上肢、下肢については割と労災・自賠責と同視できましたが、体幹（骨）からは独特のカテゴリーとなります。
そもそも障害者手帳はケガのみならず病気のケースも含みます。また生まれつきである先天性、元気な人があるときケガや病気で障害を負うこともあります。交通事故は当然ながら「あるときに起きたケガ」なのでその程度・評価は限定的です。上肢・下肢では先天性と後天性の障害にそれほど差がないのでしょうか、同じ表となっています。しかし体幹では障害判定を分ける必要があるようで、障害等級は「あるとき」に負った後天性の障害と、「生まれつきの脳障害」である先天性の障害に区分されています。
最初に体幹の定義ですが、一般に脊椎と胸骨、肋骨、肩甲骨、骨盤骨を指します。障害はそれぞれ骨折だけではなく、病気による変形（奇形）とそれに付随する運動障害（可動域制限）、荷重障害が該当します。
続きを読む » 続いて上肢もまとめてみましょう。下肢に同じく、実際は認定等級にない7級の扱いは併合によって6級になります。
等級 上肢の障害 続きを読む »自賠責の後遺障害認定は交通事故被害者が加害側の自賠責保険に請求する際、自賠法によって定められたルールで認定されます。今回取り上げる身体障害者手帳とその等級は行政が障害者に対する福祉を目的として定めた制度です。したがって自賠責の等級とは意味合いも違い、認定される等級も関係ありません。
税金や医療費、交通機関の割引等のメリットがあります。内容は自治体ごとに異なります。
身体障害者手帳は、視覚、聴覚、平衡機能、音声・言語・そしゃく機能、肢体不自由、心臓・じん臓・呼吸器・ぼうこう又は直腸・小腸・肝臓・免疫機能に障害のある方に交付されます。 手帳の等級は、障害の程度により1級から6級までの区分があります。（7級は2つの障害が併合される場合に影響します＝緑色太字）
障害のカテゴリーごとに随時見ていきたいと思います。今回は「下肢」を取り上げます。
等級
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後遺障害診断書の代金についてよく質問を受けます。教科書に載っていない実務的な回答をします。おなじみのQ&Aで。
むち打ちで6か月通院しましたがまだ痛みが残っています。相手の保険会社の勧めもあったので医師に後遺障害診断書を書いて頂き症状固定としました。病院で診断書代10500円を自費で支払いました。 後日、後遺障害の判定は「非該当」となりました。仕方がないので示談とすることにしました。しかし相手保険会社からの賠償金提示に診断書代10500円は含まれていません。担当者は「非該当だったのだから出ません」とのことです。本当なのでしょうか？
A．この回答は規則（法律）と実際（運用）の2側面から整理します。
民法の解釈で言えば、損害（本件の場合、後遺障害）の挙証責任（証拠を突きつける必要）は被害者にあります。そしてその立証にかかった費用は損害が認められない限り被害者の負担です。したがって後遺障害を立証すべく書いてもらった診断書の費用は、認定されればOK、非該当だったらNOとなります。以上、法的な結論です。
もう一つの論点は自賠責保険が絡んだ実際です。人身事故には民法より優先する場面の多い自賠法の存在があります。自賠法＝自賠責保険の支払い内容において診断書の発行費用は治療関係費の項目になり、支払い基準は「必要かつ妥当な実費」とあります。 任意保険会社の一括払い（病院に直接治療費を払ってくれる）の場合、後遺障害診断書の診断書代が最終月の治療費の中に含まれていると、仮に審査結果が非該当でも払われてしまいます。これは任意保険会社が自賠責保険会社に求償（後に120万円の限度まで請求）する際、問題になるはずです。しかし後で自賠から出なかったので被害者さんへ請求をするケースに出くわしたことがありません。きっと自賠責側も（面倒なので）「必要かつ妥当な費用」として処理したのだと思います。
