上腕骨骨幹部骨折 （じょうわんこつこつかんぶこっせつ）
上腕部、長管骨の中央部付近の骨折を骨幹部骨折といいます。簡単に言いますと、二の腕の骨折です。
（１）病態
交通事故では、バイクの転倒で手や肘をついたとき、転落などで直接に上腕の中央部に外力が加わって発生しています。このような直達外力で骨折したときは、横骨折が多く、外力が大きいと粉砕骨折になります。手をついて倒れたときは、螺旋骨折や斜骨折となります。肩や肘関節に遠く、一般的に関節の機能障害を伴わないことが大半ですが、上腕骨骨幹部骨折では、橈骨神経麻痺を合併することが高頻度であり、見落とされやすい障害と言えます。
橈骨神経は上腕骨骨幹部を螺旋状に回っているので、骨片により圧迫を受けて、麻痺が発生しやすく、骨折部にはれ、痛み、皮下出血、変形、圧痛、異常な動きが現れます。骨折部の上下の筋肉の力で骨片はずれて短縮します。
上腕で力こぶができるのは上腕二頭筋、その下側、裏側に位置するのが三頭筋です。上腕の筋肉の３分の２は上腕三頭筋で構成されており、上腕二頭筋が、腕を曲げたり、物を引き寄せる時に使う筋肉であるのに対して、上腕三頭筋は、腕を伸ばしたり、物を押すときに使う筋肉のことです。上腕三頭筋と上腕二頭筋の２つの筋肉は、片方が縮むと片方が伸びるように、常に対となって働く筋肉です。
橈骨神経麻痺が起こると、下垂手（かすいしゅ）といって手首や指が伸ばせなくなります。症状としては、手の掌は何ともないのに手の甲が痺れます。特に、手の甲の親指・人差し指間が強烈に痺れるのです。手首を反らす筋肉が正常に働かないので、手関節の背屈ができなくなり、親指と人差し指で物をうまくつまめなくなり、手は、下垂手＝ｄｒｏｐ ｈａｎｄ変形をきたします。
さらに、腕を回旋して手のひらを上へ向ける回外運動もできなくなります。ＸＰ撮影で骨折の位置と骨折型を確認すれば診断は容易で、同時に、神経麻痺の有無も調べます。治療は、観血術によらない保存療法が原則です。
完全骨折で転位があるときは、およそ２週間、吊り下げギプス法といってギプスを骨折部のやや上から肘を９０°にして手まで巻き、包帯を手首に付けて首から吊るします。
受傷直後は、患部の腫れもあり、痛みが強いので、ギプスによる固定が必要となります。しかし、骨癒合が完成するまでギプス固定をしていれば、肩や、肘の関節が拘縮してしまうのです。さらに、強固なギブス固定では、血行障害や、神経麻痺などを発症することから、やや緩くギプスを巻くことになり、緩みで、骨折部分が歪むことも予想されます。これらのギプスの弱点を補う必要から、受傷２～３週間後からは、ファンクショナルブレースという装具で固定を続けながら、治療していきます。
ファンクショナルブレースであれば、外からの圧力により、骨折部分の周囲を広く圧迫することで、圧力を高め、互いにかかる均一な圧力をもって、骨折部分をより安定させることができます。骨折部以外のところは、動かすことができ、肩や、肘に拘縮が発生することはありません。橈骨神経麻痺は、圧迫による一過性のもので、回復を期待できることが多いので、まず骨折を保存的に治療しつつ回復を待つことになります。
回復の状況は針筋電図や神経伝導速度などの検査を行って調べます。なお、開放性の粉砕骨折に対しては、プレート固定、髄内固定の手術が実施されています。橈骨神経は頚椎から鎖骨の下を走行し、腋の下を通過して、上腕骨の外側をぐるりと回り、外側から前腕の筋肉、伸筋に通じています。橈骨神経は手の甲の皮膚感覚を伝える神経なのです。
橈骨神経の障害が起こる部位は３つあり、腋の下、Saturday night palsy（※）の原因となる上腕骨中央部、前腕部です。交通事故では、上腕骨骨幹部骨折、上腕骨顆上骨折、モンテジア骨折等で発症しており、上腕中央部の麻痺が多いのが特徴です。橈骨神経の支配領域は、親指～薬指の手の甲側なので、この部位の感覚を失います。
※ サタデーナイト症候群。ハネムーン症候群とも言われます。腕枕で生じる麻痺だからです。
診断は、上記の症状による診断や、チネル徴候などのテストに加え、誘発筋電図も有効な検査です。患部を打腱器で叩き、その先の手や足に電気が走ったような痛みを発症するかどうかの神経学的検査法をTinel徴候（チネルサイン）と呼んでいます。
（２）治療
治療ですが、圧迫による神経麻痺であれば自然に回復していきます。手首や手指の関節の拘縮を防止する観点から、リハビリでストレッチ運動を行います。カックアップやトーマス型の装具の装用や低周波刺激、ビタミンＢ１２（お馴染みのメチコバール、市販日ですとメコバラミン等です）の投与が行われます。
下垂手など、手関節の背屈・掌屈が出来ない程の強度の麻痺は、断裂した神経をつなぐオペになります。しかし、完全に回復した例はみたことがありません。今後、手術での回復例を注目していきます。
トーマス型装具
（３）後遺障害のポイント
Ⅰ. 粉砕骨折では、完全な癒合に至らず、偽関節で8級8号の認定があり得ます。また、保存療法では、上腕骨の変形で12級8号の認定があり得ます。
しかし、一般的な横骨折では、偽関節や肩、肘の機能障害は考えられません。骨折の形状と骨癒合を検証しなければなりませんが、後遺障害を残す可能性は低い部位です。一応、障害の基準は以下の通り。
Ⅱ. 橈骨神経の断裂による橈骨神経麻痺が認められる場合、完全な下垂手では、手関節の背屈と掌屈が不能となり、8級6号が認定されます。完全な下垂手が、神経縫合術で不完全な下垂手に改善された場合は、10級10号となります。
いずれも、神経伝導速度検査、筋電図での立証が必要です。とくに、骨折等、明らかな器質的損傷がなく、麻痺を訴えても相手にされません。その場合、筋電図の数値を提出するしかありません。骨折さえあれば、神経伝導速度検査で足りるようです。やはり、破壊の程度から検査内容が問われるようです。
Ⅲ. 可動域制限の10級10号、12級6号は認められるのか？
骨折の部位が肩関節や肘関節に接近していれば、その関節の可動に影響を及ぼすことから、機能障害の審査となります。
◆ 骨折の部位が肩関節や肘関節に接近していなければ、通常、骨幹部の骨折から肩や肘への可動域制限は生じません。ただし、例外はあるもので、単に関節拘縮のせいで曲がらなくなったとは言えず、全体的に機能障害の判定を導いた件もありました。
その例外ケース 👉 １２級６号：上腕骨骨折（８０代女性・埼玉県）
Ⅳ. 骨折後、正常に癒合を果たしたとしても、しびれ等、麻痺の症状が残った場合は・・受傷から症状固定日まで一貫していれば、少なくとも14級9号は検討されます。
なお、橈骨神経の完全断裂は極めて少なく、過剰に心配することもありません。また、実際の検査上も、神経伝導速度検査や筋電図を試みましたが、障害を示す数値は得られなかったことが数件です。しびれ程度の麻痺では、明確な数値はでないからです。
次回 ⇒ 上腕骨遠位端骨折
