書きたいネタはたくさんありますが、新年からは昨年認定されたシングル等級をいくつか紹介しましょう。シングル等級とは1級から9級、一桁の等級を指します。やはり重傷の区分に入ります。弊事務所では比較的、重傷案件を多く受任しています。単に等級申請するだけではなく、弁護士と一緒に様々なサポートが必要となります。 　

８級２号：第２頚椎骨折（７０代女性・埼玉県）

【事案】

自動車の助手席に搭乗中、交差点で信号無視の自動車に左方より側面衝突を受け、受傷。第二頚椎を骨折、スクリュー2本で軸椎・環椎を固定した。

【問題点】

受傷箇所は命に係わる部位、医師は第1~2頚椎の安定を最優先とした。当然なが頚部の可動域は半分以上失われた。それでもリハビリ努力でかなりの回復を見せたと言える。また、比較的高齢であるので、スクリューを抜釘しないものと思っていたが、医師は１年半後に抜釘を行った。これが可動域の回復にどの程度影響するか・・２分１の以下の可動域制限で８級となる。可動域制限の理由を明らかにすることが本件のミッション。

【立証ポイント】

CT画像を精査すると軸椎と環椎の不自然な癒合がみられた。医師にそれを指摘すると、スクリュー固定中に両頚椎間の一部が不正癒合したと判断された。これを後遺障害診断書に変形と可動域制限の原因として追記頂き、確実に８級をおさえた。 医師によると、固定したままでは患者の苦痛はもちろん、予後に様々な症状が併発されるので最近は抜釘を積極的にするようにしているとのこと。 　

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　頭蓋底骨折、眼窩底骨折は嗅覚、味覚、視覚など、様々な感覚器障害を引き起こす好発部位です。骨折箇所を丁寧に観察しなければなりません。画像では3DCTによる精査が必須と思います。正面・横からのレントゲンでは確認できないからです。

　また、本例のように触覚低下や疼痛・しびれについて、筋電図検査等では神経麻痺の程度を明らかにできません。やはり画像と医師の診断、そして自覚症状の詳細な説明が必要です。

１２級１３号 ：眼窩底骨折（２０代女性・埼玉県）

【事案】

交差点で横断歩道上を横断中、後方からの右折自動車に衝突され、顔面部を強打した。CT検査で眼窩底に骨折が判明。

【問題点】

ほほの痛み、しびれを残すものの、幸い眼球や視野・視力に障害は残らなかった。このままでは１４級９号が限界かと思われた。

【立証ポイント】

医師面談を繰り返し、顔面神経麻痺の可能性を医師に主張した。しかし軽度の麻痺では外見上わからないことはもちろん、筋電図等の検査でも明らかにはならない。それでもCTの画像から受傷部位の神経損傷について医師の見解を引き出し、診断名として「三叉神経障害」が示唆された。それを後遺障害診断書に落とし込み、自覚症状については別紙にて丁寧に記述し、添付した。 ...

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　顔面の外傷について実績例が少なかったので、今年認定された2事案を挙げてみました。

　いわゆる顔面神経麻痺の場合、通常時でも顔が歪むほどひどい引きつりや震えがあれば障害認定は容易いと言えます。しかしながら痛みや痺れはもちろん、触覚・温冷感の低下など微妙な症状に悩まされる方が多いのです。わずかな障害も見逃すわけにはいきません。今日、明日と二回に分けて掲載します。

１４級９号 ：頬骨骨折（５０代男性・埼玉県）

【事案】

サイクリング中、対向自動車が急に右折してきたため衝突、転倒したもの。その際、顔面と大腿骨転子部を骨折した。

【問題点】

頬骨、大腿骨共に骨の癒合良く、目立った障害を残さず症状固定日を迎えた。本人のリハビリ努力から完治と思われた。しかし骨が折れてすべて元通りとはならないはずである。

【立証ポイント】

この場合、骨折後の神経症状として１４級９号を確保する仕事が求められる。主治医に面談し、顔面部のしびれや感覚異常などを自覚症状に書き加えていただいた。わずかな症状でも、しっかり主張すれば、ケガの程度や治療経過から神経症状を認めてくれる余地がある。 　

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　自賠責保険の後遺障害認定基準は「器質的損傷」が大前提です。つまり「骨が折れた」「靭帯が切れた」「軟骨が潰れた」ような明らかな損壊が人体組織になければなりません。もちろん「非器質性障害」の認定の余地がないわけではなく、代表的なのはPTSDや精神障害です。これは専門医の一貫した治療、診断にて立証する必要があります。

　しかし本例は「むち打ちで匂いがしなくなった？」、つまり頚椎捻挫の他に診断名がなく、そこに明確な器質的損傷がありません。証拠がないのに自分だけが「事故で匂いがしなくなった」と訴えている状態なのです。

　結果として被害者と私の二人三脚かつ長期にわたる立証努力から、なんとか自賠責に信用していただくことに成功しました。しかしこれはあくまで例外、毎回立証できるとは限らないレアケースと思って下さい。　

１２級相当：嗅覚障害（6０代男性・長野県）

【事案】

　高速道路で渋滞中、後続車に追突された。直後、脳震盪を起すも、自走して目的地に向かった。翌日から通院開始する。単なるむち打ちでは説明がつかない頭痛、目のかすみ、不眠、健忘症が生じた。 　そして数日後、匂いがしなくなったことに気付く。

【問題点】

　頚椎捻挫を契機に様々な不定愁訴（なんだか調子悪い）が生じることは珍しくない。しかし本件は「むち打ちで嗅覚が失われた？」ことを立証しなければならない。器質的損傷がない嗅覚障害である。これは我々の仕事の中で最も難しいミッションの一つと言える。

