今日は福島まで病院同行です。正確に言うならば入院患者さんの医師面談に同席するための訪問です。

　この病院、今年から脚の骨折の重傷者を専門に診て頂けるチームが都内大学病院から異動してきました。何名かの依頼者さんを追いかけての訪問となります。医師面談の被害者さんだけではなく、他の入院中の依頼者さんを回ってきました。まるでお医者さんの回診みたいです。　皆、イリザロフ創外固定をしています。

　骨癒合が思わしくない、感染症にかかった等の重傷者は創外固定を行っています。その固定具（イラスト左）を一緒くたに、ロシア人医師（イラスト右）の名前からとって「イリザロフ」と呼んでいます。

　骨を伸ばす（伸張術）イリザロフ法についてはネットでは関西の「スカイ整形外科クリニック」さまの解説が非常に解り易いのので、興味のある方は一読を勧めます。 　それでは、よい機会ですのでイリザロフ法をおさらいしましょう。 　 　骨延長とイリザロフ創外固定器

　イリザロフ式創外固定について説明します。先年お亡くなりになられましたが、日本では、大阪赤十字病院の元整形外科部長の大庭健先生が中心となって推進された手術法です。大阪赤十字病院・大手前整肢園で手術例は300例を超えました。元々は、旧ソ連のクルガン地方で第2次大戦後の戦傷兵の治療に携わっていたイリザロフ医師が偶然に発見した治療法です。

　クルガン地方はモスクワから3000km離れた西シベリアの辺境です。医薬品・医療器具、そして電気さえもままならない状況の中で、イリザロフ医師は自転車のスポークを鋼線の代わりに利用して骨に刺入し、これに緊張をかけて独自のリング状の固定器に接続をして骨片を固定する方法を開発しました。ある患者にこの固定器を取り付け、術後医師が休暇を取って不在の間に、患者が固定器に取り付けられていたナットを間違って逆回転させました。つまり締め付けるところを緩めてしまったのです。

　休暇から戻ったイリザロフ医師は骨移植の必要を感じ、患者の骨折部をレントゲン撮影をしたところ、骨折部の間隙はすべて新生骨で充填されていたのです。つまり、飴細工のように骨を伸ばしたり、骨幅を増やしたり、どのような変形でも3次元的に矯正できるのがイリザロフ式創外固定器なのです。

　大阪赤十字病院では、骨折部の腐骨を大胆に骨切り、強酸性水で洗浄、抗生物質を振りかけた後に創を閉じイリザロフで６cmを超える骨延長を計ったのです。術後、６時間ごとに、創外固定器に取り付けられたレバーを回して、1日に1㎜の脚延長を続けて行く驚きの代物です。 　　 ○ 余談になりますが、最近美容整形で身長を伸ばすのにこのイリザロフ式創外固定器が使用されています。片足1000万円、両足で2000万円かかります。

○ イリザロフ以外にも、アルビジアネイルと称する延長機構を内在した大腿骨髄内釘で延長をすることができます。フランスのギシェ医師が開発した、このアルビジアネイルは閉鎖式骨固定法ですから、創外固定に比較して感染の危険性が少ないことが可能です、また、治療完了までの日常生活への障害を少なくすることにもなります。 　続きを読む »

　本件は脚を自動車のタイヤに２度ひかれて（１度ひいた後、何故か加害車両がバックし、もう１度ひかれた・・）脚はめちゃめちゃです。骨折の癒合はもとより、皮膚や筋肉の組織の移植・再生に大変苦労したのです。

　自賠の基準で用廃を追っても関節の可動域は１２級止まり、醜状痕も１２級以上の基準はなく、後一つ押し上げられなかった。このような公の制度の基準で測りきれない後遺症は個別具体的な事情として、後の賠償交渉に委ねるしかない。自身が弁護士ではないことを最も悔いる瞬間です。

「後は頼むぞ、連携弁護士！」

併合１１級：脛骨腓骨開放骨折・足関節内果骨折・下肢醜状痕（３０代女性・長野県）

【事案】

自転車で交差点を横断中、後方からの左折ダンプカーに巻き込まれた。右脚下腿をひどくひかれてしまった。 脛骨は癒合、腓骨は偽関節で癒合せず。さらに、下腿の剥脱創の形成のために植皮術を行った。

【問題点】

相談会にいらしたときは症状固定の段階であった。早速、会場で計測したところ、足関節は１２級７号の可動域制限、膝は１２級を逃すか否かの微妙なレベル。医師面談を急ぐ必要があった。 続きを読む »

