主に左側頭葉の損傷で言語障害が発症します。言語障害の検査を解説します。 ■ 言語機能に関する検査
事故以来言葉をスムーズに発っせなくなった、極端にゆっくり話すようになった、こちらの言うことに対する理解が遅く会話が滞りがちになった…これらは一般に失語症となりますが、高次脳機能障害の場合、以下の２種が代表的です。 〇 運動性失語
・・・左前頭葉のブローカ野（領域）の損傷。話し言葉の流暢性が失われます。 〇 感覚性失語
・・・左側頭葉に位置するウェルニッケ野（領域）の損傷。流暢性は保つものの言い間違いが多く、発言量の割に内容も乏しくなります。
くも膜下出血で倒れた人が、左脳の出血と損傷によって、言葉に障害が残ってしまったケースと似ています。しかし高次脳機能障害は程度の軽重に差があるため、軽い失語症は事故のショックのせい？、いずれ治るはず？と、周囲も安易にみてしまいます。失語症に絞った定番の検査は以下の通りです。
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2、問題解決能力 （理解力、判断能力） 3、遂行能力 （作業負荷に対する持続力・持久能力） 4、社会行動能力 （社会適合性、協調性）
これら、４能力について６段階評価をして障害等級を判定します。したがって、これらの設備をもち、言語聴覚士等専門家のいる病院にて検査をする必要があります。診断書に「高次脳機能障害」、「脳神経障害」、「認知障害」と書かれているだけでは、なんの判定もできません。残念ながら、この神経心理学が可能な病院は非常に限られています。「治療」と「障害立証」は別であることを強く認識して下さい。 たくさんある検査の中から、実際に見学もしくは体験？した検査を挙げてみます。 ■ 知能テスト ① ミニメンタルステート検査（MMSE） ② 長谷川式簡易痴呆スケール（HDS-R） 見当識、注意力、言語、模写などの認知、計算などを観察します。「今日は何月何日ですか？」「ここの場所は？」など簡単な質問に答えてもらいます。１０分程度でできる簡単な検査です。正常な人であれば、３０点満点でほぼ満点になります。
この二つの検査は、高齢者の認知症やアルツハイマー型認知症の簡易検査として用いられています。高次脳機能障害の場合はベッドサイドでも実施可能なので、受傷初期に実施されるようです。本格的な検査は、ある程度の回復をみせてからです。それらの検査は③以降になります。 令和５年のコラム 👉 長谷川 和夫 ...
肩の後遺障害、その基本解説は本日の6回目で一旦終了します。最後に、肩と言っても腕の骨、上腕骨の肩関節部分を取り上げます。
6、上腕骨近位端骨折
■ 治療
上腕骨近位端は4つの部位に分かれており、①上腕骨頭 ②小結節 ③大結節 ④骨幹部です。
大結節には棘上筋腱部が付着しており、棘上筋が切れたり延びたりすると、肩関節の機能障害となります（肩の後遺障害2～3 参照）。小結節には、肩甲下筋腱部が付着しています。
上腕骨近位＝肩関節部が折れてしまうと、脱臼を伴うことが多く、骨折の部位、骨片（折れて転位した骨）の状態によって治療法が分かれます。軽度で転位がない場合、ハンギングキャスト（キブス包帯）、機能的装具で固定します。
関節内の骨折は、骨膜性仮骨（※）が期待できないので、転位（ズレ）がひどいと、骨頭壊死といった怖い症状が続きます。したがって横骨折、粉砕骨折、開放骨折では手術による整復が必要です。 骨幹部（上腕部分）の骨折は橈骨神経麻痺を残す可能性もあります。 ※ 骨膜性仮骨・・・骨折部に新しい骨組織が作られて自然修復していきます。これが関節内の骨折では上手く機能しないので深刻なのです。 ■ 後遺障害
やはり、運動制限を残すことが多く、可動域制限、あるいは動揺性によって、12級6号、10級10号の選択となります。 ここから先は「腕の後遺障害」に続きます。