【立証ポイント】

　整形外科だけでは話にならない。複数の科で丁寧に検証していくことなる。まず基本通り、耳鼻科でT&Tオルファクトメーター検査、アリナミンPテストを実施して「嗅覚脱失」を明らかにする。しかし嗅覚脱失の原因に踏み込まなければ非該当が待っている。

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　顔面の骨折はルフォーのⅠ～Ⅲで類別されます。顔面ですから目や鼻、口、耳の機能に影響する神経が集中しています。単に骨折の癒合・整復状況だけではなく、これら5感に通じる障害を追う作業になります。昨年の実例から。

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　老眼は正式には『老視』と言う眼の老化現象で、眼のピントを調節する機能が衰え、近くが見えなくなる症状です。正確には、近くだけでなく、普段ピントを調節しなければ見れない範囲は全て見にくくなります。最近私も老眼気味？で本が読みづらいことがあります。まぁ新聞の文字は問題ないのでもう数年は大丈夫かと思います。 　さて交通事故外傷においても、眼球自体の直接的な受傷はもちろん、顔面のケガ、とくに眼窩底骨折やルフォーⅡ型～Ⅲ型の頬骨の骨折でこの調節能力に障害を残すことがあります。高齢ですと元々老眼であるケースが多いため判別が難しくなりますが、やはり専門的な検査で立証する必要があります。代表的な検査方法を3つ挙げます。

1、石原式近距離視力表

　この検査で異常があれば、各種の精密な調節検査を行います。この検査は老眼鏡を処方する場合の検査に必須です。眼前30cmの距離で明視できる最小の字づまり視標でその眼の近距離視力を求めます。5mの遠距離視力が裸眼または矯正眼鏡にて1.0であるのに、近距離視力が同じ条件下で1.0より低ければ調節障害となります。

2、石原式近点計

　調節障害が疑われた場合に調節の近点がどの位置にあるかを調べます。接眼部の試験枠にレンズを加入することによって、人工的な近視を作れば、この機械にて遠点も計測できます。調節幅の測定は精密な調節機能を知るために必要です。調節幅の検査では、被検眼の矯正視力、被検者の努力、注意、集中力、視標を移動させる速度、視標の大きさ、コントラスト、明るさなどが影響する。また、ピントがぼけ始めた点を正確に答えるのもむずかしい、さらに調節lag（lag of　accommodation）として、正確に調節を行っていなくてもピントが合ったように見える現象がある場合があります。この調節lagには、ピンホール効果としての小瞳孔や乱視の存在などが影響しており、自覚的検査での調節幅は、他覚的に求めた真の屈折力の変化としての調節幅よりも大きな値となります。

3、アコモドポリレコーダー

　毎度カミカミでうまく言えません。この検査は遠方と近方に置かれた視標にピントが合うまでの時間の長さから調節障害を診断する専用の機器のことです。内蔵された視標はレンズによって光学的に遠方と近方に設置され、電動式に遠方視標と近方視標が交互に点灯するようになっている。視標にピントが合うまでの時間を調節時間として反復測定する。近方視標にピントが合うまでの時間を緊張時間、遠方視標にピントが合うまでの時間を弛緩時間として調節時間の現れ方をいくつかの型に分類し、調節障害の性格を明らかにすることができます。 　この検査も自覚的な検査であり、被検眼の矯正視力、被検者の努力、注意、集中力が影響し、ピントがぼけ始めた時点を正確に応答するむずかしさが課題です。また、調節lagも混入することは石原式と同様ですが、調節幅を求める検査ではなく、調節時間の型からどのような調節障害かを診断することを目的となります。検査結果の再現性が得にくいこと、正常者あるいは異常者であっても、いくつかの型に当てはまってしまうために、検査結果（アコモドグラムパターン）だけから診断することは難しいとも言えます。したがって検査は治療の初期から症状固定まで3回ほど行い、あまり数値に変化がないことが望ましいのです。

後遺障害の判定と等級は

調節機能に関すること

　顔面骨折も少ないながら数例経験しています。顔面は複数の骨で形成されており、まずそれぞれの名称を確認します。 顔面骨折は複数の骨折が生じることが多く、状態を表現するために3分類します。

1、Le Fort（ルフォー）I型 　鼻骨（びこつ）骨折、下顎骨（かがくこつ）骨折、頬骨（きょうこつ）骨折、眼窩底（がんかてい）骨折、上顎骨（じょうがくこつ）骨折。

2、Le Fort II型 　鼻骨、上顎骨前頭突起、涙骨、篩骨、眼窩底、上顎骨頬骨縫合部、翼口蓋窩－翼状突起に達する骨折、上顎から眼窩にかけての骨折。

3、Le Fort Ⅲ型 　鼻骨を横断し、眼窩後壁を経て下眼窩裂、頬骨の前頭突起を通り後方へ向かい、上顎骨と蝶形骨の間を通過する。顔面骨が頭蓋底と分離する。 続きを読む »

　今日は江ノ電に乗って某病院へ。

　目的は腰椎の骨折の病態を聞くために主治医に面談です。

　CR画像（レントゲンをコンピューターで画像処理したもの）を診ながら説明をいただきました。骨折の状態は圧迫骨折でした。

　腰椎の圧迫骨折は上下の衝撃により椎体がつぶれる骨折です。自賠責の評価では一定の変形が残存すれば11級7号の評価となります。後遺障害の立証と治療の両面から、以下いくつかの条件を吟味する必要があります。

1、受傷機転から推察できる骨折か？

2、陳旧性（古い骨折）で事故での骨折ではない？

3、高齢者の場合、骨粗しょう症の進行では？

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