精子・卵子が出来なくなった場合です。交通事故では珍しく、秋葉事務所でも認定は１件のみです。一方、勃起障害（ED障害）はいくつの相談・受任がありました。ざっと等級は以下の通りです。 　 （男子）

・常態として精子が存在しないもの　＝ ７級相当 　 ・勃起障害、射精障害 ＝　９級相当 　 　いずれも、単なる泌尿器科では対応できないことが多く、勃起障害を立証するリジスキャン検査を実施できる病院は限られます。 　 （女子）

・常態として卵子が形成されないものは７級相当 　 　 ７級相当：生殖機能障害＋１１級１０号：排尿障害（２０代男性・東京都） 　 【事案】

　歩行中、自動車の衝突を受け、骨盤を骨折した。自動車は逃走したが、後に逮捕され、幸い任意保険の存在を確認できた。内臓損傷は数箇所に及び、大腸・小腸の切除と一時的な人工肛門の増設を含め、腹部に数度の手術を施行した。不幸にも、最初の術中に低酸素脳の状態が生じ、脳にも障害を残すことになった。主な症状を列挙すると、生殖機能、排便・排尿の障害、脳由来の神経症状から軽度の言語障害と易疲労性、体感バランス・筋力の低下、４肢の軽度麻痺、さらに、胸腹部・背部・臀部の広範囲に瘢痕・手術痕を残した。 　 【問題点】

　非常に多くの障害を残したことから、検査、診断書記載について、それぞれ担当した専門科の医師の協力を取り付ける必要があった。自賠責保険が規定する障害の系列について、立証作業を整理・構築でき、必要な検査を熟知している事務所に依頼できるか否か・・本件事故の解決の第一歩を誤ってはいけない。 　 【立証ポイント】

　ご本人・ご家族は各事務所を吟味し、その評価から弊所を選んでいただいた。ご期待に応えるべく、まず、後遺障害を系列ごと３つに作業を分類し、それぞれの主治医に面談を重ねた。生殖機能障害の立証については、2つの面から試みた。 　 続きを読む »

　泣きそうになりますが、以下等級を確認します。 　 （男子）

・両側の睾丸を失ったもの ＝ ７級１３号

・陰茎の大部分を欠損したもの「生殖器に著しい障害を残すもの」 ＝ ９級１７号

・一側の睾丸を失ったもの「胸腹部臓器の機能に障害を残すもの」 ＝ １３級相当

（女子）

・卵巣喪失 ＝ ７級相当

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　秋葉事務所には珍しい傷病名のご相談、受任が多いのですが、振り返るとシモの後遺障害も多数経験しております。排尿障害は毎度の症状で、件数も多いのですが、排便の認定は今のところ１件です。 　 　シリーズ１回目は、排尿障害について実例から振り返ります。

　排尿障害とは、おしっこにまつわる後遺症です。大きく分けて、① 閉尿（尿がでない、でづらい、尿意が乏しい）、② 頻尿（尿の回数が頻繁になる、尿意がありすぎる）、③ 尿失禁（尿意がすると我慢できない、くしゃみ程度で漏れる、知らずに漏れてしまう）です。事故外傷では、主に腰椎・骨盤の骨折後、馬尾神経にダメージが加わると発生します。

　 　等級は程度に応じて、 　 ① 閉尿 ＝ ９級１１号・１１級１０号・１４級相当　

　排尿検査（ウロフロー）の残尿量、あるいは糸状ブジー（※）の使用によって程度が決まります。 　　 ※ ブジーとは？・・・食道、直腸、尿道、尿管、鼻涙管など、管状臓器の内径を拡張させるために用いる医療器具。 　　 ② ...

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顔面の溶血と腫脹

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（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ. 頭部外傷　高次脳機能障害認定の3要件？

① 頭部外傷後の意識障害、もしくは健忘症あるいは軽度意識障害が存在すること、

② 頭部外傷を示す以下の傷病名が診断されていること、

③ 上記の傷病名が、画像で確認できること、

　そして、②の頭部外傷の傷病名には、脳挫傷、急性硬膜外血腫、びまん性軸索損傷、急性硬膜下血腫、びまん性脳損傷、外傷性くも膜下出血、外傷性脳室出血、低酸素脳症と記載されています。

　この低酸素脳症が、肺脂肪塞栓、脳脂肪塞栓に合併する後遺障害、高次脳機能障害となります。 　 Ⅱ.

