昨日の記憶、5分前の記憶が欠落してしまう・・・これらは短期記憶障害に分類されます。

　例えば、飼っていた猫の名前を忘れて思い出せなくなってしまう、昨日散々「明日は病院の日だからね」と言っておいたのに、今日になったら忘れている、数分前の会話の内容が思い出せず、同じ事を聞いてくる。症状は患者によって千差万別ですが、これらが家族を悩ませ、職場復帰を困難にしています。この状態を障害として、客観的に示すには、専門の検査を受けなければなりません。 　　　 　記憶障害の短期・長期？　👉　円楽師匠、短期記憶障害も「昔覚えた落語は忘れてない」 　 ■ 記憶検査

① 日本版ウェクスラー記憶検査 （ＷＭＳ-Ｒ）

　世界的に標準とされる記憶検査で、言語を使った問題と図形を使った問題を１３項目行います。

指標項目 関連する下位検査項目 言語性記憶 論理的記憶 言語性対連合Ⅰ 視覚性記憶 図形の記憶 視覚性対連合Ⅰ 視覚性再生Ⅰ 一般性記憶 言語性記憶＋視覚性記憶 注意/集中力 精神統制 数唱 視覚性記憶範囲 遅延再生 論理的記憶Ⅱ 視覚性対連合Ⅱ 言語性対連合Ⅱ 視覚性再生Ⅱ

　

　100点を標準とし+-15点を正常値とします。所要時間は１時間程度です。ＷＭＳ-Ｒは記憶障害の基本検査です。この検査から、全体の中で比較的IQの低い項目に注目、より絞った検査を追加しています。 　　 続きを読む »

　主に左側頭葉の損傷で言語障害が発症します。言語障害の検査を解説します。 　 ■　言語機能に関する検査

　事故以来言葉をスムーズに発っせなくなった、極端にゆっくり話すようになった、こちらの言うことに対する理解が遅く会話が滞りがちになった…これらは一般に失語症となりますが、高次脳機能障害の場合、以下の２種が代表的です。 　 〇 運動性失語

・・・左前頭葉のブローカ野（領域）の損傷。話し言葉の流暢性が失われます。 　 〇 感覚性失語

・・・左側頭葉に位置するウェルニッケ野（領域）の損傷。流暢性は保つものの言い間違いが多く、発言量の割に内容も乏しくなります。 　 　くも膜下出血で倒れた人が、左脳の出血と損傷によって、言葉に障害が残ってしまったケースと似ています。しかし高次脳機能障害は程度の軽重に差があるため、軽い失語症は事故のショックのせい？、いずれ治るはず？と、周囲も安易にみてしまいます。失語症に絞った定番の検査は以下の通りです。 　 ① 続きを読む »

1、意思疎通能力　（記銘・記憶力、認知力、言語力）

　

2、問題解決能力　（理解力、判断能力） 　 3、遂行能力　（作業負荷に対する持続力・持久能力） 　 4、社会行動能力　（社会適合性、協調性）

　 　これら、４能力について６段階評価をして障害等級を判定します。したがって、これらの設備をもち、言語聴覚士等専門家のいる病院にて検査をする必要があります。診断書に「高次脳機能障害」、「脳神経障害」、「認知障害」と書かれているだけでは、なんの判定もできません。残念ながら、この神経心理学が可能な病院は非常に限られています。「治療」と「障害立証」は別であることを強く認識して下さい。 　 　たくさんある検査の中から、実際に見学もしくは体験？した検査を挙げてみます。 　 ■ 知能テスト 　 ① ミニメンタルステート検査（MMSE） 　 ② 長谷川式簡易痴呆スケール（HDS-R） 　 　見当識、注意力、言語、模写などの認知、計算などを観察します。「今日は何月何日ですか？」「ここの場所は？」など簡単な質問に答えてもらいます。１０分程度でできる簡単な検査です。正常な人であれば、３０点満点でほぼ満点になります。

　この二つの検査は、高齢者の認知症やアルツハイマー型認知症の簡易検査として用いられています。高次脳機能障害の場合はベッドサイドでも実施可能なので、受傷初期に実施されるようです。本格的な検査は、ある程度の回復をみせてからです。それらの検査は③以降になります。 　 　令和５年のコラム　👉　長谷川 和夫 ...

