高次脳機能障害を評価するにあたり、専門医と言語聴覚士など専門スタッフ、検査設備を備えた病院の確保が重要です。被害者さんは急性期を過ぎたころ、在住県の高次脳機能障害支援拠点病院に転院し、リハビリ、評価検査へ進むことが理想です。しかし、現実は厳しいもので、比較的軽度の障害者は・・治ったとして病院に行かない、リハビリ・評価の必要性を感じていない、その拠点病院を知らない、紹介してくれる人もいない、家から遠すぎる、事情により受け入れを拒否される・・など簡単にはいかないのです。

　さて、本日、病院同行の長野県ですが、長らく松本市のI病院がこの地域の拠点病院でした。多くの高次脳機能障害の患者さんが頼りとしていた病院です。しかし！　ここで活躍されていた高名な医師が他の病院に移ってしまい、大変困ったことになっていました。いくら、検査設備が充実していようと、指揮をとるべき専門医がいなければまったくの戦力ダウン、普通の病院になり下がります。事実、高齢の患者さんによると、残った医師の診察では「痴呆と障害が半々？」「高次脳かどうかわからない？」と実に心許無かったそうです。そこで、かの先生を追って、患者さんと共に移転先の病院に同行しました。その先生の検査によって、ようやく高次脳機能障害の確定診断を受けるに至りました。 　この病院にて、神経心理学検査の計画を練り、十分な検査データを確保しました。さらにMRI（先月、3.0テスラが導入！）検査ではT2スター、フレアはもちろん、特に拡散テンソルによる解析ができました。（この拡散テンソルは未だ自賠・労災の審査では参考程度の位置づけですが、いずれ重きを成すものとして、数年前から私達は注目しています。） 　高次脳機能障害の評価は専門医と設備の両方を兼ね備えた病院でなければなりません。どちらかが欠けても駄目なのです。やはりというか、今年の4月、拠点病院の指定もこの先生を追いかけて？移転しました（実は病院の指定変更が先だった？・・知る由もありませんが）。　当然の結果ながら、軽い感動を覚えています。

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　医師の診断は「常に正しく、絶対」ではありません。誤診とまでは言わずとも、限られた診断時間や不完全な検査データの影響で、正しい診断に至らない事は決して珍しくないのです。それが交通事故外傷の世界、特に高次脳機能障害では頻発するのです。誰かが気付かなければならない、具体的に動かなければならない・・だからこそ、私達メディカルコーディネーターの仕事が生まれたものと思います。

　医師の診断より私の見立てが正しいことが起きます。これは決して自らの能力を驕っているわけではありません。障害に対するアプローチが医師とは違うということです。医師は後遺症なく治すのが仕事で、元気になった患者への興味を無くします。対して私達は障害を見逃さないよう、常に綿密な観察を行っています。寝ても覚めても後遺障害、日夜、鋭敏な感覚を養っているのです。

７級４号：高次脳機能障害（7０代男性・神奈川県）

【事案】

原付バイクで直進中、後方よりの右折自動車に巻き込まれ、脳挫傷、頚椎捻挫の診断となった。 幸い回復は良く、比較的早く日常生活に復帰した。しかし、家族の観察では事故前に比べ、忘れっぽい、要領が悪くなった、怒りやすくなった等があった。

【問題点】

最大の問題は主治医が「高次脳機能障害はない」（痴呆のせい？）と診断していたことである。さらに、相手の任意保険会社も医療調査で同様の回答を得ていた。このような状態で弁護士からヘルプの要請を頂いた。確かに一見、障害の有無はわからないが、主治医が否定しようと、私の見立てでは高次脳機能障害なのです。

家族にしかわからない微妙な変化を立証しなければならない。そして、主治医の診断を覆さなければ明日はない。しかし、高次脳機能障害が評価できる病院は限られている。まして高齢者の受入れには絶望的に厳しい。

【立証ポイント】

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　本件を担当したことにより、高次脳機能障害では全世代（幼児から80代までの各年代）の被害者の経験を積みました。 　 　壮年、就労者の障害は「仕事への影響」によって症状が客観的になるので、比較的、立証は容易です。しかし、退職後の高齢者は加齢による能力低下、認知症の影響、既往症等を事故外傷による障害と切り分けることがポイントとなります。このように”年齢によって”立証が困難なケースがあります。現在も高齢者案件を数件お預かりしています。