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肺脂肪塞栓（はいしぼうそくせん） 　 （１）病態

　骨折の合併症の中で、最も重篤なものです。骨折により損傷した骨髄中の脂肪滴が、破綻静脈内に入り、脂肪滴が静脈を通じて大量に全身に循環した結果、肺や脳などに脂肪による塞栓が生じると、重篤な呼吸・神経麻痺を起こします。

　多発外傷＞骨盤骨折＞大腿骨骨折＞脛骨骨折の順で発症の可能性が高く、上腕骨骨折、頭蓋骨々折、胸骨々折や肋骨々折では、まったくと言っていいほど報告がありません。骨折と脂肪塞栓の因果関係について、外傷後の骨折の結果、体内の脂肪代謝が変化し脂肪塞栓を引き起こしているのではないか？　そんな学説もあり、現在も、原因は特定されていません 　 （２）症状

　通常は受傷後、12～48時間の潜伏期を経て発症、多くは発熱、頻脈、発汗が初症状で、過半数の症例に前胸部や結膜に点状出血＝赤いポツポツが見られます。肺に塞栓が生じたときは、胸痛、頻呼吸、呼吸困難の症状を訴え、低酸素脳症に発展したときは、意識障害を起こします。詰まった脂肪が大きく、太い血管に詰まったときは、ショック状態で死に至ります。 　 　余談ですが、歌手のフランク永井さんは交通事故ではありませんが、この低酸素脳症で歌手復帰ができないまま、お亡くなりになりました。呼吸症状のために急速なヘモグロビンの低下を招き、動脈血ガス分析＝動脈中の二酸化炭素や酸素量を調べる検査では、70㎜Hg以下の低酸素血症を示します。

　肺に塞栓が認められるケースでは、肺のXPで、両肺野に特有の snow storm ＝吹雪様の陰影が見られ、脳内に塞栓が生じたときは、MRIで、急性期には点状出血に一致してT2強調で白質に散在する高信号域の小病巣がみられます。 続きを読む »

肺血栓塞栓（はいけっせんそくせん）

（１）病態

　心臓から肺へ血液を運ぶ血管である肺動脈に、血液や脂肪の塊、あるいは空気などが詰まり、肺動脈の流れが悪くなる、閉塞してしまうことを肺塞栓症と呼んでいます。血栓が原因では、血栓塞栓、脂肪では脂肪塞栓、空気では空気塞栓と呼ばれています。

　これらの中では、肺血栓塞栓症が最多となっていますが、交通事故で発症することは稀です。次に多いのは、交通事故や外傷などで、下腿骨を骨折したとき、骨髄にある脂肪が血液の中に入り、静脈を通って肺に詰まる脂肪塞栓で、複数例を経験しています。

　余談ですが、最後の空気塞栓は、疾患ではなく、自殺目的です。静脈に空気を注射すると、その空気は泡となり、血管の中を流れ、最後は肺で詰まるのです。ある心臓外科医は、七転八倒の苦しみであり、自殺の中では、最悪の選択と言っています。

　肺血栓梗塞は、塞栓により、肺組織への血流が途絶え、その部位から先の肺が壊死するものです。代表的には、下肢の静脈内でできた血栓が肺に詰まるエコノミークラス症候群です。飛行機を利用する海外旅行では、座ったまま、長時間同じ姿勢で過ごすことが多く、下肢の深部静脈内に鬱血が生じ、この血流の停滞で、血液が固まり、血栓ができることが予想されます。目的地に到着、飛行機から降りようと立ち上がり、歩き始めたときに、血栓が血液の流れに乗って移動し、肺動脈を閉塞するのです。長時間の座位を続けるのではなく、ときどき、下肢の屈伸運動をする、脱水にならないように水分を十分に補給することが、予防になります。 　 　症状・治療・後遺障害のポイントは、次の肺脂肪塞栓で、詳細を解説しています。 　　 　次回　⇒　肺脂肪塞栓 　