かつての代理店時代ですが、自動車保険（バイク）のお客さんが、高速道路で車へ追突する事故を起こしました。ケガは鎖骨骨折です。幸い命に別条なく、骨がくっつきさえすれば大丈夫と思っていました。その時は後遺障害についての知識が浅く、損保の研修でも「プレート固定等の手術が進歩しており、鎖骨骨折は後遺障害にならな」と、教わっていたような気がします。
しかし癒合部分の鎖骨が盛りあがってしまい、それが外見上からも確認できます。結果的に鎖骨の変形癒合で12級6号が認定されました。「後遺障害の審査は厳しいものなので、審査の結果に期待しないで下さい」と、このお客様に説明していましたが、割とすんなり12級5号の認定となって、ホッとした事が思い出されます。
鎖骨は、胸鎖乳突筋により上方に引っ張られているため、骨折すると骨折部内側が上方へズレやすいのです。プレートやワイヤーで固定する手術がとられますが、完全に元通りに修復されず、変形を残しやすい骨といえます。 5、鎖骨骨折・脱臼 1、鎖骨遠位端骨折 （骨折部分の呼び方）
・遠位端 ・・・ 心臓から遠い部分。鎖骨の場合、肩よりの方。
・近位端 ・・・ 心臓に近い部分。鎖骨の場合、首よりの方。
・骨幹部 ・・・ 骨の中心部分。 ひびが入った程度では保存療法。しかし鳥口鎖骨靭帯損傷を伴う場合、手術が必要となります。そして肩の可動域に制限が残りやすくなります。
注意が必要なケースは関節内骨折です。肩鎖骨節（鎖骨と肩関節の結合部）にひびが入るケースで、レントゲンでも見逃されやすい部分です。自然癒合せず関節症変化となると決定的に可動制限が残ります。
※ 肩鎖骨節・・・鎖骨と肩関節の結合部。鎖骨は肩甲骨の肩峰と鳥口突起に挟まれ、肩鎖靭帯、鳥口鎖骨靭帯で結合されています。 2、鎖骨骨幹部骨折
冒頭の例のあるとおり、上方へ転位（ズレる）しやすく、ひどいと骨折部が皮を突き破り、飛び出す（開放骨折）こともあります。その為、手術による整復が後の癒合具合を左右します。また神経血管損傷も伴うケースもあり、上腕神経叢麻痺のチェックも必要です。
プレート固定で鎖骨の転位（ズレてくっつく）や、変形（癒合部が盛り上がるなど、曲がるなどの変形）を防ぎます。高齢者の場合、手術を敬遠しますので、変形が残り易いと言えます。
最近読んだ小説 「忍びの国」は面白かったです。著者は「のぼうの城」（近日映画公開します）ですっかり有名となりました和田 竜さんです。舞台は戦国時代、織田勢の伊賀攻めを史実織り交ぜ、物語は進みます。伊賀・・御存知の通り忍者の里で、作中で忍者が「縄抜けの術」を使いました。これは捕縛され縄で縛られていても、肩の関節を外して縄から抜けてしまう技です。
現在でも体操選手で可能な人がいるそうです。ケガの頻発で脱臼ぐせとなり、自らの肩をぶつけて肩の関節を外すことができると聞きました。これは医学上、「随意性肩関節脱臼」と呼び、ほとんどが後方脱臼です。
交通事故では自転車、バイクの運転者に多く、衝突の衝撃や転倒の際に手をついた時に肩に負担がかかり起きることがあります。これは「縄抜けの術」と違い、前方脱臼が圧倒的多数です。 4、外傷性肩関節前方脱臼 ■ 病態
1、バンカート病変 （関節窩前下縁の関節唇剥離）
関節唇とは肩甲骨（受け皿側）の関節面周囲にある、軟骨で出来た土手のようなものです。これが脱臼時にはがれるので、脱臼する道が出来てしまい、脱臼を繰り返すと言われています。
治療は保存療法とられますが、手術（内視鏡の一種で見ながらこの病変部を修復する方法＝鏡視下バンカート修復術）も広まりつつあります。 2、ヒル・サックス病変 （上腕骨頭後外側の陥没骨折）
これは肩甲骨側ではなく、上腕骨側に発生する病変です。脱臼時に関節窩前下縁部に上腕骨の後方が押し付けられることによって上腕骨のその部分に陥没骨折を起こすことがあります。その陥没骨折を完全に修復できなかった場合、脱臼ぐせとなってしまいます。 ■ 後遺障害
習慣性脱臼では、12級6号の後遺障害等級が認められます。重篤で腋下神経麻痺が合併すると、さらに運動制限が加わります。ほとんど肩が動かなくなった場合10級10号となります。高齢者では腱板断裂や大結節骨折も伴うケースもあります。その場合も運動障害の残存から等級を計ります。脱臼癖は程度問題でもあり、不安定性程度の診断では12級13号止まりです。 ■ 立証