　しかし、本件は幼児の高次脳機能障害です。つまり、将来の障害について成長過程の中から予想しなければなりません。それでは、未知の領域へ挑戦・奮闘の記録をご覧下さい。

併合１級：高次脳機能障害・外貌醜状痕（幼児・埼玉県）

【事案】 高速道路で先頭車の急停止に伴い、後続５台の連続衝突。４台目に搭乗中の被害者はその衝撃で頭部をダッシュボードに強打、閉鎖性外傷性脳内血腫、頭部が潰れて深刻な脳内出血を起こした。救急搬送され、緊急開頭手術した。その後、乳幼児の専門医院にヘリコプターで転院し、再度の手術を受けた。

奇跡的に命を取り留めたが、成長に伴い発達障害の兆候を示す。特に語彙の習熟に遅れが顕著であり、コミュニケーション能力にも問題がみられた。また、主治医から小学校進学を前に学習障害の懸念を指摘された。

【問題点】

未就学児であるため、学習障害は将来への懸念であり、高次脳機能障害はあくまで予想に過ぎない。また、精神障害、情動障害、社会適応能力なども成長の過程を見なければ評価できないことも多い。幼児の脳障害、それに伴う精神障害の程度を測るには進学後、数年を経た段階で観察する必要がある。しかし、幼児の脳障害を専門とする主治医は「数年を経たとしても後天的な病気が合併する可能性も排除できず・・・やはり、不正確な判断となる」との見識を示した。最新の臨床研究を踏まえ、高次脳機能傷害を現時点で評価することに決断した。 こうして 前代未聞とまでは言わずとも、極めて少数例である未就学児の高次脳機能障害の立証・申請に及んだ。すべてが未知の経験、２年間、家族とともに手探りの立証作業を進めた。

【立証ポイント】

家族、主治医と実施可能な検査を計画、限られた神経心理学検査は以下の通り。

・ 知能検査： 田中ビネー　、　wppsi　、　２年後に 続きを読む »

　今から10数年前は高次脳機能障害の名称はそれ程一般的ではありませんでした。「頭部外傷による、精神障害・感覚器障害・麻痺 」等、長い診断名となっていました。そして、見当職障害や下肢の麻痺など明らかな症状を示さない限り、医師は命に別状ないものとして治療を終了させます。脳神経外科の医師とて、高次脳機能障害の理解に差があるのです。

　家族にしかわからない微妙な障害が残っていた場合、周囲の誰かが気づき、しかるべきリハビリ、検査をしなければ障害は見逃されます。すると決め手は「病院・検査先の確保」となります。

　救急搬送された病院で漫然と通院していても何も進みません。私は首都圏各県に検査先を押さえているからこそ、自信を持って高次脳機能障害を受任しています。逆にいくら詳しいホームページを誇ろうと病院を確保していない弁護士・行政書士では、等級認定においてはまったく役に立たないと言っても過言ではないでしょう。等級認定が被害者にとって最大の壁なのです。

　先日の宮城県につづき、山梨、長野でも医療ネットワークの威力を発揮しています。

併合６級：高次脳機能障害・耳鳴り（４０代男性・山梨県）

【事案】

交差点で横断歩道を横断中、後方よりの右折自動車に跳ねられ受傷。頭蓋骨骨折、急性硬膜下血腫、くも膜下血腫の診断となった。 実はこの事故の前から、数年前の交通事故について相談を受けていた。この受傷にて正式受任、以来、二人三脚の対応となった。

【問題点】

1、最初の病院で意識障害の記載に間違いがみられた。 2、受傷３ヶ月目から短期記憶傷害、注意障害の兆候がみられた。 3、能力低下は微妙で、一見、何の障害もないように回復が進んだ。本人の病職も薄い。 4、難聴と耳鳴りを訴えるも、検査できる施設が近隣になかった。