本件のように病院窓口で自費で診断書代を支払った場合も同じく、杓子定規に言えば「非該当」となれば認められません。しかしこれも相手保険会社に領収書を提出した結果、何も言われず支払ってもらったことは多いのです。症状固定後、「未精算治療費」の領収証とまとめて請求しますが、一緒に精算してもらっています。これも後に「非該当」が判明したとして、もはや治療費の一環として「必要かつ妥当な実費」として求償処理しているものと思います。
私は厳密なルールを回避するために、症状固定後すぐに未精算治療費と一緒に請求するようアドバイスをしています。あとは担当者次第といったところでしょうか。無責任な回答ですが何事も規則通りとはならない曖昧な流れもあるです。
明日は弁護士事務所でひき逃げ事案の引き継ぎです。本件は政府保障事業に申請をかけ、1年の審査の結果、ようやく高次脳機能障害5級が認定されました。今後の保険請求について、弁護士代理による保険を熟知したテクニカルな請求を遂行していくことになります。
毎年、数多くのひき逃げや加害者が無保険の相談を受けております。ひき逃げの場合、当然ながら相手からの補償は受けられません。そうなるとご自身が加入している保険を総動員し、一番有利な支払いを受けるべく計画的に進めねばなりません。ケースによってたくさんの選択肢がありますが、まず人身傷害特約（以下、人傷）の加入がある場合とない場合で2分します。
＜人傷がある場合＞ 人傷から支払いを受けられます。そして損保は安く抑えるために健保、業務中・通勤中であれば労災の使用を推奨します。通常、交通事故で相手の保険があり、自身の過失がなければ（少なければ）、病院が喜ぶので自由診療を原則とします。しかしひき逃げの場合の健保使用は病院も仕方ないと思ってくれます。したがって健保、労災の使用で大丈夫と思います。損保と病院の合意が取れれば一括払い（損保会社が病院に直接治療費を支払てくれる）も可能です。 相手がいないので求償することがでできず、損保は大変です（損保も最終的に自賠責に対して求償するように政府の保障事業に求償したいのですが、国は民間で払われるものですら控除すべきとして拒否しています。）
＜人身傷害がない場合＞
健保、労災の使用は必須です。そして政府の保障事業への請求を進めます。政府の保障事業とは相手がいない場合、国が肩代わりして補償してくれる制度です。自賠責保険と同じく国土交通省の管轄で、審査も自賠責調査事務所で行います。厳密に言いますと自賠責の調査・支払事務は民営化されていますが、政府の保障事業の事務は国交省の公務員が行います。
支払い内容は、自賠責保険とほぼ同じと言っていいでしょう。120万円まで治療費や休業損害、入通院慰謝料が確保できます。限度額がある以上、入通院慰謝料の額を確保するために、健保、労災を使用し治療費を圧縮する必要があります。自由診療では健保の2～3倍の費用がかかりあっという間に120万円を使い切ってしまうからです。
この保険の適用如何でその後の運命が分かれます。ご自身の自動車に乗っているときだけではなく、他の自動車や自転車、歩行中の交通事故にも適用できる可能性があります。多くの場合、ご自身だけではなく同居の家族、別居の未婚の子も補償対象に含まれます。
人身傷害特約の復習 ⇒ そして『無保険車傷害特約』は吸収された・・・
別居の未婚の子の復習 ⇒ 「別居の未婚の子」とは・・・
台風一過、良い天気になりました。東京では大島の被害が深刻です。ここ数日は風水害のアクセスが多くなるので、過去の記事からの焼き直しとなりますが、台風に対応する保険を解説します。
地震や津波、噴火は別途、地震保険に加入する必要があります。台風の被害も自然災害ですが、普通の火災保険でもカバーされます。住宅火災保険、普通火災保険、団地保険などでは風災は補償されますが水災の補償は付帯していません。「風災」「水害」共に補償しているのは住宅総合保険、店舗総合、住宅金融公庫特約火災保険、債権保全火災保険（ローンを組む時に強制的に加入された火災保険）などです。
1、「風災」
台風、旋風、暴風、暴風雨などで被害を受けた建物等の被害が対象です。
