橈骨遠位端骨折からもう一つ、バートン骨折を解説します。コーレス骨折、スミス骨折、バートン骨折は、いずれも橈骨の遠位端骨折ですが、バートン骨折は橈骨遠位端部の関節内骨折ですから、橈骨遠位端骨折の中では、重症例です。

橈骨遠位端骨折について、より細かく診断名とした分類は以下の通りです。

　　 （１）病態

　バートン骨折は、スミス骨折の一種であり、橈骨の前方部分だけに骨折のあるものをバートン骨折と呼んでいます。橈骨の関節内骨折であり、骨片とともに手根骨が背側あるいは掌側に転位することから、橈骨の手関節における脱臼骨折と覚えてください。遠位骨片が手根骨とともに背側に転位しているものを背側バートン骨折、掌側に転位しているものを掌側バートン骨折と呼びます。

　交通事故では、自転車やバイクに乗車中の転倒で、手のひらをついた際に、橈骨遠位端部が手関節部で骨折するのですが、橈骨・手根関節脱臼骨折であり、靭帯や関節包を損傷していることが多く、難治性です。症状は、事故直後から、手関節の強い痛み、腫脹、関節可動域の制限が起こります。手関節に変形が見られることも多く、手指に力が入らず、十分に握ることができません。骨折部は不安定であり、反対側の手で支える必要があります。手指にしびれが生じ、後になって、親指の伸筋腱が切断されていることが発見されることもあります。 　 （２）治療

　ほとんどで、関節靭帯や関節包の損傷を合併し、整復も難しく、手術が選択されています。

　受傷直後のＸＰで、関節面の転位が２ｍｍ以上認められる関節内骨折では、完全な整復の必要から手術が選択されています。橈骨の短縮は５ｍｍが許容範囲であり、６ｍｍ以上は疼痛や前腕の回内・外障害が予想されるところから、やはり、手術が選択されることになります。

　術後、小指側の手関節に慢性的な痛みを感じるときは、尺骨の茎状突起部の偽関節の可能性が予想されるところから、ＸＰ、ＣＴで確認しなければなりません。関節外骨折であっても、背側に２０°以上転位しているものは、手術が必要となります。 　 　（３）後遺障害のポイント 　 Ⅰ.

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（１）病態と治療

　 　　 　コーレス骨折・スミス骨折は、橈骨遠位端骨折のことです。橈骨は上腕２本の骨の親指側の骨です。遠位端とは、その手関節に近い部分のことです。大まかにいえば橈骨遠位端骨折ですが、その折れた方向によって、それぞれ名前が付けられています。医師によって診断名にバラつきがあります。印象では、コーレス・スミスのように折れ方がはっきりしていない場合、橈骨遠位端骨折と付けているようです。 　 手の甲側に折れた＝コーレス骨折　 　 手のひら側に折れた＝スミス骨折 　 　倒れたとき、手をついた際、橈骨遠位端骨折が生じますが、手のつき方で折れた方向が２分します。転倒時に手の平をついて倒れたときは、Ｃｏｌｌｅｓ（コーレス）骨折、手の甲をついて倒れたときは、Ｓｍｉｔｈ（スミス）骨折となるようです。

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　ガレアッジ骨折　＝　橈骨骨折 ＋ 尺骨の肘関節脱臼 　 （１）病態

　橈骨骨幹部骨折に伴い、尺骨頭の背側に脱臼を生じたものをいいます。先に説明しているモンテジア骨折の逆バージョンです。

　ＸＰで「単なる腕（橈骨）の骨折」とされ、肘関節までＸＰを行わないと、尺骨頭の脱臼を見逃します。町の整形外科では、あり得る話です。また、血管や神経などの軟部組織が損傷しているときもあるので、ＭＲＩ、神経学的検査、関節鏡検査、筋委縮検査も必要となります。 　 （２）治療

　一昔前はギプス固定が主流でしたが、現在はプレート固定術が選択されます。整復が不十分では、回内・外運動に機能障害を残します。 　 （３）後遺障害のポイント

Ⅰ.