　交通事故１１０番他ネット情報の功罪、それは被害者側に一定の知識を供給することになった一方、罪の方ですが、相変わらず可動域制限を装う被害者が散見されます。ひどいと交通事故・行政書士までそれに加担するような仕事っぷりです。毎度、口を酸っぱくして言っていますが、可動域制限の判定は画像次第なのです。

　本件は間違った誘導を軌道修正、結果的に後の賠償金も減らすことなく仕上げました。秋葉事務所は正しい調査と成果を両立します。 　

１２級１３号：脛骨近位端骨折（６０代男性・埼玉県）

【事案】

道路を歩行横断中、左方よりの自動車に跳ねられ脛骨を骨折、プレート固定とした。

【問題点】

連携弁護士よりの相談内容は「膝の可動域制限が１２級７号のレベル（４分の３以下制限）だが、主治医による膝の可動域計測では正常値に近い」とのこと。改めて私も計測したが、どうも過度に曲がらないようにする演技のよう。骨癒合状態からも医師が正しいと思った。

【立証ポイント】

被害者には可動域制限は諦めさせ、プレートを抜釘していない状態から正座が出来ない等、細やかに症状を主張して「機能障害ではない障害」として医師の理解を得ることにした。医師面談で計測値から７号を逃すも、それら症状をまとめて１３号を期待する診断書を作成した。さらに、膝の外側にプレートが出っ張っている様子が伝わる写真も添えた。 続きを読む »

　サッカー選手にとって職業病、MCL（内側側副靱帯）損傷です。

　膝関節の動揺性について、最近はニーラックスなる測定器もあるようです。しかし、自賠責の判定はストレスXP（レントゲン）が絶対です。医師によるとニーラックスはあくまで簡易的な計測器で、正確な数値を出すには難しいと聞きました。

　　 　インデックス有限会社さまHP写真より（購入を検討しますね） 　

１２級７号：内側側副靱帯損傷（３０代男性・東京都）

【事案】

バイクで交差点を直進、対抗右折自動車と衝突、転倒した。左膝の内側側副靱帯を損傷、歯も３本破損した。

【問題点】

動揺関節の立証について、主治医の理解を得ることに尽きる。

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　続いて、足指の用廃＝２分の1の可動域制限に至らずとも、疼痛の残存で評価されたものです。

　本件のように気付けばよいですが・・・骨折までしながら１４級すら取らずに示談してしまっている被害者さんも多いのではないでしょうか。 　

１４級９号：中足骨骨折（３０代男性・山梨県）

【事案】

自転車で直進走行中、後方より自動車の追突を受けて転倒した。脳挫傷、頚椎捻挫、顔面挫傷、そして第５趾の中足骨を骨折した。

【問題点】

ケガに比し回復は良く、深刻な後遺症が残らなかった。それでも１２級を追い、少なくとも神経症状の１４級をしっかり確保する必要がある。 【立証ポイント】

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　可動域の計測で「指」ほど敬遠されるものはないでしょう。専用のゴニオメーター（写真の下　事務所内では三節棍などと呼んでいます）も使いづらく、小型のゴニオメーターで計測しています。

　今日、明日と足指の障害を取り上げます。

上から大、小、そして三節棍？ 　

１４級８号：中足骨・基節骨骨折（５０代女性・神奈川県）

【事案】

横断歩道を横断中、自動車に足をひかれ、第４趾の中足骨と第５趾の基節骨を骨折した。

【問題点】

お医者さんが最も面倒がる足趾（足の指）の計測である。医師面談ではやはり協力的ではなかった。 続きを読む »

　プレート固定による骨整復の進歩から、近年、長官骨の変形は少なくなったと言えます。骨折部に張り付けるプレート、スクリューの形状・種類も増え、余程ひどい骨折（もしくはヤブ医者）じゃなければ変形癒合は起きません。 　↑ 医師の最悪例（変形の結果、脚が外側に開いてしまったのに・・） 　 　本件は被害者さんの自覚症状から回旋変形を模索した結果、珍しく認定を得たものです。変形は逃すだろうと予想していましたがやってみるものです。 　

併合１１級：大腿骨骨折（４０代女性・神奈川県）

【事案】

バイクで直進中、対抗自動車が駐車場に入るため右折してきて衝突、顔面と左大腿骨、両恥骨を骨折した。大腿骨は骨幹部を骨折、プレート固定後、抜釘を待って症状固定とした。

【問題点】

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　本件は足関節の立証はおまけ作業、顔面で悪戦苦闘した記録です。これは頭部・顔面の障害で改めて紹介したいと思います。 　