※ 長らく被害額20万円を超えた場合に有責となり支払対象でしたが、損保ジャパン他、いくつかの損保会社は数年前からこの20万円条件を無くしています。雨樋や窓の破損があった方は証券を再確認してください。
2、「水害」は以下のどちからで支払われます。
（ア）保険金額（再調達価額）の30％以上の損害生じた場合、実損額。
（イ）床上浸水もしくは地盤面から45ｃｍを超える浸水の場合、保険金額の5％。
例・・・建物を1000万円評価で契約した場合、（ア）修理費実額、（イ）50万円となります。
※ （ア）の実損額、（イ）の5％の部分は最近明記していない会社が多いです。恐らく災害規模に応じて流動的な運用部分かもしれません。
★ 土砂崩れは「水害」として対象となります。
一般条件、エコノミー＋Ａ特約、共に台風での風災による被害（風で看板が飛んできてフロントガラスが割れた、ドアを開けた際にあおられドアが壊れた等々）、大雨や洪水の水没（修理費や清掃費）について保険金がおります。
明日朝の病院同行は台風による交通機関の混乱はもちろん、危険が伴うので延期としました。ニュースでは10～20年に1度の巨大台風と聞きました。22年前の19号を思い出します。
当時、私は保険会社社員で埼玉県の志木・朝霞市を中心に洪水地域を3日かけて回りました。これは被災者から事故報告、火災保険の請求を待つより、ローラー作戦で被災した家を1軒1軒回って、保険金請求手続きをしてしまう方が早いからです。訪問し、まず被害状況を確認します。多くは床上浸水か否かをみます。総合保障タイプや住宅金融公庫特約火災保険の場合、床上浸水で保険金額の5％(上限100万円）の保険が支払われます。写真を取り、請求書に印もしくは署名だけ頂き、2～3日後には振り込みます。スーツ3着泥だらけとなりましたが、困っているときに迅速な事故対応、迅速な保険金支払いをした結果、非常に感謝されました。この時の支払いがご縁で新規契約を頂き、以来お付き合いが続いているお客様もおります。
注意したのは火災保険未加入や総合タイプではないお客様です。つまり水災の保険金は払われません。隣は加入していたから払われるのにうちは”なし”・・・ご近所間で気まずくなる懸念がありました。そのために保険金支払い対象者には保険が入ることをなるべく伏せて頂きました。このような配慮を神戸、東北の震災同様、集中的な被災地において保険会社社員は心がけています。結果として保険金がでなくて怨嗟の声が上がる一方、感謝の言葉は聞こえなくなります。保険会社は損な役割だなぁと思いました。 保険会社の払い渋りや不祥事、そして交通事故被害者・・・仕事柄、被害者からの保険会社に対する敵対意識を常に感じています。しかし物事は良悪の二元論で語られるものではありません。何事も光と陰があるもの、見る角度や光の当て方でまったく違うものに写ります。この台風での保険金支払い業務から「物事を一方からの隔たった見方をしない」事が身に付いたように思います。交通事故も加害者がいて被害者がいて、さらに保険会社や病院など様々な利害者が関与します。隔たった立場・視点に固執しては単なる子供のケンカです。交通事故業務はそれぞれの思惑を理解し、全体を見渡す視点と相手の主張を想定し対処する知恵が必要と思います。
ある日突然、交通事故でケガを負います。相手の一方的な過失で重篤なケガを負わされた被害者は理不尽の極みです。
最近の相談者で目立つのは、頑張って治療努力を進め、受傷から数年経ってようやく症状固定となる方です。後遺障害の認定は症状固定時の状態で判定します。例えば骨折後、関節の曲がりが悪くなった、顔に傷が残ってしまった・・・このような被害者さんも医療技術の進歩も相まって、月日を経るごとにどんどん回復に向かいます。
できるだけ回復させるまで症状固定としない、これはまったく正しい行為です。しかしある程度、回復のスピードが一定となったら症状固定とすべき理由もあります。それは補償問題として考えるなら、より障害が顕在である時の方が等級認定しやすいという事実があることです。