【立証ポイント】

1、早速、主治医に面談、記載の修正を依頼し、併せてリハビリ病院への紹介状をお願いした。

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　今月は高次脳機能障害の申請が４件と大ボリュームの提出書類ラッシュです。おかげさまで高次脳機能障害の相談・受任を全国からいただいております。この分野をしっかり扱える事務所として認知が進んでいますが、一層、胸襟を正して取り組んでいきたいと思います。

　 　さて、ホームページを見渡すとどの事務所も「高次脳に経験豊富」と喧伝していますが、実際はそんなことはありません。高次脳機能障害の年間認定数はおよそ3000件しかないのです。その内、法律事務所が扱う数は20～30％の600～900件程と推測できます。やはり、特殊な分野であることは変わりません。ホームページ上ではどの事務所も詳しい解説満載ですが・・バラしてしまうと、残念ながら多くの事務所は「出来上がったHP」を業者から買って載せているに過ぎないのです。交通事故・弁護士のホームページとして、高次脳機能障害の雛形がそっくり売っています。 　また、行政書士でも高次脳を常時10件受任している事務所など国内に5つも無いでしょう。それでもネットの世界ではみ～んな専門家です。

　商売上の宣伝に迷わされず、経験ある（実績を明示している）しっかりとした相談先を選んでいただきたいものです。

　それでは、３件ばかり今年の認定例を続けましょう。

併合４級：高次脳機能障害・脛骨骨折（４０代男性・宮城県）

【事案】

 自動車で直進中、対向車のセンターラインオーバーで正面衝突、自動車は大破した。被害者は大腿骨、脛骨を骨幹部骨折、他に肋骨と胸骨を骨折した。頭部を強打し、意識障害があった。 　

【問題点】

事故の２ヶ月後には家族から弁護士事務所に相談があった。意識障害があったことから高次脳機能障害を懸念、弁護士事務所より依頼を受けて、早速、新幹線に飛び乗り病院へ駆けつけた。脳に損傷があるかを確認するため、初期のMRIを確保したかった。

【立証ポイント】

幸い、MRIでDWI（ディフュージョン）が実施され、脳に微細だが広範な出血を確認、「びまん性軸索損傷」を診断名に加えることができた。継続的に適時MRIフレアの検査をお願いした。

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　繰り返し訴えていまずが、高次脳機能障害は見逃されやすいのです。特に微妙な能力の低下や性格の変化は医師も捉えられません。当然ですが能力や性格には個人差があるので、事故前の患者を知らない医師は比較できないのです。そして多くの場合、本人に病識（自分が脳外傷で障害を負ったという自覚）がありません。家族も「いずれ治るかもしれない」という期待から、深刻に考えない傾向です。以上から、せっかく自賠責より医療照会・追加調査があってもスルーされてしまいます。

　本例はその典型例です。是非、わずかな異常でもキャッチして早めの相談をお願いします。本人はもちろんですが、私も本当に大変なのです。

併合１１級⇒併合６級：高次脳機能障害　味覚障害　異議申立（６０代男性・埼玉県）

【事案】

　自転車走行中、前方より自動車の衝突を受け、転倒。直後、救急搬送され、前頭部脳挫傷、外傷性硬膜下血腫、くも膜下血腫の診断となった。病院では、脳外傷後のせん妄の影響で、医師や周囲に対して暴言や問題行動が続き、追い出されるように３日で退院させられた。その後、転院先でも易怒性や病識欠如から、十分な検査はもちろん、高次脳機能障害の診断を得ないまま、保険会社に促されるまま症状固定を迎えてしまった。認定等級は神経症状１２級１３号、嗅覚障害１２級相当。結果、併合等級１１級の評価となった。

【問題点】

　自賠責調査事務所は高次脳機能障害について医療照会を行ったが、主治医は「すべての項目で異常なし」と回答してしまった。また、家族へも「日常生活状況報告書」を送ったが、これも本人の病識欠如により未回答。なんとか嗅覚障害のみ追加検査したに過ぎなかった。結局、審査期間は１年を要したが高次脳機能障害は見逃された。

　このまま、この事故は終わるかに見えた。しかし、嗅覚に並んで味覚喪失を自覚していたご本人から電話で「味覚がない」旨の相談を受けた。ある種の予感を感じ、相談会にお呼びした。観察したところ、やはり高次脳機能障害を予断、さらに奥様をお呼びして記銘力の低下と性格変化を確信した。相手保険会社との折衝、１１級の後遺障害保険金の先行請求を連携弁護士に任せて生活の維持を図り、長く険しい立証作業へ突入した。

