健保、自由診療をめぐる、患者、病院、任意一括社（事故相手側 保険会社）、3者は以下のような利害をはらんでいます。

 

健康保険

自由診療

（加害者側保険会社支払とします）

患者 利便性 何故自分が悪くないのに自分の保険を使うの？、と言った不合理感。自己負担分を窓口で建て替える面倒あり。健保への書類の記載・提出も必要。 相手保険会社が一括払いと言って治療費を直接病院へ精算してくるケースが多く、支払い面で楽です。 治療内容 健保適用外の手術や薬もあり、治療方法が限定されることがある。 患者の希望なども反映しやすい。高いお金を払っている患者は病院にとってお客様。事故との因果関係については、治療費を支払う相手保険会社が認めれば問題ない。認めなければ争い必至。 長期になれば打切り攻勢を受けます。 検査 事故との因果関係を重視、患者の自由なリクエストより医師の判断が重要。因果関係のない治療・検査は健保が支払いを拒否するからです。 病院 利益 健保（1点10円）ではねぇ…。対応について露骨に差をつける病院もあります。 大歓迎。 治療内容 健保が支払いを拒まない内容に限定。 患者の希望も通りやすいが、相手保険会社の厳しい目もある。しかしながら、けっこう病院側の都合？で高額な治療を行っている。 検査 因果関係を考慮。病院側が健保の審査を配慮し、必要性の判断をします。 相手保険会社のチェックも気にする必要があるが、割と患者主体。 保険 会社 利益 おおむね治療費が半分以下で済むので歓迎。 自賠責限度の120万円を超えない軽傷なら割とおおらかだが、超えると非常に困る。 重症なら絶対に健保にしてほしい。 治療内容 余分な治療・検査はされ辛い。健保のチェックがあるので、ひとまず安心。 診療内容・検査はレセプトで毎月チェックします。必要ないものは支払わず、争います。 そして何より早期打切りが至上命題。 検査

　 もちろん多くの病院は健保、自由診療で差をつけませんが・・

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　何故、病院は自由診療にこだわるのでしょうか？もうお察しと思いますが、治療費を高く請求できるからです。治療費の請求内訳は点数で計算します。注射が300点、点滴が500点…などと診療報酬明細書に記載されています。この1点当たりいくらで設定するか？自由とはこの1点当たり○○円とする自由です。通常、各県医師会申し合わせの点数設定がなされています。1点は健康保険＝10点、労災＝12円、自由診療＝12円と暫定的な指標を設定しています.

この2割増程度の差なら問題は起きませんが、交通事故をはじめ、第三者による加害行為での自由診療＝12円ではない県が多いのです。 　交通事故については損保業界と医師会の間でも1点12円の暫定的な合意がなされています。しかしあくまで暫定的、かつ各県医師会のそれぞれの合意に過ぎず、単価もバラバラ、そして東京都およびその近郊の県は未だ合意がありません。地域医師会が莫大な数の病院をまとめきれないこともあり、暗黙の了解事項ということで点単価の相場が1点20円となっています。東京、千葉、埼玉、茨城、神奈川など首都圏、大阪周辺などが20円以上となっています。とくに埼玉県は「20円と30円の混合方式。総額90万円を超えたら健康保険水準を適用しても構わない」…これが悪名高い「埼玉方式」です。

　患者を無視した医師会と保険会社の勝手な合意は不健全とも言えますが、法的な見解ではいくつかの判例で違法とまでは判旨されていません。しかし少なくとも不透明には感じますね。

