上腕骨遠位端骨折 （じょうわんこつえんいたんこっせつ）
上腕骨の遠位端部は、前腕の尺骨と橈骨とで肘関節を形成しています。
より細かく診断名をつけると、上腕骨顆上骨折、上腕骨外顆骨折と呼ばれることもあります。
（１）病態と治療
遠位端骨折は、骨折部位によって診断名がより細かく付けられます。主要２つを説明します。
① 上腕骨顆上骨折 （じょうわんこつかじょうこっせつ）
上腕骨遠位端骨折では、上腕骨顆上骨折・上腕骨外顆骨折の２種類が多く、交通事故では、自転車やバイクの転倒時の打撃で多発しています。肘関節の痛みや腫れ、可動域および運動の制限が主たる症状で、単純ＸＰ撮影で診断が可能ですが、亀裂骨折では発見できないこともあり、ＣＴ撮影が有用です。
徒手整復を行い、骨折部位をギプスで固定する方法と、骨折した方の腕を上から垂直牽引（上から引っ張る）する保存的治療があります。
ギプスで固定する方法は、徒手整復時に血管や神経を痛めつける可能性が予想され、血流のうっ滞を防止する意味からも、垂直牽引を行う治療方法が圧倒的です。
上腕骨顆上骨折で、深刻な問題となる合併症および後遺障害は、フォルクマン拘縮です。その他に考えられる合併症は、正中神経麻痺・尺骨神経麻痺です。先に説明の橈骨神経麻痺は、上腕骨顆上骨折では、ほとんど発生していません。肘の骨折ですが、肘が内側に曲がったまま骨癒合するケースがあります。肘関節の拘縮も多発しています。
★ フォルクマン拘縮は別途、次回にて解説します。
② 上腕骨外顆骨折 （じょうわんこつがいかこっせつ）
肘関節の痛みや腫れ、可動域および運動の制限が主な症状で、単純ＸＰ撮影で診断が可能です。外顆骨片には手指を伸ばす、手のひらを上に向ける回外筋が付着しており、受傷直後のＸ線写真では転位が見られないときでも、ギプス固定中に骨片の転位が進行することがあります。
転位が放置されたままでは、固定を続けても骨癒合は得られません。成長につれて外反肘（※）となり、運動制限と神経麻痺の原因になります。したがって、上腕骨外顆骨折は、関節内の骨折につき、ほとんどのケースで手術が選択され、キルシュナー鋼線やスクリューなどを用いて内固定が実施されています。
※ 外反肘（がいはんちゅう） 腕を伸ばすと、肘が異常に外側に曲がる変形障害のこと
（３）後遺障害のポイント
顆上骨折であれば、関節内骨折ではなく成長軟骨板にかかる骨折、つまり骨端離開でもありません。フォルクマン拘縮を排除できれば、後遺障害を残すことなく治癒するのが一般的です。なお、被害者の方が、子どもの場合、ほとんどが、後遺障害を残すことなく、改善が得られています。
Ⅰ. ＸＰ、ＣＴ画像をじっくりと検証して骨折が肘関節におよんでいないものは、一安心で、その後の骨癒合状況と肘関節の可動域をフォローします。受傷後６ヶ月で症状固定の目安となり、肘関節の機能障害として、その程度から10級10号か、12級6号が認められる可能性があります。
8級6号のような用廃レベルは、上腕骨が砕けて完全修復が見込めないケースです。そのような場合、人工関節が実施されるはずです。現状、そのような重度の症例は未経験です。
肘関節の可動域制限 👉 １２級６号：上腕骨遠位端骨折（９０代女性・神奈川県）
癒合状態から、前腕の可動域制限の可能性があります。以下、回内・回外もチェックすべきでしょう。
Ⅱ. 癒合しなかった、変形が残った場合。そうならないよう、医師がオペで改善を図ります。それでも、残った場合は以下の通りです。通常、12級8号が対象です。
Ⅲ. フォルクマン拘縮に至らずとも、腕の神経（正中・橈骨・尺骨神経）に損傷が残ることがあります。神経が断裂すれば、自らの意思で肘を曲げることができません。
肘が曲がらないケースから、曲がりはするが動きに制限があるケース、しびれの残存に留まるケース、麻痺の程度によりますが、これらの障害の立証には、筋電図や神経伝導速度検査を実施、立証することになります。神経断裂でぴくりとも動かないケースは未経験ですが、絞扼性の麻痺（神経が圧迫されている）は少なくありません。軽度の麻痺になりますが、しびれは当然として、触覚の低下、握力の低下、グーパーの動作が遅いなど、丹念に聞き込むことになります。
神経麻痺を立証したケース 👉 個人賠償１４級９号⇒１２級１３号：上腕骨顆上骨折・正中神経障害 異議申立（１０代男性・神奈川県）
Ⅳ. 癒合不良や変形癒合が画像上明らかな場合や、Ⅲのケースのように神経麻痺を検査で立証したケースは12級13号の審査となります。それらがなくても、あきらめることはありません。症状の一貫性さえあれば14級9号の余地が残ります。
再請求でせめて14級をつけたケース 👉 非該当⇒１４級９号：上腕骨顆上骨折 異議申立（４０代男性・山梨県）
総じて、肘関節の脱臼を伴う場合に機能障害が生じやすいと言えます。上腕骨遠位端の単独骨折による後遺症は少ないと感じます。
次回 ⇒ フォルクマン拘縮