なめてはいけない県民共済。加入している場合、忘れずに請求しましょう。死亡や入院・通院はパンフレットを見れば保険金が確認できますが、後遺障害は細かく記載されていません。埼玉県、千葉県の約款から以下抜粋、一覧表にしました。障害内容は自賠・労災に準じていますので、それらを見て下さい。 これを作っておくと、「何級でいくら」とスムーズに回答ができます、誰より私が便利なのです。
等
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後遺障害が認定されました。自賠責保険、任意保険から保険金を受け取ってまずは一安心です。しかし私たちの仕事はそれで終わりではありません。被害者の加入している他の傷害保険、生命保険、共済等の支払いが可能か否かをチェックします。特に県民共済などは加入していることさえ忘れてしまいがちで注意が必要です。
この県民共済は共済の中でも特殊で、掛け金は毎月2000円を基本とし、子供にはこどもプラン、お年寄りには高齢者プランとリスク分散しています。また県ごとの共済組合ですので、その県の損害率から補償金額を増減することで調整を図っています。。そして掛け金が予定支払保険金を超えれば、余剰金として「割戻し」といって翌年度返金されます。およそ毎年平均30％が戻ってくるようです。
まずは月額2000円の総合保障プランを見てみましょう。
保障内容 (掛金2000円のプラン)
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私の地元越谷市を襲った竜巻から1週間が経ちました。損保ジャパンでも特別事故チームを設置、対応にあたっています。私の担当していたお客様で自動車の被害が2件ありました。先週は竜巻被害で対応する火災保険を説明しましたが、自動車保険、傷害保険もチェックする必要があります。便利な一覧表が日本損害保険協会の資料にありましたので、転記します。
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仕事中、通勤中にケガをすれば労災で治療費や休業補償がなされます。当たり前のことですが現実にはそうならないケースを嫌というほどみてきました。
まず、会社に労災の適用を断られるケースが多いようです。そもそも労災は会社の判断で適用するものではありません。基本は労働局へ「届出」することで労災の申請は完了します。もちろん業務中か通勤中かの判断があるにせよ、会社の許可などはなからありません。
ただしやっかいなのが申請書に会社の署名と印が必要なことです。これが現実的にハードルとなっています。
会社はたった一人でも人を雇えば労災へ加入する義務があります。加入していない状態で労働者がケガをした場合、罰則があり、近年罰則も強化されています。具体的には労災保険料の追加徴収と罰金です。
事業主（会社・個人事業主）が故意または、重大な過失により労災保険の加入手続きをしていない期間中に労災事故が起き、労災保険から給付が行われた場合、事業主は最大2年間遡った労働保険料及び追徴金と以下の費用を徴収されます。
1、労働保険の加入手続きについて行政機関等から加入勧奨や指導を受けていた場合
→ 事業主が故意に手続きを行わなかったと認定され、保険給付額の１００％を徴収
2、1以外で労働保険の適用事業所となってから１年を経過していた場合
→ 事業主が重大な過失により手続きを行わなかったと認定され、保険給付額の４０％を徴収
Q. 症状固定をすると相手保険会社から治療費がでなくなると聞きました。まだ痛みがあるのでしばらくリハビリを続けたいと思います。しかし病院で健康保険証を提示しましたが、「交通事故なので使えない・・」と困惑しています。健康保険は使えるのでしょうか？
A．もちろん問題なく使えます。
まず先日の「健康保険の使用」（初期対応シリーズ ⑥-健康保険の使用）で回答したように、本来、健康保険は加入者の意思で使用できます。しかし第三者の加害行為によるケガの場合、健保側は被害者に支払った治療費を加害者に請求します。いわゆる求償権を行使しますので、「第三者行為による傷病届」の提出を要求してきます。これが基本です。