１２級７号：距骨骨折（３０代男性・神奈川県）

【事案】 被害者は歩行者で道路を横断中、左方よりの自動車に跳ねられ受傷。右足首（距骨）、顔面（頬骨）を骨折した。 【問題点】

足は整形外科、顔面は形成外科、そして、噛み合わせに不安を残すため口腔外科と３科を受診した。各科の医師はそれぞれ後遺症に対する認識が違うため、後遺障害診断書を科ごと３枚に分けた。

足関節は歩行には問題が無いくらい回復したが、機能障害、つまり１２級７号の数値の確保がミッション。

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　秋も深まり、今年の残り日数を数える時期になりました。まだ投稿していなかった下肢をシリーズで整理したいと思います。実績ページの改造・充実に併せ、珍しい案件ももらさず紹介していきたいと思います。全国の後遺症を検索している皆様に引っかかることを祈って。 　

併合１１級：両大腿骨骨折（８０代女性・埼玉県）

【事案】

自転車後部座席に同乗中、その自動車がセンターラインオーバーして対抗自動車に正面衝突。ほぼ100：0の事故。運転手は死亡、同乗者もそれぞれ骨折等ケガを負った。中でも本件の被害者は4本の手足すべて骨折した。

【問題点】

高齢のために骨癒合に時間がかかった。可動域は回復傾向であるものの、自力歩行が不能、車イスとなる。それでも自賠責の基準上では手足の機能障害から等級を重ねるしかない状況。 賠償金については運転手の任意保険（対人賠償）に請求した。被害者にとって運転手は親戚かつ好意同乗（みずから進んで乗せてもらった）、そして故人のため、裁判上のやり取りを避けたい意向があった。

【立証ポイント】

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　腓骨神経麻痺について多くの症例を見てきました。足関節の自動運動（自分の意思で動かす）がまったく不能となったケースから、底屈はできるが背屈は不能、また、底屈・背屈共にやや動くものの制限あり、経験上この３ケースに分かれています。

　おさらい ⇒ 腓骨神経麻痺

　立証には２つのハードルが存在します。１に神経伝導速度検査を行うこと、２に正確な角度を記録するです。 これは医師の知識や人間性に大きく左右されます。 　まず、神経伝導速度検査をしたからといって治るわけではありません。治す為、手術のためなら術前に検査を実施しますが、後遺障害の立証のために検査するなど、通常、医師は積極的ではありません。したがって、検査の必要性をご理解いただく作業が必要となります。さらに、神経麻痺の可動域制限について医師が正確な計測方法を知っているとは限りません。自賠責の審査上、規定の数字をオーバーすれば等級を取りこぼします。 　自動的に後遺障害が立証されるわけではないのです。本件も「治療には熱心ながら後遺障害の基準を知らない」医師と、「相談を受けながら具体的な手を打たない」弁護士に任せたままでは危なかったのです。 　 　「挙証責任は被害者にあり」・・腓骨神経麻痺はこれを実感する診断名です。

８級相当：腓骨神経麻痺（２０代女性・千葉県）

【事案】

通勤時、自動車で直進走行中、対向車がセンターラインオーバーしてきて正面衝突したもの。自動車の前部は潰れ、左脛骨・腓骨を開放骨折、腹部を強打し、肝損傷の診断となる。 続きを読む »

　前回、足関節～足の各関節の名称、可動領域を確認しました。今日は専門医の臨床判断の方法です。病院同行の際にも医師の徒手検査に目を凝らして観察しています。損傷部の早期発見はここにかかっています。ここに医師の診断力が発揮されます。優秀な医師は以下の所見から即座にMRI検査の指示をします。 　 　 　関節の所見の取り方の１例をご紹介します。時間的な目安として約５分ですべてをチェックできる事が理想です。

① 受傷機転を確認。

② ...

