（４）後遺障害のポイント Ⅰ. 後遺障害の対象は、膝関節の可動域制限と疼痛です。弊所の経験則では、脛骨顆部骨折の多くで「4分の3以下の可動域制限」＝12級7号が認定されています。
20年前までは、「2分の1以下の可動域制限」＝10級11号も多く認定されていたそうですが、関節鏡術が進化したこともあり、10級11号は減少傾向となっています。いずれも、可動域制限の原因を画像で示す必要があります。3DCTで変形骨癒合を、MRIで軟骨損傷、併発した靭帯損傷の程度を立証しなければなりません。
総じて、この部位の骨折からは軽重様々な障害を予断する必要があります。基本通り、受傷時～症状固定時までの画像を見守りながら、立証計画を策定します。後遺障害申請はくじ引きではありません。回復努力を第一としつつ、あらゆる認定パターンを念頭に観察していく必要があります。 可動域制限の実例 👉 １２級７号：脛骨プラトー骨折（４０代男性・千葉県） Ⅱ.
脛骨顆部骨折（けいこつかぶこっせつ）
（１）病態
診断書には、脛骨顆部骨折、脛骨近位端骨折、脛骨高原骨折、プラトー骨折と記載されています。年配の医師は、脛骨高原骨折、脛骨近位端骨折、若手の医師はプラトー骨折、脛骨顆部骨折と記載する印象ですが、いずれにしても、同一の傷病名です。
脛骨の上端部の外側部を外顆、内側部を内顆と呼んでいます。脛骨顆部骨折は、外顆に多く、陥没骨折の形態となるのが特徴です。脛骨顆部骨折は、膝に衝撃が加わった際に多く発症します。膝に対する衝撃なので、脛骨顆部骨折は単独で起こることは少なく、通常は、膝の靭帯損傷や脱臼、膝蓋骨骨折、半月板損傷などを合併しています。
イラストでは、骨の上端部がホンの少し骨折したイメージですが、軟骨損傷を伴い重傷です。上肢・下肢とも、関節部の骨折は関節の運動制限や骨癒合の不良を残し、難治性です。 （２）症状
症状は、受傷直後から、激痛、腫脹、膝の変形、痛みによる運動制限などが出現し、ほとんど歩くことができません。 （３）治療
診断は、単純XP撮影が中心ですが、軟骨損傷、靱帯損傷、半月板損傷などを想定するのであれば、MRIや関節鏡検査が有用です。
脛骨顆部は海綿状の骨であるところから、骨欠損部には骨移植を必要とし、強固な内固定が得られにくいのが特徴です。転位のないものは、保存的にギプス固定となりますが、多くは手術となります。
陥没骨折では、膝部外顆関節面の軟骨損傷を伴うことから、後遺障害を遺残し、5～10年の経過で、深刻は変形性関節症に発展することも予想されます。
上のイラスト、① ② ③ は、外顆部の骨折と陥没骨折です。
④ ⑤ ⑥ では、外顆、内顆、全体の骨折で、陥没変形をきたしています。
② ④ では腓骨の骨折を合併することもあります。
② の陥没骨折に加えて骨折片転位が認められるときは、関節面を戻すとともに、骨折片をスクリューまたはプレートで整復、内固定術が行われています。このタイプは関節面の壊れ方がひどくなるため、後遺障害を残しやすく、正確な整復には、医師の技術と経験則が必要となります。
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梨状筋症候群（りじょうきんしょうこうぐん）
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この夏、ちょうど大腿骨の股関節部分である、頚部と転子部の認定が続きました。秋葉事務所では、この部位の認定も多いと思います。また、後遺障害の解説：下肢シリーズのUP最中ですので、より立体的に理解が深まった次第です。
１０級１１号：大腿骨骨頭下骨折 人工関節（７０代女性・千葉県）
１０級１１号：大腿骨頚部骨折 人工関節（７０代女性・静岡県）
人工関節はある意味、「立証いらず」でしょうか
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大腿骨 顆部骨折（だいたいこつかぶこっせつ）・顆上骨折（顆上骨折）
（１）病態
脛骨と膝関節を構成している大腿骨の遠位端部の骨折です。大腿骨遠位端骨折、大腿骨顆上骨折の傷病名も同義語で、分かりやすくは、膝近くの、太ももが骨折したということです。交通事故では、車のバンパーやダッシュボードに大腿骨遠位部を打ちつけることで発症しています。
大腿骨顆部骨折は、骨折時に骨折片が膝の後方に押しやられ、膝の後方を走行している膝窩動脈損傷を合併することが多いので、注意を要します。膝関節に近い部分の骨折であり、膝の可動域制限や歩行に支障をきたすなど、後遺障害を残すことが多く、治療の困難な骨折です。 続きを読む »