　　　 　ブラックジャックには点数など関係ありません。当然自由診療です。 　（医師免許なく治療をするのは有償無償問わず違法です。）

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　再開します。

　「健康保険治療のデメリット」を解説する前に、まず「交通事故で健康保険が使えるか？」について。

　交通事故の患者が病院にかかるとき、病院の窓口でほぼ健康保険の使用を拒否されます。これは病院側の内規のようなもので正式な法律・ルールではありません。

　そもそも健康保険の趣旨は国民にあまねく治療が受けられるために、国家全体で患者を支えるセーフティーネットです。保険料(掛け金）と言わず、健康保険税（税金）と呼ぶことからもわかりますね。 　したがって交通事故に限らず第三者の加害行為でケガをした場合、被害者は国民全体で支えるものではなく、第一にはその加害者が責任を負うべきである、とういう考えです。確かにその通り、筋は通っています。 　しかし、加害者が保険をかけていない、支払い能力がない、または被害者自らにも過失責任がある場合など、治療費の支払いがかさみますので、健康保険が使用できないと困ります。しかし現実には多くの窓口で「使用できません」と対応されることが多いのです。

　病院の窓口に「交通事故の場合、健康保険は使えません」という張り紙を目にすることがあります。

　厳密に言えばこれは健康保険法違反です。

　健康保険法第1条：健康保険ニオイテハ被保険者ノ業務外ノ事由ニ因ル疾病（負傷・死亡・分娩）ニ関シ保険給付ヲ為スモノトス

　つまり業務中災害（労災適用）以外は健康保険の使用は可能です。加害者がいる場合は使えません、などとどこにも書いていません。これが冒頭の疑問に対する答えです。

　これは病院側も承知していることなのですが、自由診療で受診してもらいたいがために、窓口の医事課の職員に細かい説明はせずに、「使用できない」と思い込ませているだけです。事実、責任者、多くの場合院長先生に事情を通すと、正当な理由があれば問題なく使えます。どうやら健保使用の可否判断を窓口の職員にさせないようにしているようです。できるだけ自由診療で押し通す姿勢ですね。この意地悪な対応に患者は悩まされています。そして加害者側の保険会社も困っている問題でもあります。

　時間になってしまいました、、、明日もう少し掘り下げます。

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　続きます。

　自賠責保険の基準内で解決する場合、健康保険を使って治療費を安くすれば、限度額120万までなら過失に関係なく全額支払いを受けられる。つまり最終的に手にする慰謝料が治療費に食われて減額することを防ぐことができる。

　これは自身にも大きな過失がある場合の鉄則です。

　相手保険会社の担当者は過失の有無に関係なく、賠償額を計算する際、自賠責基準と自社の任意保険基準の両方を試算します。そして原則多い方を提示します。（これは保険会社にいたからこそ知っている流れ）。 　もっとも後遺障害の賠償金を除く、傷害分の慰謝料の場合、自賠責の金額を100とすると、任意保険の基準額はケガの軽～重に応じて100～120程度、つまり同額か～20％増し程度です。自賠基準は最低補償、それに色を付けた程度の任意基準も安いのです。 だからこそ裁判基準、首都圏では「赤い本基準」で請求しなければ話になりません。

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　ネットを検索しているとき、他の弁護士や行政書士、その他交通事故相談サイトをみることがあります。その情報の多さにびっくりです。とても勉強になる情報もあれば、これって間違っているのでは？と思う情報もあります。

　その中で一つ気になったことを。それは「自由診療か健康保険診療か？」の選択です。まずは質問と回答を見てみましょう。 　

質問者　交通 花子（仮名）

　先日自動車運転中、交差点で出合い頭に衝突し、首を痛め、通院中です。相手も私も保険会社を通して交渉をしていますが、私が優先道路ながら過失が20％あるそうです。そして相手保険会社から「健康保険を使って」と頼まれています。なぜ事故の責任のない（少ない）私が自らの健康保険を使わなければならないのか納得がいきません。私の加入している保険会社まで、私にも過失があるので使った方がいいと言います。病院では「交通事故なので健康保険は使えません」と困惑しています。　もう何が正しいのかわかりません。アドバイスをお願いします。

回答者　保険代理店 Ζ さん

　お話の事故状況であれば、優先道路の花子さんも過失があります。仮に交渉結果が20：80で決まったとします。そうすると相手からの治療費、休業損害、に慰謝料を加えた賠償金は20％カットされて支払われます。しかし自賠保険は限度額の120万までは過失減額なく全額支払います。健康保険を使った場合、自由診療の治療費は半分以下に圧縮されます。したがって自賠責保険の基準内で解決する場合は、治療費を圧縮するために健康保険を使う方が慰謝料のカットを防ぐことができて得です。   　これはあくまで自分にも過失があり、自賠責保険の限度額120万円で収めた方が得であるというケースの場合です。もっとも、事故の多くは軽傷で120万以下に収まるので、ひとまず正答です。もう少し考察してみましょう。

