大腿骨 顆部骨折（だいたいこつかぶこっせつ）・顆上骨折（顆上骨折）
（１）病態
脛骨と膝関節を構成している大腿骨の遠位端部の骨折です。大腿骨遠位端骨折、大腿骨顆上骨折の傷病名も同義語で、分かりやすくは、膝近くの、太ももが骨折したということです。交通事故では、車のバンパーやダッシュボードに大腿骨遠位部を打ちつけることで発症しています。
大腿骨顆部骨折は、骨折時に骨折片が膝の後方に押しやられ、膝の後方を走行している膝窩動脈損傷を合併することが多いので、注意を要します。膝関節に近い部分の骨折であり、膝の可動域制限や歩行に支障をきたすなど、後遺障害を残すことが多く、治療の困難な骨折です。
（２）症状
症状は、膝周辺の激痛と腫れ、膝関節の異常可動が認められ、歩行はできません。
（３）治療
単純XP撮影で大腿骨顆部の骨折が認められます。
← CPM
従来、転位のないものは、徒手整復後、大腿から足先までのギプス固定でしたが、膝関節の拘縮をきたすことが多く、最近は冒頭のイラストに見られる内固定術が採用されています。術後、早期からCPMを用いて膝部の屈伸運動訓練が開始されます。
大腿骨顆部骨折は、膝窩動脈損傷を伴うことが多く、損傷より末梢に血液が供給できなくなり、壊死に発展、膝上切断となります。交通事故では、大腿骨だけの骨折にとどまることなく、同一下肢の大腿骨と脛骨を同時に骨折する、膝関節内骨折、プラトー骨折となることが多いのです。
左から ① ② ③ ④
4例の図を示しましたが①は関節面の骨折を伴っておらず、早期に内固定を実施すれば、良好な回復が期待できます。②③④は関節面の骨折を伴っているケースです。中でも④は、腓骨神経の断裂、膝窩動脈損傷を合併することが多く、治療が極めて困難で、切断も視野に入れた検討がなされています。
（４）後遺障害のポイント
Ⅰ. 骨折により、重症度が違います。
GradeⅠ 骨折が関節面に達していないもの、
GradeⅡ 骨折が関節面に達しているが、関節面の1部は骨端と連続しているもの、
GradeⅢ 関節内骨折が、骨端部から分離しているもの、
※ GradeⅢは、骨端部と関節面の単純骨折と骨端部と関節面の粉砕骨折の2つに分類されています。
Ⅱ. 現在では、大腿骨顆部骨折を保存的に治療することは、極めて異例なことであり、全件で、手術が選択され、プレート、スクリューなどによる内固定がなされています。
もし、保存的治療が選択されたときは、長期の入院、膝関節の拘縮、そして遠位部骨片の伸展変形や関節面の不整の後遺障害が予想され、とりわけ高齢者では、長期の臥床により、寝たきりとなる危険性があるので、直ちに、治療先から転院しなければなりません。
関節面の骨折を伴わない顆上骨折、GradeⅠであれば、プレートやスクリュー固定とCPMの使用で改善が得られ、後遺障害を残すことなく完治しています。関節に近い部位に、プレート固定がなされると、関節包、靱帯など、関節周囲の組織が影響を受けて、関節が硬くなる、拘縮の発症が予想されるのですが、これを防止するのがCPMの役目です。
Ⅲ. 靭帯損傷を伴うケース
膝関節に直接かかわる部位ですから、前十字靭帯、後十字靭帯、内側・外側側副靭帯にそれぞれ損傷をきたすことも珍しくありません。CT画像から、大腿骨が変形癒合に至らないケースでは、MRIに着目します。MRIで靭帯損傷が確認できれば、動揺性の程度により10級11号、12級7号を視野に立証を進めます。
また、膝関節の動揺性まで及ばずとも、画像上、靭帯損傷が明らかなら12級13号を引き上げることも可能です。「痛み」だけの14級9号なら、診断名と自覚症状だけで容易に認定されるでしょう。
その実例 👉 １４級９号⇒１２級１３号：大腿骨顆上骨折、膝蓋骨骨折 異議申立（６０代女性・埼玉県）
Ⅳ. 問題は、GradeⅢで開放性粉砕骨折をしているもの、後十字靱帯の剥離骨折、半月板損傷を合併している重篤例です。専門医による手術であれば、症状固定までに1年間程度を要します。経験則では、不可逆的な損傷では、10級11号もありますが、多くは12級7号どまりで、かなりな改善が得られています。
10級以上がついた被害者さんは膝の破壊が深刻です。半月板や靭帯の損傷、脛骨・腓骨の骨折を併発することが多く、手術は複数回を要し、かなり悲惨です。治療で1～4年、後遺障害の確定で1年、それから賠償交渉と、解決まで何年もかかる傾向です。
10級の例（秋葉事務所での重傷例） 👉 併合５級：大腿骨顆上開放骨折、脛骨骨幹部骨折、短縮障害（５０代男性・東京都）
12級の例（短縮障害13級と併合） 👉 併合１１級：大腿骨遠位端（顆上）骨折（７０代女性・東京都）
Ⅴ. 専門医の受診・手術なく、漫然と癒合を待つだけの場合・・・重度の後遺障害を残す可能性があります。
① MRIで軟骨損傷、半月板損傷や前・後十字靱帯損傷を立証すること、
② 膝関節の不整、とくに関節面の不整を3DCTで、明らかにすること、
③ 動揺関節を、膝関節のストレスXP撮影で左右差を証明すること、
後遺障害の立証では、上記の3つを欠かすことはできません。これらの立証がなく、被害者の自覚症状を中心とした後遺障害診断書の作成されたときは、非該当、良くて14級9号も少なからず経験しています。とは言え、被害者も、後遺障害に記載されている内容を理解しないまま、相手損保に渡しています。その結果、杖なしでは、歩行もままならないのに、14級9号だけが認定された？この仕打ちに、愕然とし、無料相談会に来られる被害者が、後を絶たないのです。
ここから立証作業に着手しても、2ｶ月はかかります。
立証を完了し、異議申立を行っても、認定結果が通知されるのは、平均6ｶ月以上を要します。その後の損害賠償を考慮すれば、らくに1年以上です。ですから、受傷から2ｶ月以内にご相談下さいと申し上げているのです。ご本人が入院中なら、せめてご家族だけでも秋葉事務所へお越し下さい。
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