亜脱臼位まで圧をかけた、ストレスXPが有効でしょう。弊所の連携先の弁護士さんが、この立証に成功、12級をとりました。動揺関節の場合も圧をかけた結果、亜脱臼位まで不安定性がないと、12級6号以上の障害とはなりません。 多くの体操選手や名横綱 千代の富士を悩ませた症状です。肩の周辺の筋肉を鍛えたり、技を工夫したり、脱臼と付き合いながら競技を続けたようです。
後遺障害の立証で難しい事の一つ、それは既存障害との区別です。既存障害とは元々の持病のことです。そしてもう一つ、事故との因果関係を否定される、受傷数か月後に発生した症状です。これは事故の損傷が引金となったものなのか、それとも関係なく起こったのか？・・・調査事務所は当然後者を選択し、障害を否定します。 相談を受ける側も事故による障害であるのかどうか、それを立証できるか否か、知識と経験を積む必要があります。 3、肩腱板損傷と区別しなければならない疾患
■ 肩関節周囲炎 （いわゆる五十肩）
早い人で40代から発生する、慢性的な疼痛と拘縮です。拳上（腕の挙げ下げ）だけではなく内旋・外旋すべてに痛みが起きます。肩峰下滑液包にプロカインを注入するプロカインテストは診断治療に有効です。あとは保存療法になりますが、半年～１年で緩和します。
これを被害者が「交通事故の後遺障害だ！」と主張しても相手にされません。逆に、腱板損傷なのに医師が検査もせず、「五十肩ですね。そのうち治ります」となったら最悪です。 ■ 石灰性腱炎 （石灰性沈着性腱板炎）
腱板内にカルシウム結晶のかたまりが付着して、間節が動く際それが触り激痛が起きます。レントゲンで視認できます。ほとんどが保存療法で治癒します。 ■ 肩峰下インピンジメント症候群
反復する拳上動作で棘上筋や、肩峰下滑液包が鳥口肩峰アーチに衝突して、損傷や炎症を生じます。腱板断裂に伴い発症するケースもありますが、これは突発的な外傷によるものではなく、連続した動作によっておきる関節傷害です。したがって野球のピッチャーには投球障害肩としてお馴染みです。
2、肩腱板損傷の診断 その多くは、棘上筋腱が大結節付着部から断裂するケースです。 ■ 圧痛部位
大結節上方（肩と腕をつなぐ部分）に痛みが生じます。特に腕を外転６０度から上に挙げた時に顕著で、肩の高さ以上に上げるとその痛みが軽減します。腕の無力感も伴うので腕の上げ下げ自体が自力で困難となります。これらがドロップアームサイン（昨日業務日誌参照）によって判定できます。 ■ 画像
① ＭＲＩ（Ｔ２） ・・・腱板の断裂部分が高輝度で描出されます。 ② ＭＲＩ（造影剤使用） ・・・完全断裂に至らない損傷の場合、微妙な病変部をよりはっきりさせるため造影剤が有効です。腱板の亀裂部分から造影剤が漏出するので損傷が明らかになります。しかし、造影剤使用はかなり限定的です。最近のＭＲＩ高性能マシン3.0テスラでは、断裂部がしっかり写るからです。ＭＲＩ検査も技師の腕によって左右します。 ③ エコー ・・・超音波をあて反射音波の変化よって画像を描出する技術です、基本的に超音波は液体・固体がよく伝わり、気体は伝わりにくい。よって断裂・亀裂部分が腱の表面に描出されます。ＭＲＩより、エコー診断に自信のあるドクターもおりました。 ④ 関節鏡 ・・・腱板不全断裂の確定診断に有用です。主に鏡視下手術（直径2～10mmの細長いビデオカメラを手術部位に挿入し、テレビモニター上に映し出された映像を見ながら行う手術）の際に用います。 ■ 筋萎縮
視認できますので、等級申請の際に写真添付をします。腱板断裂では断裂のあった棘上筋もしくは棘下筋の委縮となります。しかし他の筋に及ぶ場合、僧帽筋（副神経麻痺）、三角筋（腋窩神経麻痺）の時は腱板損傷以外の病態も疑う必要があります。
＜後遺障害等級＞
部位
主要運動
参考運動
肩関節
屈曲 ...