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　モンテジア骨折 ＝　尺骨骨折 ＋ 橈骨の肘関節脱臼 　 （１）病態

　尺骨骨幹部骨折と橈骨頭脱臼が同時に発生したものをモンテジア骨折と呼びます。事故直後は、尺骨骨折の痛みが強く、肘関節での橈骨頭脱臼が見逃されることが多いのです。

　 〇 Bado（バド）分類

　モンテジア骨折は脱臼の方向から３分類されます。Type4は橈骨の脱臼を伴った橈尺骨骨折ということになります。上のイラストはType2でしょか。

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　橈骨・尺骨 骨幹部骨折　（とうこつ・しゃくこつ こつかんぶこっせつ）

（１）病態

　上腕骨は、１本の長管骨ですが、前腕骨は橈骨と尺骨の２本で構成されています。親指側にある骨を橈骨、小指側にある骨を尺骨と記憶しておくと便利です。交通事故では、直接、前腕を強打したり、飛ばされたりして手を地面についた際、前腕に捻れの力が加わり、橈骨および尺骨が骨折します。

　捻れにより橈・尺骨が骨折を起こしたときは、骨折部位は異なりますが、外力により両骨が骨折を起こしたときは、両骨の骨折部位は同一部位となる傾向があります。下の写真は、橈・尺骨の両方が骨折しています。激痛と腫脹があり、前腕の中央部は大きく変形し、ブラブラになってしまっている状態です。

　単純ＸＰ撮影で容易に診断が可能で、両骨の骨折では、かなり強い衝撃が外力として強制されており、大きな転位が認められるものがほとんどです。 　 （２）治療

　昭和の時代、骨折の７０～７５％は徒手整復＋ギプス固定による治療でした。尺骨や橈骨の骨幹部は、両端に比較すると最近では、ＡＯプレートとスクリューによる固定が常識とされており、偽関節化が少なくなっています。ＡＯプレートとスクリューによる固定が常識とされており、その進歩と執刀医の技術の向上から、偽関節化が少なくなっています。 　 （３）後遺障害のポイント 　 Ⅰ.

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　橈骨頭・頚部骨折　（とうこっとう・けいぶこっせつ） 　 （１）病態

　肘関節周囲骨折では最も多い骨折であり、交通事故では、腕を真っ直ぐに伸ばしてバイクを運転中の事故受傷で発生しています。

　この部位だけの骨折は稀で、多くで上腕骨内上顆骨折、尺骨近位端骨折、尺側側副靭帯損傷を合併します。　成人では骨頭骨折となり、小児では頚部骨折となることを特徴としています。

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　肘内側側副靱帯損傷　（ひじないそくそくふくじんたいそんしょう） 　 （１）病態

　肘関節は、上腕と前腕を連結しており、上腕骨、橈骨、尺骨の３本の骨で構成されています。前腕部の内側、小指側に尺骨、外側、親指側に位置するのが橈骨です。肘関節の両側には、肘関節が横方向に曲がらないように制御している側副靭帯があります。内側側副靱帯は、上腕骨と前腕の内側にある尺骨を、外側側副靱帯は、上腕骨と前腕の外側にある橈骨をそれぞれ連結しています。

　交通事故では、自転車、バイクからの転落で手をついたときの衝撃が肘に作用して、内側側副靱帯を損傷しており、肘関節脱臼に伴うものと単独損傷の２種類があります。内側側副靭帯損傷の症状は、受傷直後から肘の激痛と腫れが出現し、激痛のため、肘関節を動かすことができなくなります。

　上腕骨内側上顆の下端に圧痛が認められ、外反位で疼痛が増強し、不安定性が認められます。ＸＰでは判別が難しく、ＭＲＩ、エコー検査で確定診断がなされています。 　 （２）治療

　治療は、２､３週間ギプス固定が行われ、その後は、ギプスをカットし、リハビリ運動が始まります。外側側副靭帯損傷は、肘関節の脱臼に伴うものがほとんどですが、受傷後、時間が経過してから、肘の引っかかり感、外れそうになる感じ等が問題となります。