【立証ポイント】

　最初に主治医と面談、事情を説明して再評価への理解を得た。まずは相談・受任のきっかけである味覚検査を実施。結果は訴え通りの完全脱失（全喪失）。続いて、高次脳機能障害の検査が可能な病院への紹介状を頂き、そこで神経心理学検査を実施した。狙い通り、三宅式記銘力検査、ベントン記銘力検査、TMT検査で有意な数値を記録、つまり記銘力、注意・遂行能力の低下を裏付けた。また、再度MRI検査を実施、フレアを脳外科医と共に既存画像と比較読影し、脳萎縮進行について意見の一致をみた。 　さらに、受傷初期の症状についてカルテ開示を行い、問題行動をつぶさに抜粋した。意識障害の記録は最初の病院が（暴言や治療拒否等の問題行動の為）協力、診断書記載を拒否したので、受傷直後のせん妄状態の立証はもちろんだが、本人の名誉回復のためにどうしても示したかった。 続きを読む »

　頭部外傷によって、記憶、知能、注意・遂行能力の低下、性格変化などが起きてしまいました。家族は以前と変わってしまった被害者を前に困惑しています。しかし主治医が「高次脳機能障害です」と必ずしも診断するわけではありません・・・ 　

高齢者 ⇒「高齢なので痴呆のせいですよ」

　　 ＝ 単なる認知症にされてしまう 　

性格変化 ⇒「ケガは治ったので退院しましょう」

　　 ＝ 医師は事故前の患者の性格を知らない 　

脳内出血が止まった ⇒ 「もう危険は去りました」

　　 ＝ 命の助かった患者に対し、すでに興味なし 　

知能検査が平均点以上 ⇒ 「高次脳機能障害はありません」　

　 　＝ ある能力だけが低下、それ以外は事故前と変わらない。これも高次脳機能障害の特徴の一つ

　 　このような医師の対応で、「なんだか変？」状態のまま月日が経ち、相手保険会社から「そろそろ示談しましょう」と終わりにされます。つまり、高次脳機能障害が見逃されます。残念ながら自動的に障害が立証されるわけではありません。特に微妙な変化しか見せない障害は誰かが気付かなければならないのです。医師のすべてが高次脳機能障害を熟知しているわけではないのです。そして、ほとんどの病院で検査の設備・人員がなく、高次脳機能障害の評価ができません。

　昨年からこの入口で停滞している案件を数件お預かりしています。なんとしてもこの第一関門を突破し、高次脳機能障害の評価を成し遂げたいと思います。　

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　高次脳機能障害は9級～1級の評価で、すべてシングル等級となります。やはり作業量が多くなりますが、昨年は特にボリュームのある案件を担当しました。この分野、立証と賠償すべてに完璧な弁護士事務所は私が知る限り3つしかありません。弁護士の先生方に意見具申、完璧・確実な立証作業を目指すなら遠慮なく私にお声掛け下さい。実際、今年に入って早速、首都圏だけでなく九州の弁護士事務所からも高次脳案件の相談を頂いております。喜んで力を貸しますよ！

⇐ 嚥下造影検査（サンプル画像）

併合６級：高次脳機能障害・大腿骨骨折（１０代女性・千葉県）

【事案】

　８年前に自動車事故で両大腿骨、恥骨を骨折、頭部は外傷性くも膜下出血となる。本人・家族は後遺症を残さないことを目標、治療に全力を注ぎ、以後の小中高校生活をリハビリで過ごすことになる。しかし、歩行や生活全般に様々な不具合を残すが完治ならず。ようやく賠償問題解決に進む決意のもと相談会に参加された。

【問題点】

　長い治療年数から症状はある程度回復をみせ、微妙な検査数値・画像ばかりで後遺障害の的が絞れない。つまり、本件最大の問題ははっきりした等級に集約できないことであった。画像の保管期間５年も超過しており、集積に苦労の連続、完全取得とはならなかった。もっとも成長に伴って変化するので、頭部、骨折部すべて撮り直しを行った。