（１）病態
大腿骨の中央部で関節を有していない部位を大腿骨々幹部といいます。交通事故では、この部位の骨折が多発しています。バイクを運転中、大腿部に車の衝突を受けたときは、意外と簡単にポッキリと骨折します。衝突の衝撃で空中に投げ出され、膝を地面に打ちつけて転倒したときは、捻れるように骨折します。衝突の衝撃が相当に大きいときは、粉々に骨折します。しかしながら、大腿骨々幹部は、比較的血行が保たれており、骨折後の骨癒合は良好です。 （２）症状
症状は、骨折した部位の腫れ、疼痛と変形により患肢が短縮し、歩行はまったくできません。 （３）治療
単純XP撮影で骨折の確認ができます。大腿骨々幹部骨折ですが、2000年頃までは直達牽引（下図）＋ギプス固定の保存療法が主体でした。昔のドラマでおなじみですが、石膏のギブスで固定します。お見舞いに来た悪友が卑猥な落書きをするものでした。
現在、ほとんどの整形外科医は、直達牽引後のギプス固定は、入院期間が長くなること、長期の固定による精神的・肉体的ストレス、筋萎縮、関節拘縮などの合併症を無視できないことから、入院期間を短縮し、合併症を最小限にする固定術を積極的に採用しています。小児の骨折であっても、同様にオペが選択されており、歓迎できる傾向です。
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大腿骨転子部・転子下骨折（だいたいこつてんしぶ・てんしかこっせつ）
（１）病態
従来、関節包の内側骨折を大腿骨頚部内側骨折、関節包の外側骨折を大腿骨頚部外側骨折と2つに分類していたのですが、最近では、欧米の分類にならって、関節包の内側骨折を大腿骨頚部骨折とし、関節包の外側骨折を大腿骨転子部骨折、大腿骨転子下骨折と3つに分類しています。
大腿骨転子部骨折は、足の付け根部分の骨折であり、交通事故では、自転車・原付VS自動車の衝突で、自転車・原付の運転者に多発しています。高齢者の転倒では、橈骨遠位端部、上腕骨近位端部と大腿骨頚部・転子部の骨折が代表的です。 （２）症状
転子部・転子下骨折では、事故直後から足の付け根部分に激しい痛みがあり、立つことも、歩くこともできません。骨折折の転位が大きいときは、膝や足趾が外側を向き、外観からも、変形を確認できます。 （３）治療
単純XP撮影で、大腿骨転子部に骨折が見られ、確定診断となります。安定型、不安定型のどちらであっても、早期離床を目的として、ほとんどで、手術が選択されています。早期の手術、早い段階からリハビリテーションで、起立、歩行ができるように治療が進められています。大腿骨転子部骨折は、頚部骨折に比べて血液供給のいい部位であり、骨癒合は比較的順調です。
（４）後遺障害のポイント
Ⅰ. 股関節の機能障害、股関節の痛みが後遺障害の対象となります。
← 屈曲・伸展の角度
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大腿骨頚部骨折（だいたいこつけいぶこっせつ） （１）病態
大腿骨の上部は、大腿骨頭、大腿骨頚部、転子部と呼ばれる3つの部位で構成されています。
大腿骨は頚部で内側に屈曲し、大腿骨頭と骨盤骨である寛骨臼蓋で股関節を形成しています。ヒトは、屈曲した大腿骨で身体を支えているのですが、屈曲した部分は、転倒や転落の際に、外力が集中することになり、骨折しやすい形状となっています。
この骨折は、骨粗鬆症で骨が脆くなった高齢者に多発することでも有名です。交通事故では、自転車や原付VS自動車の衝突で、自転車や原付の運転者に多発しており、とくに、高齢者では、骨折をきっかけとして寝たきりや、外に出かけようとしない、引きこもりになってしまうことが、社会問題となっています。
医学的には、股関節の中で骨折する大腿骨頚部骨折と、股関節より膝方向に離れた関節外の部分で骨折する大腿骨転子部骨折、転子下骨折の3つに分類されています。3つの分類の中では、大腿骨頚部骨折が、圧倒的多数です。 （２）症状
事故直後から、痛み、腫れ、関節の可動域制限を訴え、歩行できないことが一般的ですが、安定型の骨折では、転子部・転子下骨折に比較すると、痛みも軽く、受傷直後は歩けることもあります。頚部骨折は股関節内骨折であり、骨折による腫れが、肘や膝のようには、目立たないのです。 （３）治療
単純XP撮影で、大腿骨頚部の骨折を見ることができます。頚部骨折では、受傷直後に、XPで骨折が見えないことがあります。こんなときは、MRIで、骨折を探らなくてはなりません。
Grade Ⅰ 不完全な骨折、 Grade Ⅱ 完全骨折で、転位のないもの、 続きを読む »