最近、肩の不調を訴える被害者が続きました。交通事故外傷でも比較的見逃しやすい筋腱の損傷です。
断裂まですれば、それなりの検査と治療が行われます。しかし、僅かな亀裂や損傷の場合、単なる捻挫の類と同一視されがちです。後遺障害の診断の時になって「肩が動かない！」と訴えても、診断名や治療実績がなければ認定上疑問視されてしまいます。人体でもっとも自由に動く関節部だからでしょうか、肩の関節部は骨も筋も複雑です。 【１】肩の機能障害 骨に異常はありませんでしたが・・・ ■ 肩関節可動域からチェック
① 腕の拳上（呼ばれてハイッ！と手を上げる）
可動域検査で言うと、「屈曲」（前方拳上）です。通常「気を付けの」位置から肩間節を軸に腕を耳の横まで拳げる。背泳ぎの腕の動きです。１８０度 が参考可動域です。
※ 体の柔らかさには個人差がありますので、腕の左右の差を見て異常と判断します。
上げきった状態での安定には肩周りの鳥口上腕靭帯後方、間節包後部、小円筋、大円筋、棘下筋（肩回りほぼすべて）が正常である必要があります。これらの筋や他に広背筋、大胸筋胸肋部の緊張によって動きが制限されます。 ② 逆に腕を後ろに曲げます
可動域検査で言うと、「伸展」（後方拳上）です。「気を付け」の位置から肩間節を軸に腕を後方へ伸ばす ＝ ５０度 が参考可動域です。
鳥口上腕靭帯後方、間節包前部、他に大胸筋鎖骨部、前鋸筋の緊張が影響します。 ③ 真横から腕を挙上
可動域検査で言うと、「外転」（側方拳上）です。 通常「気を付けの」位置から羽根を広げるように肩間節を軸に腕を耳の横まで拳げる。１８０度 が参考可動域です。
屈曲と混同しているケースをみます。説明する時は、「ジュディ・オングのように」と言っています。
上げきった状態での安定には、肩周りの鳥口上腕靭帯後方、間節包後部、小円筋、大円筋、棘上・下筋（肩回りほぼすべて）が正常である必要があります。他に間節上腕靭帯中部・下部、間節包下部、広背筋、大胸筋の緊張も影響します。
◆ 腱板損傷も重度となると、この「外転」ではっきりわかります。
患者の腕に手を添えて90度（肩の高さ）まで持ち上げてあげます。そして手を離すと自力で維持できずストンと腕が落ちます。これをドロップアームサインと呼びます。棘上筋に損傷があるケースが多く、痛みは角度によって発生します。 ④ ...