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過換気症候群（かかんきしょうこうぐん）

　 （１）病態

　胸部の外傷で紹介する傷病名の中で、もっとも軽傷なもので、後遺障害を残すこともありません。肩の力を抜いて、学習してください。

　ヒトが生きるには新鮮な酸素が必要であり、呼吸によって吸い込んだ酸素は全身を巡り、細胞の中で消費されて二酸化炭素となり、肺から呼吸によって吐き出されています。つまり、呼吸とは、酸素を吸って二酸化炭素を吐き出すことなのです。 　 （２）症状

　さて、過呼吸とは、呼吸が速く、浅くなることですが、この発作を目の当たりにすると、間断なく息を吐き続けるのですが、息を吸うことを忘れてしまい、白目をむいて倒れるような印象です。つまり、ヒトが無意識に行う、自然な呼吸のパターンが崩壊している状態なのです。これまでの交通事故１１０番の無料相談会で、複数回、そのような相談者さんが参加されました。最初は、代表の宮尾氏はじめ皆、驚愕、狼狽えました。

　その後、過換気症候群を知ってからは、慣れっ子となり、代表の宮尾氏から紙袋が渡され、この袋の中で反復呼吸をするように指示をして対処しています。であれば、2､3分で元通りとなり、落ち着きを取り戻しています。過換気症候群とは、精神的な不安を原因として過呼吸になり、その結果、息苦しさ、胸部の圧迫感や痛み、動悸、目眩、手足や唇の痺れ、頭がボーッとする、死の恐怖感などを訴え、稀には失神することもある症候群のことです。

　当然ですが、放置しておいても、この症状で死に至ることはありません。几帳面で神経質な人、心配症であり、考え込んでしまう人、10～20代の若者に多いとの報告がなされていますが、宮尾氏が経験した件は、全て30～40代の女性で、交通事故受傷後に、非器質性精神障害である不安神経症やパニック障害の診断がなされている被害者に限定されています。

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心肺停止（しんぱいていし）

（１）病態

　心肺停止とは、心臓と呼吸が止まった状態で、医療現場では、CPAと呼ばれています。心臓の動きが先に、肺呼吸が先に停止する、この2通りですが、いずれであっても、放置すれば、間違いなく2つは合併し、心肺停止状態となります。

　しかし、蘇生の可能性が残されているために、死亡ではありません。脳に血液が供給されず、手遅れとなれば、命はとりとめても、脳死状態になる危険があります。心肺停止の患者に対しては、人工呼吸や心臓マッサージなど迅速な救命措置が必要となります。心肺蘇生法はCPRと呼ばれています。 　 ◆ メディアの心肺停止 　余談ですが、最近のメディアでは、自然災害や交通事故などで、心肺停止、心肺停止状態と表現することが増えています。日本では、医師が心・呼吸・脈拍の停止と瞳孔散大を確認して死亡宣告することで、法的に死亡が確定しています。

　医師以外でも、心・呼吸停止を確認することは可能ですが、死亡宣告をすることはできません。事故・災害現場で、まだ救出されておらず、医師も近づけない状態の遺体や、病院に搬送途中の遺体は、医師による死亡が未宣告であることから、心肺停止と表現されているのです。 　 （２）後遺障害のポイント

Ⅰ.

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（３）治療

　大動脈解離の主たる治療は、血圧を下げる療法と、手術療法があります。 　 ① 血圧を下げる治療

　大動脈解離の被害者に、最初に実施される治療方法です。確実に血圧を下げる必要から、点滴で薬剤が投与され、急性期を過ぎると内服薬で血圧をコントロールしていきます。100～120ｍｍHg 以下がコントロールの目標とされています。 　 ② 手術、人工血管置換術