　後外側回旋不安定テストを行い、肘が外れそうな感じ、クリック音を調べます。小児の上腕骨外側上顆剥離骨折を伴う外側側副靭帯損傷では、骨片の整復固定術が必要です。

　陳旧性の外側側副靭帯損傷に対しては、靭帯再建術が実施されています。内側側副靭帯損傷は、野球の投球動作の反復によっても生じます。ボールを投げるとき、特に加速をつけるときは、肘の内側を伸ばす不自然な動作を行います。それに伴って、内側々副靱帯は引き伸ばされることになります。投球動作の反復により、内側々副靱帯は引き伸ばされ続け、肘に対する負担が大きくなり、側副靱帯が部分断裂するのです。ピッチャーにとっての職業病と言えます。 　 ◆ トミー・ジョン手術とは？

　大谷選手やダルビッシュ選手が実施したことで、日本でも有名な術式になっています。1974年、フランク・ジョーブ博士が、ドジャースのピッチャー、トミー・ジョン選手の内側側副靱帯の断裂に対して行った術式が、名前の由来です。この手術後、トミー･ジョン選手は、170勝し、年間20勝以上を2回、果たしました。現在、ＴＪ術は、アメリカスポーツ医学研究所のジェームズ・アンドリュース医師が第一人者です。ＴＪ術とは、部分断裂した内側側副靱帯を摘出し、長掌筋腱を移植する術式です。

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　変形性肘関節症　（へんけいせいちゅうかんせつしょう） 　 （１）病態

　上肢には、肩関節、肘関節、手関節の３大関節があり、どの関節でも、交通事故による脱臼や骨折を原因として、二次性の変形性関節症が予想されます。

　肘関節は、上腕骨、橈骨、尺骨の３つの骨で構成されているのですが、見た目の印象では、上腕骨と尺骨で肘関節が形成されています。医学的には、上腕骨遠位と橈骨頭との腕橈関節、上腕骨遠位と尺骨との腕尺関節、橈骨と尺骨の近位橈尺関節で３つの関節を形成していると説明されていますが、橈骨頭は寄り添っているだけです。

　肘関節の外傷では、肘関節脱臼、上腕骨顆上骨折、上腕骨外顆骨折、橈骨頚部骨折、肘頭骨折などを原因として、変形性肘関節症に発展することがあります。肘関節の変形が進行するにしたがって、肘部に痛みを発症し、また関節の動きが制限され、肘の曲げ伸ばしが困難となり、食事、洗顔、洗髪、衣服を着る、お尻を拭くなど、日常生活で大きな支障が発生します。変形に伴って、肘の内側部で尺骨神経が圧迫され、手の力が入りにくくなったり、小指と薬指にしびれなどが生じたりする尺骨神経麻痺も十分に予想されます。

　通常は、肘部の軟骨が関節面を覆っていて、肘にかかる衝撃を和らげています。変形性肘関節症では、軟骨が摩耗し、骨が関節面に露出しています。内側部では、骨棘（※）が出現します。ＸＰで骨棘がはっきり認められるときは、変形性肘関節症と確定診断されます。骨棘は、棘状に出っ張っており、肘関節の動きを制限し、さらに進行すると、骨棘が欠片となり、関節内の遊離体となって、ときに引っかかり、ロッキングの原因となります。

※ ...

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　尺骨鉤状突起骨折（しゃくこつこうじょうとっきこっせつ）

（１）病態

　上腕骨遠位端部を尺骨が受け入れる形状で、肘関節は構成されています。交通事故では、転倒した時に手をついて、尺骨の鉤状突起骨折を発症することが多いのです。尺骨鉤状突起骨折は、主として肘の脱臼に合併、若しくは肘関節を脱臼するほどの外力を受けた際に上腕骨の関節面＝上腕骨滑車と尺骨の鉤状突起が衝突して骨折したものです。 　 Grade Ⅰ　 鉤状突起先端部の剥離骨折 　 Grade Ⅱ　2５％以上５０％以下、骨片に関節包と上腕筋の一部が剥がれたもの 　 Grade Ⅲ  ...