【立証ポイント】

　嚥下障害は口腔外科でVF検査を実施、脳神経外科では視覚認知検査、神経心理学検査を数種、整形外科では下肢のXP、CT検査を実施、耳鼻科ではT&Tオルファクトメーター検査、醜条痕の写真撮影・・・立証作業のオンパレード。あらゆる可能性を排除せず、徹底的な検査を重ねに重ね、病院同行は１８回に及んだ。

　結果は神経症状をすべて高次脳機能障害の７級に包括して評価、下肢は短縮の１３級８号と股関節の可動域制限１２級７号が併合された。特に嚥下障害(１１級レベル）、嗅覚障害（１４級レベル）、めまい・ふらつき(１２級１３号レベル）・・など多くの症状から９級評価を７級に押し上げた感がある。立証側も大変だったが、調査事務所の柔軟かつ誠実な評価にお疲れさまと言いたい。

　弁護士に引継ぎ後の賠償交渉も、相手保険会社は請求額全額をあっさり認め、異例の全面勝利。また、家族契約の人身傷害保険に請求した過失分も「人傷先行するぞ！（人身傷害を先に請求する）」と強硬姿勢を見せた弁護士に対し、こちらも裁判基準での支払いを容認した。このように立証が強固であれば、弁護士の戦いも強力な論陣が展開できる。複雑かつ年数が経っている本件は、保険会社も反証にうんざりだからだろう。 　被害者とご家族にとって長く険しいリハビリと立証作業だったが、その苦労は賠償の完全勝利で結実した。 　

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　お盆明けは実績報告から。今月の「実務講座：高次脳機能障害」でも取り上げているテーマです。

　脳障害による精神障害に神経系統の障害が加わる場合、神経系統の障害を含めて総合的に等級を決定するのか？、または精神の障害に併合するのか？　感覚器は併合の対象ですが、どうも教科書通りにいかないケースが見受けられます。これは研修会で参加される弁護士先生方と一緒に考えたいと思います。

　本例は感覚器の一つ、嗅覚障害が併合されたケースです。このパターンがまず基本と思います。 　

【事案】

　自動車で直進中、センターラインをオーバーして対向車と衝突、横転した。同乗していた女性は頭部を強打、前頭葉の脳挫傷となった。記銘力、遂行能力の低下、軽度の情動障害、性格変化が見られた。また匂いがまったくしないと訴えていた。 　

【問題点】

　地方の出張相談会にご両親が相談にいらした。被害者本人は東京の大学に在籍のため都内に下宿しているとのこと。ご両親の委任を受け、都内で弁護士と対応を開始した。

　まず、嗅覚障害を明らかにするためT＆Tオルファクトメーター検査を実施した。結果は「嗅覚脱失」となった。続いて脳神経外科の主治医と面談し、神経心理学検査の結果を回収する。いずれも標準値を超えており、いくつか追加検査が必要であったが、本人の学習歴からもすべて高数値を予想した。事実、学校の成績は保たれている。障害の程度はいずれも軽度で、一見はなんの障害もないように見えた。 　

【立証ポイント】

　微妙な変化・低下を明らかにするために、家族や友人の観察と日常生活状況報告の作成に重きを置いた。都内のキャンパスへ訪問し、ご学友から細かく聞き取りを行った。さらにご両親へは何度も手紙をやり取りして情報を集める。その集積結果をまとめて主治医に提示し、障害の全容を把握していただいた。このプロセスを経た後で、診断書の記載となった。その後、診断書の細かな修正を粘り強く働きかけた。

　結果は細かな変化を汲み取った7級の認定、そして嗅覚喪失で12級相当が併合され、併合6級となった。 　続く賠償交渉では連携弁護士の請求に対し、相手保険会社は細かな計算の修正だけで請求額のほぼ全額を認め、異例の早期解決となった。立証が強固だとこのように「戦わずして勝つ」ことができるのです。

　 　経験では高次脳機能障害の3人に1人は嗅覚・味覚の異常があります。視覚、聴覚も含め、事前の聞き取り、観察が重要です。これら感覚器の障害が漏れて等級認定されていることが少なくないのでは？と危惧しています。

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