さて本件のように症状固定日以後となるとどうなるか？加害行為による支払いはひとまず終わりとなり、健保は加害者に求償しません。そもそも症状固定日の定義は「治療行為を続けても改善が見込めない、一進一退の状態」を指します。治療側（病院）と健康保険側ではこの日をもって慣例的に第三者の責任によるケガの治療は終了としています。つまりここからの治療はご自身で転んだ、風邪をひいた場合の治療と同視します。
そもそも民事賠償において、症状固定日が加害者の被害者に対する治療費の支払い義務の終了となっています。稀に留保条件（後の再発、再手術の治療費などを払う約束）がつくこともありますが、これが原則です。だから任意保険会社はこの日で治療費の支払いを打ち切るのです。
病院の事務担当が上から「交通事故では健保は使えません！」と厳命され、その意味も教わらずに機械的に対応していることはよくあります。したがって症状固定日以降の受診では「先日、症状固定しましたので今日から事故扱いではありません」と言えば理解してくれるはずです。少なくとも事務長、婦長、医院長まで話が上る過程でOKとなります。
昨日の竜巻報道ですっかり越谷市が全国的に有名になってしまいました。被災地の皆様にはお見舞いを申し上げます。またご心配のお電話を頂き、ありがとうございました。
私の実家及び、事務所のある蒲生地区は越谷市の南部で、今回の被害が及ぶ地域ではありませんでした。しかし越谷の大袋周辺は保険時代からのお客様や友人が多く在住です。電話をかけまくっていますが今のところ被害は聞いていません。
竜巻は日本ではめったに起きない災害ですが、その破壊力のすさまじさを映像で確認しました。
さて、竜巻被害を補償する火災保険について復習しておきましょう。以下は損保ジャパンのパンフレットの記載から抜粋しました。
台風や暴風雨に伴う強い風が吹くと、屋根瓦が飛んでしまったり、風で飛んできたもので窓ガラスが割れてしまったりといった被害を受けることがあります。また、直後に雨が降れば、建物が壊れてしまった箇所から水漏れが起きて、室内の家具がダメになってしまうことも考えられます。『ほ～むジャパン』、『る～むジャパン』の風災*1・雹災(ひょうさい)・雪災*2補償では、これらの原因により受けた以下のような損害を補償します。*1風災：台風、旋風、暴風、暴風雨等をいい、洪水、高潮等を除きます。
*2雪災：豪雪、雪崩（なだれ）等をいい、融雪洪水を除きます。
続きを読む »★ よくある間違いから
Q．「交通事故では健康保健は使えません」と病院窓口で健保使用の拒絶されました。交通事故では健康保健は使えないのでしょうか？
これは間違いです。業務外の事由による自動車事故をはじめ、第三者の加害行為で、病気やケガをしたときも健康保険で治療を受けることができます。健保の使用如何は被保険者（健保の加入者）の意志で決めるものです。 ただし必要な手続きとして健保組合に届出（第三者行為による傷病届）をすることになっています。これは健康保険法施行規則第65条に被保険者の義務として定められています。この届出を受けて健保組合では、その被害を受けた被保険者または被扶養者が、第三者（加害者）に有する損害賠償の権利を代位取得し、治療に要した費用を加害者（相手方）に求償するわけです。
この手続きは健康保険法第57条で説明されています。基本として他人にケガなどをさせた人は法律によってその賠償責任を負うことになっています。この賠償責任としての治療費は皆の税金（健康保険税）を集めた健康保険で支払うより、まず加害者が負担するのが筋です。ですから健保組合は、本来その加害者が当然負担しなければならない治療費を一時立て替えている状況にあります。
交通事故以外にも、工事現場のそばを通ったとき何か落ちてきてケガをしたとか、喧嘩等による相手方の加害行為によってケガを負わされたとか、他人の飼犬にかまれたときなども該当します。