腸腰筋の出血、腸腰筋挫傷（ちょうようきんざしょう）
（１）病態
腸腰筋は、腰椎と大腿骨を結ぶ筋肉群、大腰筋と腸骨筋の2つの大きな筋肉で構成されています。内臓と脊椎の間に存在し、主として、股関節を屈曲させる働きをしていますが、同時に、腰椎のS字型を維持する機能も併せ持っています。交通事故では、自転車、バイクからの転倒による打撲を原因としています。 （２）症状
腸腰筋挫傷による出血は、股関節〜下腹部の痛み、足を伸ばせないなどの症状が出現します。右の腸腰筋出血では、右下腹部痛により、急性虫垂炎と間違えられることがあります。出血付近の神経を圧迫し、下肢に神経障害、知覚麻痺や痺れの症状をきたすこともあります。大きな筋肉であることから、大量出血が認められることもあります。 （３）治療
出血性ショックに陥れば、血圧低下、貧血が発生します。XP、CT検査により、腸腰筋内の高濃度吸収域＝出血、低濃度吸収域＝血腫を確認することができるので、比較的には、容易に診断されます。治療は、保存的に、再出血防止の為にベッド上安静が指示されています。 （４）後遺障害のポイント
Ⅰ.
（４）後遺障害のポイント Ⅰ. 軽度な股関節唇損傷では、保存的な治療が選択されますが、股関節の運動制限や鎮痛消炎剤が処方され、丁寧なリハビリが行われます。「その内に、治る。」として、放置されることは、保存療法とはいいません。受傷から1ｶ月を経過するも、股関節部に運動痛があるときは、専門医を受診しなければなりません。 Ⅱ.
股関節唇損傷（こかんせつしんそんしょう）
（１）病態
関節唇は、肩と股関節にだけに存在するもので、環状の線維軟骨組織で形成されており、関節の安定性を高める、滑り止めの役割を果たしています。股関節唇は、股関節内の大腿骨頭が、外に外れるのを防ぐ土手のような役割をしているのです。
交通事故では、歩行者、自転車、バイクなど、転倒時に、股関節が大きく広げられることにより、関節唇に亀裂が発生しています。 （２）症状
股関節唇損傷が、そのまま放置されると、亀裂が大きくなるばかりでなく、裂けた軟骨が関節の中に入り込んでスムーズな動きを妨げるようになり、さらには、入り込んだ軟骨が股関節表面を傷つけ、症状は深刻化していき、やがては、修復術が必要となります。
聞き慣れない傷病名ですが、ダウンタウンの松本人志さん、巨人軍の杉内俊哉投手、俳優の坂口憲二さん、アメリカではレディーガガさんが、この傷病名で悩みました。松本さん、杉内さん、レディーガガさんは、部分切除術もしくは縫合術を受けているはずです。
股関節唇損傷では、脚を動かす動作で疼痛が走り、引っかかるような症状を訴えます。あぐらをかく、股関節を外側に開く運動＝外旋、内側へ倒すような運動＝内旋するときに疼痛が生じ、日常的には、靴下を履く、爪を切るなどの股関節を深く曲げるような動作で疼痛が発生します。 （３）治療
症状が軽いときは、関節を深く曲げるような無理な動作を避け、鎮痛消炎剤の内服で炎症を抑え、症状が和らぐのを待ちます。
重症では、関節鏡手術などの対象となります。股関節の外側に小さい穴を、数ｶ所開け、内視鏡によって、損傷部を切除、あるいは縫合する股関節鏡による手術です。
つづく ⇒ 後遺障害のポイント
（１）病態
高齢化社会となり、材質の改良もあって、股関節などを人工関節に置換する人が増加しています。それに伴い、人工関節周囲の骨折が増えているのです。
多くは、高齢者で、転倒を原因としたものですが、交通事故による骨折も、増加傾向です。交差点で信号待ち停止中では、右足は軽くブレーキを踏んでいます。この状態で、後方から追突を受けると、右股関節には大きな衝撃が加わります。右股関節が人工関節では、衝撃でステムが下方に沈下し、ステム周囲が骨折することがあります。
歩行者、バイクや自転車VS自動車の出合い頭衝突では、直接的な打撃を原因として、ステム周囲の骨折を発症しています。ステム周囲骨折は、大腿骨で発症することが圧倒的です。 （２）症状
症状は、局所の疼痛、腫れ、変形であり、歩けなくなります。 （３）治療
XPやCT検査で確定診断が行われています。骨折に対しては、固定術の実施ですが、人工関節が緩んでいるときは、人工関節の再置換術などが検討されることになり、画像検査では、骨折による人工関節の緩みも評価しなければなりません。
治療は、ほとんどで、手術が選択されます。骨折に対しては、プレートやワイヤーによる固定が行われ、人工関節に緩みが生じているときは、人工関節の再置換術が選択されます。粉砕骨折や、人工関節の緩みで骨量が不足しているときは、腸骨からの骨移植も行われています。 （４）後遺障害のポイント Ⅰ.