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　骨格模型のトワテックさんのメディカルレポートからいつも勉強させていただいています。足関節についてありがたい記事を拝見しました。（整形外科医 北村 大也 先生の記事から引用させていただきました。）

　骨折・脱臼がなかった場合、足関節の損傷は診断が難しく、いつまでも捻挫扱いで処置が遅れる傾向です。読影力のある医師はXP（レントゲン）から各関節の関節列隙を観察、靭帯損傷や軟骨損傷を予断します。そして、即座にMRI検査の指示となります。しかし、これは理想であって、相談会では正しい診断が成されないまま足を引きずって参加される方が少なくありません。適切な治療が遅れれば回復も悪く、さらに最悪なのは、診断の遅れによって外傷との因果関係が否定されます。つまり、後遺障害の補償すら逃します。

　誰かが気づいて、適切な検査・治療へ誘導しなければなりません。だからこそ、メディカルコーディネーターに医学的な知識が求められるのです。これはなにも素人が医者に勝ろうとすることではありません。医師疎通（医師と意思疎通する意味の造語、洒落？）、会話が出来るレベルの知識は必要だということです。 　 　今日は足関節と関節機能について整理しましょう。

　 〇 距腿関節 　脛骨・腓骨の下端と距骨の上面との間のらせん関節。狭義の足関節。足関節の背屈・底屈のほかに、底屈位でわずかな内・外転が可能。 〇 距骨下関節  　距骨下面と踵骨上前面との間の顆状関節。内がえし・外がえしはこの関節で起こる。 〇 横足根関節(ショパール) 　踵立方関節と距舟関節からなる。わずかではあるが、背屈・底屈・内がえし・外がえしに関与。 〇 足根中足関節(リスフラン) 　足根骨と中足骨との間の関節。わずかではあるが、背屈・底屈・外転・内転に関与。 〇 中足間関節 　横アーチが形成される部分。 〇 ...

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　毎度、早めの相談を呼びかけております。初期からの受任で安心して解決まで進んだ例を紹介します。 　本件は受傷10日後からの相談・受任でしたので、すべて順調、つまづくことなく症状固定→等級認定→弁護士引継ぎ→解決が図れました。被害者は治療・リハビリの苦労だけではなく、事故に関する諸手続きで解決まで大変な手間とストレスにさらされます。本来、静かな環境で治療に専念すべきなのです。いらぬ心労は回復に障ります。そのような意味でもメディカルコーディネーターの役割は重要であると自負しています。

併合１４級：腓骨骨幹部骨折・足関節挫創（６０代女性・千葉県）

【事案】

自転車で道路を横断中、右方よりの自動車に衝突を受け、腓骨を骨折したもの。腓骨は保存療法とし、リハビリを継続、半年後に症状固定とした。

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　一昨日の⑤廃用性症候群でも語りましたが、関節可動域制限の認定には「曲がらなくなった原因」をしっかり説明することが重要です。可動域制限の数値は審査上、最後に確認する数値です。自賠責調査事務所は先に画像を精査して可動域制限の等級を予断しています。私達、立証側もこれと同じプロセスでアプローチしています。そうしないと立証側と審査側で等級が一致しなくなります。受傷様態～症状固定までの画像、術式、経過をみて目標等級を策定します。

　基本中の基本なのですが、これを励行している業者は極めて少ないようです。相談会では毎度、等級を読み違えた他業者に対する苦情系の相談が多いからです。 　 　   完治が目標！だけどね・・

１０級１１号：足関節開放脱臼骨折（３０代男性・埼玉県）

【事案】

自転車で交差点を横断中、左折するトレーラーに巻き込まれ、右手関節（尺骨遠位端、手根骨、第二中手骨）、右足関節（両顆部）を骨折した。手関節、足関節共にプレート固定を施行した。

【問題点】

本人の回復努力と長期のリハビリから、ケガの重篤度の割に骨癒合は良好、回復は順調であった。医師も可動域制限など残さずに治す執念を持っていた。それは当然のことであるが、これだけのケガで後遺障害を残さず完治するわけはない。中途半端な回復で手首１２級、足首１２級の併合１１級の可能性があった。

【立証ポイント】

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　他の弁護士、行政書士からのセカンドオピニオンで目立つケースの一つに、「関節の可動域制限が２分の１なので、『１０級が取れます！』と依頼した先生に言われました。でも、認められませんでした（怒）」があります。これは後遺障害の予断をするに際し、可動域制限の欄を見るだけで画像を観ない、または治療経過を注視しない先生に起こります。まさに交通事故１１０番の功罪の一つです。例えば「2分の1制限で10級、4分の3制限で12級・・」可動域制限のことは110番の本で学習済、得意顔で依頼者に説明します。しかし「それ程の可動域制限が起きる原因」に踏み込んでいません。だから結果がでてから赤っ恥、依頼者のクレームに発展するわけです。110番の本で学習しただけのにわか専門家なので仕方ありません。　