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　肘頭骨折（ちゅうとうこっせつ） 　 （１）病態

　転倒の際、肘を路面に強打した時に頻発します。痛みや腫れが生じ、肘の可動域制限と異常可動がみられ、単純ＸＰ撮影で骨折が認められます。

　 　肘への衝撃により骨折が生じますが、肘頭骨折とは、橈骨ではなく、尺骨の近位端部の骨折です。また、肘頭は、上腕三頭筋により上方へ引っ張られているので、骨折により転位が生じます。

　　 （２）治療 　 　骨折した肘頭の骨の欠片が多数のときは、ＡＯプレートを用いて固定されています。転位の少ないものは肘関節を９０°曲げた状態で４週間程度のギプス固定が行われ、転位の大きなもの、粉砕骨折では、手術が適用になります。

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　肘関節脱臼　（ちゅうかんせつだっきゅう）

　 （１）病態

　外傷性の脱臼では肩関節に次いで発症します。交通事故では、自転車やバイクを運転中、手をつくように転倒した際に発症しています。

　大部分は肘の後ろに抜ける後方脱臼です。後方脱臼では尺骨が上腕骨の後方に脱臼し、強い痛み、肘の曲げ伸ばしができなくなります。ＸＰでチェックできるのですが、外見からでも尺骨が後方に飛び出していることが確認できます。

　前方脱臼は肘を曲げた状態で肘をぶつけたときなどに発症することが多く、上腕骨の先端が飛び出し、肘頭の骨折を合併することがほとんどです。脱臼に骨折を合併するときは、動揺関節や可動域制限などの後遺障害を残します。

　 （２）治療

　治療は、全身麻酔下に徒手整復、肘関節を９０°に曲げた状態で３週間程度のギプス固定がなされ、このレベルでは、後遺障害を残すことなく改善が得られます。

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　テニス肘とは通称で、正確な診断名は、上腕骨外側上顆炎（じょうわんこつがいそくじょうかえん）か、上腕骨内側上顆炎　（じょうわんこつないそくじょうかえん）のどちらかか、両方です。

　 （１）病態

　本来のテニス肘には、バックハンドストロークで肘の外側を傷める外側上顆炎と、フォアハンドストロークで肘の内側を傷める内側上顆炎の２種類があります。いずれも、ボールがラケットに当たる衝撃が、手首を動かす筋肉の肘付着部に繰り返し加わることによって、微小断裂や損傷をきたし、炎症を発生するものです。

　前者では手首を背屈する筋肉がついている上腕骨外側上顆、肘の外側のでっぱりに、後者では手首を掌屈する筋肉の付着部、上腕骨内側上顆に発生するため、それぞれ上腕骨外側上顆炎、上腕骨内側上顆炎ともいわれます。

　　 　テニス以外でも、包丁を握る調理師や手首を酷使する仕事で発症します。長時間のＰＣ操作の繰り返しによっても、テニス肘は発症します。手首と肘の力を繰り返し酷使することで、筋や腱の変性や骨膜の炎症が引き起こされるのです。当然ながら、変性は、加齢によっても起こります。

　症状は、手首を曲げる、回内・外の動作で、肘に痛みが走ります。そして、雑巾を絞る、ドアノブを回す、ペットボトルのキャップを回すなどが、痛みでできなくなります。抵抗を加えた状態で手首を背屈させるトムセンテスト、肘と手指を伸ばし、中指を押さえる中指伸展テスト、肘を伸ばし、椅子を持ち上げるチェアーテストといった検査で、上腕骨外側・内側上顆部に痛みが誘発されます。炎症所見は、ＭＲＩ、エコー検査で確認することができます。

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肘から腕、肘関節と手関節、橈骨と尺骨の仕組みを理解しましょう。

（１）肘関節・手関節の仕組み 　 　肘部では、上腕骨の遠位端部が尺骨に受け止められるように肘関節を形成しており、橈骨は、イメージとして尺骨に寄り添っているだけです。ところが、手部となると、橈骨の遠位端部が、舟状骨、月状骨、三角骨と手関節を形成しており、尺骨は、それに寄り添っているだけなのです。

　肘関節では橈骨が、手関節では尺骨が、かなり不安定な構造となっています。肘は、肩関節で方向づけられた手が、人体周辺のあらゆる空間で機能できるような働き、つまり、肘関節は、上肢の長さを調節することで、手を最適に配置する役割を果たしているのです。前腕部には、橈骨と尺骨という長管骨が２本あり、手のひらを上に向けた状態では、前腕の親指側（外側）に橈骨、小指側（内側）に尺骨が位置しています。