（４）後遺障害のポイント Ⅰ. 人工関節では、
① 超高分子量ポリエチレンやセラミックが普及し、耐久性が15～20年と伸びたこと、
② 無菌手術室により、感染症のリスクが低下していること、
③ 変形性関節症の高齢者が増えていること、
④ 診療報酬面で利益性の高いこと、
これらを理由として、人工股関節全置換術の件数が急上昇しています。そして、この程度で全置換術？ も、少なからず、見聞しています。医大系病院から医師を招聘し、人工関節外来を新設、この治療法をセールスポイントにして、HPで宣伝している治療先も増えていますが、そんなに簡単に手術を選択して良いのか、やや疑問を持っています。
交通事故受傷により、股関節部の粉砕骨折、寛骨臼の挫滅的な骨折では、人工股関節全置換術もやむを得ない選択となります。しかし、中程度の骨折であれば、自分の骨を使用して骨切り術を受けることが優先されます。自分の骨であれば、破損や摩耗の心配がなく、専門医であれば、高い活動性を確保してくれます。その後は、プールでの水中歩行などによる筋力トレーニングや肥満の防止に努めれば、股関節を維持させていくことが可能であるからです。手術には感染症はじめリスクが存在します。
参考までに、体重を1kg減らすことができれば、膝関節の負担は約3kg、股関節に対しては約4kg、階段昇降時の膝においては約7kgの負担軽減ができると報告されています。
骨切り術には、棚形成術、寛骨臼回転骨切り術、キアリー骨盤骨切り術がありますが、いずれも、関節近くの骨切りで、関節の向きを調整し、残存の軟骨部に荷重を移動させる方法が採用されています。
私見では、医大系の整形外科で関節鏡術の実績を誇っている専門医を頼るべきです。なんでもかんでも人工関節の切りたがり救急病院、医師は避けるべきです。 Ⅱ.
変形性股関節症（へんけいせいこかんせつしょう） （１）病態
変形性股関節症は、関節軟骨の変性、磨耗によって、大腿骨頭、臼蓋部の骨の変形、破壊や関節滑膜の炎症が起き、疼痛や運動障害からADL障害をきたす股関節の疾患です。
① 股関節の隙間が保たれています。 ② 股関節の隙間が狭くなっています。 ③ 股関節部の軟骨はすり減り、大腿骨頭が変形し、骨棘が見えています。 股関節に限らず、変形性関節症とは、関節の軟骨部が摩耗し、骨に変形をもたらす傷病名です。骨盤骨々折では、骨盤輪の連続性が失われるストラドル骨折やマルゲーニュ骨折、仙腸関節の脱臼を伴う恥骨結合離開、大腿骨頭の納まる部分の寛骨臼の挫滅的な骨折、股関節部では、股関節後方脱臼骨折、股関節中心性脱臼の重症例では、時間の経過によって、変形性股関節症を発症することが予想されます。
軽度な股関節唇損傷であっても、損傷が見逃され、放置されることにより、股関節部の軟骨が広範囲に傷つき、変形性股関節症に移行することが考えられるのです。 股関節唇損傷での認定例 👉 １４級９号：股関節唇損傷（３０代女性・愛知県） （２）症状
股関節は、脚の付け根に位置しており、初期症状では、立ち上がったとき、歩き始めのときに、脚の付け根に痛みを感じる程度ですが、変形性股関節症が進行すると、持続する痛みで、足趾の爪切りができない、靴下が履けない、和式トイレや正座が困難となり、日常生活でも、長い時間の立ち仕事や歩くことが辛くなり、階段や車・バスの乗降も、手すりに頼ることになります。 （３）治療
股関節部のXP撮影で、確定診断がなされていますが、拡がりを観察するときには、CTが有用です。治療は、保存療法と手術療法に分けられます。早期であれば、保存療法で進行を抑えることができます。鎮痛消炎剤の薬物療法、プールでの水中歩行などによる筋力トレーニング、食事制限による肥満の防止、これらの3点セットが有効です。中期となれば、骨切り術が選択されています。
外傷性骨化性筋炎（がいしょうせいこっかせいきんえん）
※「画像診断まとめ」 のホームページから引用しています。
（１）病態