腓骨神経麻痺。すねの外側を走る神経が断裂や損傷を受け、足首や足指の自動運動が不能になる症状です。
浅腓骨神経と深腓骨神経の２本の神経が前頚骨筋、長指伸筋、長母指伸筋、第三腓骨筋、長腓骨筋、短腓骨筋、短指伸筋、を支配しています。
腓骨や脛骨の骨折の影響で神経が損傷するケースが多く、これらが損傷すると自分の意思で足首・足指を曲げられなくなります。程度の軽重はありますが、以下の後遺障害となります。 ○ 足首 → １下肢の３大関節中の１下肢の用を廃したもの（著しい障害を残すもの ＝１０級） ○ 足指 → １足の第一の足指又は他の４の足指の用を廃したもの ＝１２級 ・・・ この場合、上記二つの認定から、併合７級となるはずでした。 この障害の立証で、被害者は２つの壁を経験しました。
第１の壁 整形外科の仕事は骨をくっつけること？脛骨骨折の手術で有名なある名医の手術を受けました。プレートとねじで折れた脛骨をしっかり固定、１０か月後見事に骨をくっつけプレートを摘出しました。腕は評判通りです。レントゲンを見ながら、「どうだね、元通りになったろ」と自画自賛です。しかし患者は「あれ足首が動かないな・・」、踏ん張りが利かなくて杖がないと歩けません。足首はだらんと下がったまま動きません。スリッパも自然に脱げてしまう。
対する医師は、「あとはリハビリを頑張ることだね」と。満足げにリハビリ科に引き継ぎました。足首が曲がらない事には責任がないようです。
後に後遺障害の審査となり、保険会社に言われるまま、そのレントゲン写真を提出しました。結果は 「骨の癒合は正常で、変形癒合、偽関節は見られないので・・・云々。しかしながら痛みや運動不能は認められるので局部に頑固な神経症状を残すものとして１２級１３号・・・えっ、杖なしに歩けなくなったのにそんな軽い障害？となりました。
確かに脛のレントゲンを見ますと、骨折の癒合は問題ないのですが、MRIでは、周辺の筋組織の損傷がはっきり残っています。さらに外見からも筋委縮がはっきり見て取れます。左右の足の太さが違っているのです。そして、いくらリハビリしても足首も足指も曲がりません。これらの事実は審査されていません。
第２の壁 治療は終わったのに、今頃になってなんで検査を？
12級13号では異議申立の必要があります。必要な作業は・・・
１、足首・足指の可動域について再度計測します。骨をきれいにつなげる名医でさえ、計測を間違えています。
２、徒手筋力テストを行い、筋力低下を数値化します。
３、筋委縮を立証するため左右の足の外周を計測します。 ※ 私は写真も添付しました。
４、そして、必須は神経伝導速度検査。 麻痺が確実なら「誘導不能」となります。
５、できれば、針筋電図検査。 神経麻痺立証の決定版です。これができれば、4の必要性は下がります。
主治医にお願いして、検査をやり直しです。しかし、この名医である主治医は「可動域の計測は正しい」と自らの間違いを認めません。さらに「筋電図は必要ない」と紹介状を書いてくれません。「私の治療に問題はなかったのだ！」と依怙地になっています。患者さんはこれ以上逆らうこともできず、すごすごと帰ります。手術でお世話になったのだから当然です。
これら困難な２つの壁を乗り越えるのが私の仕事です。もちろん、医師の技術と尽力には敬意を表します。しかしベストな流れは骨の癒合の時点で上記１～５の検査を実施させ、間違いのない診断書を作成することです。そのために、頑なな主治医を説得するか、場合によっては別の病院へ誘導する必要があります。
ちなみにこの被害者のケースでは異議申し立てを行い、腓骨神経麻痺で9級、股関節可動域制限や膝関節硬縮による短縮障害とも併合しなんとか７級までこぎつけました。悪戦苦闘、9か月もかかったのです。
ありのままの真実を立証する・・・名医のおかげで茨の道でした。
後遺障害を観察する場合、二つの視点があります。他覚的所見と自覚症状です。簡単に言いますと、 〇 他覚的所見・・・専門家の見立て。つまり医師による診断です。 〇 自覚症状 ・・・患者自らが訴える症状です。「ここが痛い」「関節が曲がらない」等々です。 調査事務所による審査は当然、他覚的所見を重視します。何故なら、自己申告の症状は詐病（保険金目的のウソ障害）、または、大げさの可能性があるからです。審査側が性悪説（人は元来嘘つき）で考えることは仕方ないのかもしれません。