　手術では解離した大動脈を人工血管で取り換えるのが一般的ですが、解離した大動脈をすべて人工血管で取り換えようとすると、身体への負担が大き過ぎて、逆に死に至ることも予想されます。そこで，人工血管置換術では、内膜の傷の場所、解離の広がり、解離した血管の太さ、枝への血液の流れ、被害者の状態等を総合的に勘案して手術する場所を決定しています。 　 　 　下のイラストですが、上行大動脈に解離があるときは、上行大動脈に解離が無いときに比較して致死率が高いといわれています。これは上行大動脈に位置する解離では、心臓や頭部に行く血管、大動脈弁などが巻き込まれ、規模の大きい合併症が起こりやすく、また解離した部分が容易に拡大して破裂する危険性が高いためです。上記の理由で、上行大動脈を巻き込んだ大動脈解離は、緊急手術が実施されています。

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外傷性大動脈解離（だいどうみゃくかいり）

（１）病態

　大動脈解離とは、大動脈解離は身体の中で一番太い大動脈が裂ける病気で、血管が破裂してショック症状を引き起こす、身体に酸素や栄養が供給されない緊急事態が一瞬のうちに起こります。病院に到着前に50%の人が亡くなるといわれており、致死率の高い、緊急性を要する外傷です。

　大動脈が縦裂きになった状態を大動脈解離といいます。縦裂きとは具体的には、内膜のどこかに傷ができ、本来、血液が流れるべき血管の内側から内膜の傷を通して内膜の外に血液が流出し、内膜と外膜が中膜のレベルで剥がれ、裂けてしまう状態のことを言い、解離とは剥がれて、裂けることです。血液が流れるべきでない場所、偽腔または解離腔にも、血液の流れや溜まりが生じます。

　内膜にできた穴をエントリーと言います。剥がれた内膜のヒラヒラはフラップと呼ばれています。約70％が高血圧を原因としており、その他には、外傷性、血管の病気、妊娠、大動脈2尖弁の先天的異常がありますが、ここでは外傷性について説明します。高所からの転落や、交通事故のハンドル外傷など、胸部に大きな衝撃が加えられたとき、大動脈に間接的に衝撃が加わって解離を生じると想定されています。 　 （２）症状

　血管が裂けているときは、裂けている部分に強烈な痛みを発症します。胸の血管では胸痛、背中なら背部痛、腰の部分では腰痛が生じるのですが、突き刺すような、ときに張り裂けるような強い痛みを生じると表現されています。痛みは血管の裂けが止まると消失しますが、引き続き、予断を許せない問題が起こります。 　 ① 大動脈破裂

　解離した大動脈の壁は外膜だけで保たれていますが、外膜は圧がかかると膨らみやすく、大動脈瘤を形成、破れて破裂することがあります。破裂、大出血をきたすと、急激に血圧が下がりショック症状を示します。心臓の周囲に血液が溜まると、心タンポナーデとなり、心臓の動きを妨げ、放置すれば死に至ります。 　 ② 臓器障害 　大動脈解離が枝別れ部分に生じると、枝別れ部分が解離腔によって圧迫され、狭窄や閉塞することが予想されます。さらに、その枝別れ部分が引きちぎられ、枝への血流が不良となります。

　また枝別れ部分に解離がなくても、他の部分の解離により枝別れ部分が閉塞され、枝の血流が不良となることもあります。大動脈解離により、頭部の血管が閉塞されると脳梗塞となり、冠状動脈の閉塞は心筋梗塞となります。どの枝の血流が不良になっても、命にかかわる症状となります。 　 ③ 大動脈弁の閉鎖不全

　大動脈の始まりは心臓の出口ですが、ここには心臓から出た血液が、再び、心臓に戻ることなく、血液の流れを一方向にするための大動脈弁があります。大動脈の解離が根元まで進行すると、この弁の枠が壊れ、大動脈弁が閉じなくなり、一度、心臓から大動脈に出た血液が心臓に逆流することも予想されます。これを大動脈弁閉鎖不全と呼び、心臓には急激な負担がかかり、急性心不全状態となります。身体の血液の循環は不良となり、重症例では、急激に血圧が低下し、ショック状態を引き起こします。

　 　つづく　⇒　外傷性大動脈解離 Ⅱ 　

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