骨化性筋炎は、骨や関節周囲の軟部組織に外傷などの刺激が加わって起こる異常骨化現象で、本来、骨組織が存在しない部位に発生する骨化と定義されています。外傷性骨化性筋炎は、異所性骨化症ともいわれ、筋肉の炎症に引き続き、カルシウムが沈着し、石灰化現象が起こって筋組織の中に骨が形成されることを意味しているのです。
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股関節中心性脱臼（こかんせつちゅうしんせいだっきゅう） （１）病態
先に説明した股関節後方脱臼骨折は、dashboard injuryを原因とすることが多いのですが、中心性脱臼は、転子部の強打、つまり、側方からの外力が加わることで発症しています。
交通事故では、自転車・バイクVS自動車の衝突で、自転車・バイクの運転者に多発しています。 （２）症状
鼠径部の激痛、腫れ、歩行困難 （３）治療
関節包が破れることは少ないのですが、臼蓋底骨折により、大腿転子部は陥没します。大腿骨の遠位部を力点とし、10数kgの重りで4週間の直達牽引を行います。
これにより、大腿骨を臼蓋底から引っ張りだし、臼蓋底骨折部が自然に癒合するのを待つのです。長くても、4～6週間でリハビリテーションに移行できます。
外傷性股関節脱臼には、後方脱臼、中心性脱臼以外にも、前方脱臼があります。前方脱臼では、関節包前面を損傷し、大腿骨頭骨折や大腿骨頭靱帯断裂、大腿動脈損傷、大腿神経損傷を合併することが多く、重症例ですが、滅多に発生することはありません。 （４）後遺障害のポイント Ⅰ.
（４）後遺障害のポイント Ⅰ. 股関節の後遺障害の対象は、股関節の機能障害（可動域制限）、下肢の短縮、大腿骨頭壊死に伴う人工骨頭もしくは人工関節置換、痛み・その他不具合（局部に神経症状を残すもの）の4つです。 Ⅱ.
（１）病態
乗車中の交通事故で、膝がダッシュボードに打ちつけられ、発症することが多く、dashboard injuryと呼ばれています。
運転席や助手席で膝を曲げた状態のまま、ダッシュボードに膝を打ちつけ、大腿骨が関節包を突き破り後方に押し上げられて発症します。
股関節脱臼に伴い、寛骨臼＝大腿骨頭が収まっている部分の骨折も、多く見られます。全体の70％は、後方脱臼となっています。 （２）症状
鼠径部の激痛、腫れ、股関節の異常可動性、内側に異常に曲がる状態となり、後方に大腿骨が押し上げられ、大腿骨は、短縮化しています。 （３）治療
単純XP撮影で、大腿骨頭が、寛骨臼から外れているのが確認できます。
弊所の実績を観ても、肋骨骨折は明らかな変形が無い限り、等級はつかないものです。変形の12級5号、痛みの13号はもちろん、14級9号がつくとしても、近い部位である腰椎捻挫で認められる傾向です。この点、本件は肋骨骨折後のわき腹痛に14級がついた珍しい例と言えます。
他に、プラトー骨折の14級9号、腰椎横突起骨折後の腰痛に14級9号がつきました。これらはお馴染みの認定でしょうか。 また、自賠責保険の有責条件である”他人性”、後の賠償問題では主婦性の立証など、勉強になる論点が目白押し、新人さん向けの研修になるような案件でした。
ついでの認定かな？
【事案】
友人の自動車の後部座席に搭乗・走行中、交差点を赤信号で直進、対抗右折車と衝突したもの。明らかな赤侵入のため、直進車の過失が100％となった。すると、被害者にとって自車の運転者が加害者となる。その損保社の対応で治療を進めていた。骨折箇所は膝（脛骨近位端）と肋骨、腰椎横突起。 【問題点】
肋骨、腰椎横突起共に、ひどい転位や変形の危険がなければ保存療法となる。癒合に問題なければ、12級に届かないどころか、14級も否定されることがある。 【立証ポイント】
後遺障害診断書に骨折部分の痛み、不具合を丁寧に記載頂く。肋骨は脇腹痛、腰椎横突起は腰痛として、それぞれ14級9号が認定された。 ★ 併せて認定、手術しない程度のプラトー骨折で１４級 👉 １４級９号：脛骨高原骨折（７０代女性・静岡県）