　今回紹介する実績はリハビリを中断し、関節硬縮が進んだケースです。これなど10級の期待など最初から持たせません。現実的な等級を目指します。もっとも、110番はじめ色々とHPを観て学習した、狡猾な詐病者も存在します。彼らは「ここまでしか曲がりません！」と可動域制限を装うのです。でも、自賠責調査事務所を欺くことはできませんよ。騙されるのは”画像を観ない・わからない”自称専門家のみです。

１２級１３号：脛骨プラトー骨折（５０代女性・神奈川県）

【事案】

自転車で交差点を横断中、対向右折自動車の衝突を受け転倒、左脛骨を骨折した。直後、プレート固定を施行、抜釘は１年後。その間、リハビリで膝関節の機能回復を図るも、相当に制限が残ってしまった。

【問題点】

相談会では２分の１以下はおろかほぼ用廃レベル。画像上、関節面にやや不整があるものの、それ程の可動域制限はあり得ない。本件は廃用性症候群、つまり、リハビリをサボったケースと思った。であるならば、計測値通りの認定は困難となる。原因を究明する病院同行となった。

【立証ポイント】

早速、主治医に面談し、理学療法士の可動域計測にも立ち会った。やはりというか、理学療法士の記録を見るとリハビリ中に相当の回復は図られていた。これでは機能障害は認められない。８級はおろか１０級も認められないことを、申請前に十分に言って聞かせた。

結果は痛みや不具合について１２級１３号の認定。調査事務所の判定は正しい。これが妥当な結果である。可動域制限は自力回復を続けるよう、厳しく諭した。 　

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　１４級はいくつとっても併合の対象にはなりません。すると他に１３級以上の障害があればつい軽視しがちです。しかし１２級１３号の神経症状は判例上、逸失利益１０年が相場です。そこで逸失利益が６７歳まで見込める１４級を加えることが必須作業となります。この辺のセンスは弁護士へ引継ぎ後の賠償交渉まで見据えているからこそです。

　 上肢・下肢の醜条痕は手の平の大きさで１４級、手のひら３倍の大きさで１２級判断となります。

併合１２級：脛骨・腓骨骨折（５０代女性・埼玉県）

【事案】

自転車で交差点を横断中、対向左折自動車の衝突を受け、左足首を骨折した。脛骨、腓骨共に骨幹部を開放骨折、直後にプレート固定術を施行した。

【問題点】

医師の処置、特に手術は非凡な腕であった。おかげで回復は良好、可動域制限を残さず症状固定を迎えた。そうなると痛みやその他不具合を観察することになる。

【立証ポイント】

やはり可動域が回復したとしても正座はもちろん、極端な可動には無理がある。症状を丁寧に診断書に落とし込み、また開放創と手術痕を写真に撮り、醜状痕も加えるようにした。結果は神経症状で１２級１３号、醜状痕で１４級５号の併合１２級となった。おまけの１４級と言えど逸失利益の伸長に重要、１２級１３号の喪失率14％で１０年間、さらに６７歳まで喪失率5％を請求するからです。 　

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　不全骨折・・ポキンと折れていない骨折でしょうか。医師は曖昧な診断名を残すことがあります。レントゲンだけではなくCTやMRIを用いて精査すれば良いのですが、町の整形外科では設備がなく、また、重大な骨折でなければ、わざわざ大きい病院に検査を依頼することもありません。それでも丁寧に進めれば、お馴染みの14級9号「神経症状」を抑えることができます。「折れているのかどうか？」はっきりさせたいのは山々ですが、時として曖昧でも良いのです。白黒つけるだけが人生ではありません。

１４級９号：中足骨不全骨折？（２０代女性・千葉県）

【事案】

歩行中、道路を横断の際、対向右折車に右足甲をひかれた。

【問題点】

レントゲンから初診の診断名は「右足打撲」。その後、転院先の病院で腰椎捻挫が加わる。足の痛みが尋常ではない事から、MRIで靭帯を観察、そこで中足骨の不全骨折が加わった。しかし、私が観たところ骨折は微妙、調査事務所もこれでは認めないであろうと予想した。初期の診断名が不確実、かつ後遺障害の狙いが絞れない・・

【立証ポイント】

知人の紹介を受けて受任、足と腰、共に神経症状の１４級９号を念頭に立証作業を進めた。受傷から一貫した症状の推移を診断書に落とし込み、骨折の有無にはこだわらないようにした。さらに腰のMRIも施行、腰椎捻挫の１４級を保険とした。 結果は足＝”打撲による”、腰＝”捻挫による”１４級９号が認められ、併合１４級となった。治療と立証作業を計画的に進めれば、調査事務所は曖昧な診断名でもきちんと見てくれるのです。

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