　手のひらの回内・回外運動は、肘関節特有のものです。肘を曲げ、手のひらを上に向けた状態から下に向ける動作を回内、反対の動作を回外といいます。回内では、橈骨と尺骨が交差して×印を形成します。逆に回外で、手のひらを上に向けると橈骨と尺骨は平行に並びます。

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（１）病態

　小児の上腕骨顆上骨折で、重大かつ深刻な合併症として発生しています。骨折に伴う腫脹により、動脈の血流障害を生じ、前腕屈筋や正中神経・尺骨神経麻痺などをきたす病態で、見逃すと、筋肉の変性や神経麻痺が残り、大きな後遺障害を残します。初期症状として有名な５つのＰを注意深く観察しなければなりません。 　 ① Ｐａｉｎ（疼痛）

② Ｐａｌｌｏｒ（蒼白）

③ Ｐａｒｅｓｔｈｅｓｉａ（知覚障害）

④ Ｐａｒａｌｙｓｉｓ（運動麻痺）

⑤ Ｐｕｌｓｅｌｅｓｓｎｅｓｓ（脈拍消失） 　 　小児に多く発症します。上腕骨顆上骨折の手術後、お子さんが骨折部のひどい痛みを訴え、手指が蒼白で、手首で脈がとれないときは、自宅に戻っていても、治療先に急がなければなりません。元の治療先が頼りなければ、近隣の医大系の総合病院に駆け込むのです。動脈閉鎖後、６～８時間でフォルクマン拘縮が生じるので、この時間内に対処しないと、取り返しのつかないことになります。 　　 （２）治療

　治療先は、骨折の整復やギプスで圧迫などの阻血の要因を除去します。これでも、改善が得られないときは、緊急的に筋膜切開を行い、内圧を減少させます。

　積極的な治療は早いに越したことはありません。「様子を見ましょう」と手をこまねいていると、拘縮は治らなくなります。町の整形外科では、この症例に対処できません。一早く専門医を受診しなければなりません。

　 （３）後遺障害のポイント 　 Ⅰ.

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　上腕骨遠位端骨折　（じょうわんこつえんいたんこっせつ） 　 　上腕骨の遠位端部は、前腕の尺骨と橈骨とで肘関節を形成しています。 　 　より細かく診断名をつけると、上腕骨顆上骨折、上腕骨外顆骨折と呼ばれることもあります。 　 　 （１）病態と治療 　 　遠位端骨折は、骨折部位によって診断名がより細かく付けられます。主要２つを説明します。 　 　 続きを読む »

　上腕骨骨幹部骨折　（じょうわんこつこつかんぶこっせつ） 　 　上腕部、長管骨の中央部付近の骨折を骨幹部骨折といいます。簡単に言いますと、二の腕の骨折です。 　

（１）病態

　交通事故では、バイクの転倒で手や肘をついたとき、転落などで直接に上腕の中央部に外力が加わって発生しています。このような直達外力で骨折したときは、横骨折が多く、外力が大きいと粉砕骨折になります。手をついて倒れたときは、螺旋骨折や斜骨折となります。肩や肘関節に遠く、一般的に関節の機能障害を伴わないことが大半ですが、上腕骨骨幹部骨折では、橈骨神経麻痺を合併することが高頻度であり、見落とされやすい障害と言えます。

　橈骨神経は上腕骨骨幹部を螺旋状に回っているので、骨片により圧迫を受けて、麻痺が発生しやすく、骨折部にはれ、痛み、皮下出血、変形、圧痛、異常な動きが現れます。骨折部の上下の筋肉の力で骨片はずれて短縮します。

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　上腕骨近位端骨折　（じょうわんこつきんいたんこっせつ）

（１）病態

　上腕とは、肩関節からぶら下がる二の腕のことで、上腕骨近位端とは、肩関節近くの部位です。上腕骨近位端骨折は、骨折の部位と骨片の数で、重傷度や予後、治療法が決まります。下記イラストは、骨折の部位と骨片の数による分類を示しています。臨床上、この骨折は、骨頭、大結節、小結節、骨幹部の４つに区分されています。 　 続きを読む »