したがって、自分にしかわからない症状や苦しみを医師に把握して頂き、確実に診断書に残して頂く必要があります。ここまでは、どの後遺障害にも共通することですが、高次脳機能障害では少し勝手が違います。それは高次脳機能障害の患者の多くが、身らの障害に自覚がないため、認知障害、記憶障害、性格変化、社会適合性など、一緒に暮らす家族の観察が重要となってくるからです。医師の限られた診察時間だけではわからない、細かな変化をきちんと申告、立証する必要があります。
ほんの数年前、ようやく障害についての審査項目と書式が整理されました。医師の診断書とは別に「日常生活報告書」を添付して、家族の観察結果を申告します。「言葉による指示を理解できますか？」「タバコの火やガスの始末ができますか？」・・・５０程度の質問に対し、６段階の評価をしていきます。この書面は、いくらでも恣意的、実態より重めに書くことができます。やはり、参考程度にしか見られないのでは・・という不安も尽きません。そこで、秋葉事務所では、ビデオを用いることがあります。
元来、裁判で障害の有無・程度を争う際、証拠として映像を用いる方法でした。であれば、自賠責保険の後遺障害の審査にも有力な資料となるはずです。書面では書ききれない患者さん特有の症状や、書面からは伝わらない障害の事実・実態が強烈にアピールできます。先日も、担当の患者さんのビデオを撮影しました。その効果を実感しています。とりわけ3～7級の判定は、大変微妙な審査のとなるはずだからです。 現在、高次脳機能障害を扱う弁護士・行政書士事務所はホームページで大勢見られます。もし、ご相談を考えるなら以下の４要件を指標として下さい。 １．高次脳外来に専門医が在籍、評価ができる病院へ誘致できるか？ ２.
頭部を受傷、脳にダメージを負った結果、認知障害や記憶障害、性格変化、身体の麻痺などの後遺障害をもたらすのが「高次脳機能障害」です。１０年前までは、その後遺障害等級の基準が整理されていませんでした。今でこそ知られるようになったこの障害ですが、裁判の実例にかなりバラつきのある分野です。それは、画像や計測値だけではなく、日常生活の変化を正確に観察・申告するといった要素も加わるからです。そして、立証も様々なハードルに直面します。
① 事故直後の意識障害の様子がしっかり記録されているか？
意識不明、昏睡状態と記録されていれば問題ないですが、記録が空欄もしくは、混濁程度に書かれると、障害そのものが認定されなくなります。ここで「意識清明」と書かれたら高次脳機能障害は「非該当」濃厚となります。これを覆すのは絶望的です。 ② 運ばれた病院が高次脳機能障害に対応できているか？主治医の知識・理解があるか？ 急性硬膜下血腫等で手術を行えば、主治医も後遺症の可能性を認識します。しかし、レントゲンだけ撮って「骨には異常ないですね」、CTでも「脳挫傷はないです」、もしくは「わずかです」となると、1週間で退院？なんて例もありました。その場合は、主治医も（外来で何度も診察を重れば別ですが）後遺症の認識を持ちません。 何より、脳のダメージは、経過的に画像診断しなければいけません。ダメージを受けた脳の特徴である脳委縮や脳室拡大は、徐々に進行して、3か月後に顕著になるケースもあります。当然、この病院での検査は無理です。設備のある病院での検査のやり直しが必要となります。 ③ そして、検査だけやってくれる、都合の良い病院はほんとんどありません。
事故後1年。家族は、回復の願いを込めて被害者に接していますが、忘れっぽい、外出すると迷子になる、家電の操作ができない、会話が成り立たない、キレやすい、趣味に興味を示さなくなった、無気力・・・そして多くの場合、本人に障害の自覚がない。 この段階で等級認定に入るのですが、① ②のつまづきがあると、立証作業は困難を極めます。何故なら、十分な検査設備・人員を備える病院は日本に数えるほどで、設備があったとしても、「治療した病院の検査が不足していましたらから、検査だけやって下さい」では、ほとんどの病院が嫌がります。強力なコネでもない限り、遠まわしに断ります。その理由は、単に治療での収入がないのに検査だけは損、保険適用の問題、様々な裏事情が絡みます。 上記は実際に経験した例です。いかに早めにご相談頂かなければならないか、おわかりと思います。回復への希望、主治医への気遣い、保険会社担当者への過ぎる期待・・・ご家族の方は、これらから距離を置いて冷静に考えることが必要です。 次回 ⇒ 後遺障害認定への道