第57条（損害賠償請求権） 1.保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第一項において同じ。）の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ。）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
自賠責保険は自動車保険を語る上でバイブルのような存在です。自賠責保険を使いこなすこと、自賠法を熟知することが非常に重要であると思います。先日の研修から抜粋します。
（自動車損害賠償責任） 第３条 自己のために自動車を運行の用に供する者は、その運行によつて他人の生命又は身体を害したときは、これによつて生じた損害を賠償する責に任ずる。ただし、自己(1)及び運転者が自動車の運行に関し注意を怠らなかつたこと、(2)被害者又は運転者以外の第三者に故意又は過失があつたこと並びに(3)自動車に構造上の欠陥又は機能の障害がなかつたことを証明したときは、この限りでない。
★ 運行とは？ 「運行」とは、自賠法第2条2項で「人又は物を運送するとしないとにかかわらず、自動車を当該装置の用い方に従い用いることをいう」と定められています。そして「運行」の意義は専ら「当該装置」をどういうように解釈するかという形で議論されてきました。当初は「当該装置」とは原動機（エンジン）であるとの裁判例（原動機説）もありましたが、被害者保護の要請から次第にその適用範囲を広げ、ハンドル、ブレーキなどエンジン以外の走行装置も含む（走行装置説）との最高裁の判例も出、さらにその後、走行装置だけではなくて、ドア、荷台の他、ダンプカーのダンプ、フォークリフトのフォーク、コンクリートミキサー車のミキサー、クレーン車のクレーンなど特殊車の固有の装置までも含む（固有装置説）との最高裁の判例が出て、現在は「固有装置説」で処理されています。
<具体例＞ Aさんは清掃作業員です。作業中、清掃車（パッカー車）から降りようとしたとき、先に降りた作業員がドアを閉めてしまい足を挟まれて足首の靭帯を痛めました。私はこの事故を受任し、パッカー車に付いていた自賠責保険に対し被害者請求を行い、有責（保険金の支払いを受けた）にしました。 → 非該当足関節挫傷（３０代男性・神奈川県）
このように「運行」は幅広い解釈が成立します。本件は法律条文・約款を読み解く力が実務に直結した好取組例です。
労災でも後遺障害補償があります。通勤中・業務中の交通事故で後遺障害を負った場合は忘れず請求しましょう。
★ まず鉄則を
1、「相手から後遺障害保険金が出れば重ねて労災はでません」 ⇒嘘です。
正確に言うならば、後遺障害保険金の逸失利益と障害給付金がかぶるだけです。両方から満額を受け取ることはできず、支給調整と言って相殺をします。つまりすでにどちらかから支給を受ければ、一方の支給からその分は差し引かれます。
2、「障害年金と一時金」 ⇒ 以下のように整理します。
○障害等級第1級から第7級に該当するとき→ 障害（補償）年金、障害特別支給金、障害特別年金
○障害等級第8級から第14級に該当するとき→ 障害（補償）一時金、障害特別支給金、障害特別一時金
あとは研修会に同じく一覧表を。これを見れば一目瞭然です。
障害 等級
お盆です。ご先祖様の魂が一時帰宅します。日本人の死生観をもっとも感じるこの季節、交通事故で亡くなったアニメキャラを通して、交通事故死亡者数の推移、自賠責保険の死亡限度額・増額の歴史を振り返ってみましょう。
まずはおなじみのグラフから。このように1970年のピーク、１万6765人から減少を続け、90年代にやや盛り返しましたが再び減少を続け、現在は5千人を切るまでになりました。このような推移はやはり世相に反映するもので、70年代のドラマはやたらと交通事故のエピソードが多く、交通事故が身近なリスクと認識されていました。当然ながら子供が観るマンガやアニメにも交通事故の影響があるはずです。マンガやアニメをほとんど観ない私ですが、夏休みなので頑張って調べてみました。
タイガーマスク／伊達 直人 「タイガーマスク」
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