　 　明日に続く 　

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　昨日の日誌では私の仮説を書きました。では（財）日本損害保険協会のデータで検証します。まずは10年前の分析結果をみてみましょう。

　※ 抜粋　「加害者側からみた年齢層別事故の特徴」 　

　事故の確率：年齢別免許保有者数と事故惹起者との関係

　よく若者や高齢者は事故を起こしやすいといわれるが、実際にこれを確認するために、加害者年齢層ごとに免許保有者に占める事故件数の割合（事故の確率）を求めた（表1-1参照）。

　　その結果は次のとおりであった。

(1)　16～19歳までの免許保有者数は約177万人で、全年齢に占める割合は2.36％に過ぎないが、免許保有者に対する事故件数の割合は全年齢の平均1.19％に比べ、2.98％と極めて高い。

(2)　加害者の年齢層別にみると16～19歳が加害者となる割合が最も高く、次いで20～24歳、25～29歳の年齢層の順となっており、これらの層が平均を引き上げている。

(3)　65歳以上の高齢者についてみると、３つのいずれの年齢層も全年齢の平均1.19％を下回続きを読む »

　今週の『サンデー毎日』誌上にて、自動車保険の改定と無保険車の増加の関連性について触れていますが、以前日誌で既述したように、「いずれ（新しいノンフリート等級制度に）慣れてくる」と思いますので、記事のコメントほどの深刻さは感じていません。日本全体の自動車登録台数が平成21年より減少局面に入っています。つまり車に乗る人、買う人が今後も減り続けることになります。したがって極端に無保険車の「率」が上がらない限り、無保険車の「数」は増えません。 　 　この「率」と「数」の関係を意識しないと、間違った分析となります。 　では「率と数」の面から「高齢者ドライバーの増加」を見てみてみましょう。

　昔は80才のお爺ちゃんが運転なんて・・・と考えられていましたが、今や珍しくありません。急激な高齢化社会に伴い年代別ドライバーの分布は変化しています。当然、高齢者の事故が増加することになります。保険会社はそれを理由として60歳以上の掛金の値上げを検討しています。今後の料率改定で一番安い掛金帯である「35歳未満不担保」を「35歳以上60未満」とすることは必至です。つまり「60歳以上」は別枠に・・高齢者帯の値上げです。

　10年前まで若年層のドライバー特有の無謀運転による事故が多かったのですが、比して近年高齢者の事故が増加しているのでょうか？結果として、値上げするほど高齢者の事故が多くなったでしょうか？保険会社の言い分を正確に分析してみましょう。

　超スピードの高齢化で人口ピラミッドが変化したこと、つまり若者に対する高齢者の比率が上がったことは事実です。さらに若者の自動車離れによる、若年層ドライバーの数自体が低下したことも明らかです。数字上、高齢者ドライバー人口と高齢者による事故「数」は増加しました。しかしだからと言って年齢層別の事故比率は上がっていないはずです。これが本質的論点なのです。

　保険会社の一番の悩みは「35歳未満不担保」の安い掛金の契約者が増加と同時に、「全年齢担保、21歳未満不担保」の高い掛金の契約者の減少が進行しているのです。これでは全体の収保（掛金の合計）の大幅な低下となってしまいます。 建前　「高齢者の事故が増えたから、高齢者は値上げします」　

本音 「掛金の安い「35歳未満不担保」が増えて、掛金の高い「全年齢担保、21才未満不担保」が減ったので、全体の掛金収入が減ってしまいました。したがって35歳未満不担保の一部を値上げして全体の収益減少の修正をします」 　 　これが私の分析です。明日はそれを裏付ける損保協会のデータを掲載します。　

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