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　後遺障害を観察する場合、二つの視点があります。他覚的所見と自覚症状です。簡単に言いますと、 　 〇 他覚的所見・・・専門家の見立て。つまり医師による診断です。 　 〇 自覚症状　・・・患者自らが訴える症状です。「ここが痛い」「関節が曲がらない」等々です。 　 　調査事務所による審査は当然、他覚的所見を重視します。何故なら、自己申告の症状は詐病（保険金目的のウソ障害）、または、大げさの可能性があるからです。審査側が性悪説（人は元来嘘つき）で考えることは仕方ないのかもしれません。

　したがって、自分にしかわからない症状や苦しみを医師に把握して頂き、確実に診断書に残して頂く必要があります。ここまでは、どの後遺障害にも共通することですが、高次脳機能障害では少し勝手が違います。それは高次脳機能障害の患者の多くが、身らの障害に自覚がないため、認知障害、記憶障害、性格変化、社会適合性など、一緒に暮らす家族の観察が重要となってくるからです。医師の限られた診察時間だけではわからない、細かな変化をきちんと申告、立証する必要があります。

　ほんの数年前、ようやく障害についての審査項目と書式が整理されました。医師の診断書とは別に「日常生活報告書」を添付して、家族の観察結果を申告します。「言葉による指示を理解できますか？」「タバコの火やガスの始末ができますか？」・・・５０程度の質問に対し、６段階の評価をしていきます。この書面は、いくらでも恣意的、実態より重めに書くことができます。やはり、参考程度にしか見られないのでは・・という不安も尽きません。そこで、秋葉事務所では、ビデオを用いることがあります。

　元来、裁判で障害の有無・程度を争う際、証拠として映像を用いる方法でした。であれば、自賠責保険の後遺障害の審査にも有力な資料となるはずです。書面では書ききれない患者さん特有の症状や、書面からは伝わらない障害の事実・実態が強烈にアピールできます。先日も、担当の患者さんのビデオを撮影しました。その効果を実感しています。とりわけ3～7級の判定は、大変微妙な審査のとなるはずだからです。 　 　現在、高次脳機能障害を扱う弁護士・行政書士事務所はホームページで大勢見られます。もし、ご相談を考えるなら以下の４要件を指標として下さい。 　 １．高次脳外来に専門医が在籍、評価ができる病院へ誘致できるか？ 　 ２.　

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　 　頭部を受傷、脳にダメージを負った結果、認知障害や記憶障害、性格変化、身体の麻痺などの後遺障害をもたらすのが「高次脳機能障害」です。１０年前までは、その後遺障害等級の基準が整理されていませんでした。今でこそ知られるようになったこの障害ですが、裁判の実例にかなりバラつきのある分野です。それは、画像や計測値だけではなく、日常生活の変化を正確に観察・申告するといった要素も加わるからです。そして、立証も様々なハードルに直面します。 　 ① 事故直後の意識障害の様子がしっかり記録されているか？

　意識不明、昏睡状態と記録されていれば問題ないですが、記録が空欄もしくは、混濁程度に書かれると、障害そのものが認定されなくなります。ここで「意識清明」と書かれたら高次脳機能障害は「非該当」濃厚となります。これを覆すのは絶望的です。 　 ② 運ばれた病院が高次脳機能障害に対応できているか？主治医の知識・理解があるか？ 　 　急性硬膜下血腫等で手術を行えば、主治医も後遺症の可能性を認識します。しかし、レントゲンだけ撮って「骨には異常ないですね」、CTでも「脳挫傷はないです」、もしくは「わずかです」となると、1週間で退院？なんて例もありました。その場合は、主治医も（外来で何度も診察を重れば別ですが）後遺症の認識を持ちません。 　 　何より、脳のダメージは、経過的に画像診断しなければいけません。ダメージを受けた脳の特徴である脳委縮や脳室拡大は、徐々に進行して、3か月後に顕著になるケースもあります。当然、この病院での検査は無理です。設備のある病院での検査のやり直しが必要となります。 　 ③ そして、検査だけやってくれる、都合の良い病院はほんとんどありません。

　事故後1年。家族は、回復の願いを込めて被害者に接していますが、忘れっぽい、外出すると迷子になる、家電の操作ができない、会話が成り立たない、キレやすい、趣味に興味を示さなくなった、無気力・・・そして多くの場合、本人に障害の自覚がない。 　 　この段階で等級認定に入るのですが、① ②のつまづきがあると、立証作業は困難を極めます。何故なら、十分な検査設備・人員を備える病院は日本に数えるほどで、設備があったとしても、「治療した病院の検査が不足していましたらから、検査だけやって下さい」では、ほとんどの病院が嫌がります。強力なコネでもない限り、遠まわしに断ります。その理由は、単に治療での収入がないのに検査だけは損、保険適用の問題、様々な裏事情が絡みます。 　　 　上記は実際に経験した例です。いかに早めにご相談頂かなければならないか、おわかりと思います。回復への希望、主治医への気遣い、保険会社担当者への過ぎる期待・・・ご家族の方は、これらから距離を置いて冷静に考えることが必要です。 　 　次回　⇒　後遺障害認定への道 　

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