舟状骨骨折（しゅうじょうこつこっせつ）

（１）病態

　舟状骨（しゅうじょうこつ）は親指のつけ根に存在しています。転んで手のひらを強くつくと、手関節を構成する手根骨の１つ、舟状骨が骨折することがあります。交通事故では、自転車とバイクの運転者に多く起こります。経験上、手根骨では一番骨折の多い骨と思っています。

　舟状骨骨折の症状は、手関節を動かすと痛みが強く、手のひらの親指側を押すと痛みが出現することで、握力は低下します。

　相談会では、被害者さんの訴えで予想を２分しています。親指のつけ根が痛んだら舟状骨骨折、小指のつけ根が痛んだらＴＦＣＣ損傷を疑います。舟状骨は手関節にある８つの手根骨の１つで親指側にあり、手根骨の中でも重要なものの１つです。船底のような彎曲をしているので船のような形の骨ということで舟状骨と呼びます。舟状骨は、親指の列にあり、他の指の列とは４５°傾斜して存在しています。そのため舟状骨の骨折は、通常のＸＰでは見えにくく、見逃されることが多いのです。やはり、他の手根骨同様、ＸＰよりもＣＴが有用です。

　舟状骨は血液の流れが悪いため、骨が付きにくく、偽関節になりやすい特徴があります。骨折と骨の血行状態を知るには、ＭＲＩが役立ちます。骨癒合の経過観察に医師から指示されるはずです。と言うか、MRI検査をしてくれないと困ります。 　 続きを読む »

有頭骨骨折（ゆうとうこつこっせつ）

（１）病態

　有頭骨とは、中指の中手骨の真下にある手根骨の１つで、右手では有鈎骨の左横に位置しています。交通事故では、転倒した際に手をつく、あるいは、直接の打撲で骨折することが多く、自転車やバイクの事故で多く損傷する場所です。有頭骨の骨折では、手首の可動域制限と運動時の疼痛を残すことが予想されます。

　手根骨は８つの骨で構成されていますが、交通事故では、舟状骨、月状骨、三角骨、豆状骨、有鉤骨、有頭骨で骨折が多発しています。これらの複数が骨折・脱臼していることもあります。被害者の方から激痛の訴えがなされることは少なく、平面画像のＸＰでは確認しにくいことが特徴です。すべての手根骨に言えますが、立体的にぐるっと観る事ができるＣＴが有用です。出来るだけ早期にＣＴ検査が望まれます。 　 （２）治療

　骨折部が亀裂程度では、保存的に癒合を待つことになります。骨折部が離開してしまうと、当然に癒合に時間がかかります。その場合、手術となりますが、2本のスクリュー（headless compression screwなど）にて固定します。骨の欠損部が大きい場合、自家骨移植を行った上で固定します。 　 （３）後遺障害のポイント

Ⅰ.

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　有鈎骨骨折（ゆうこうこつこっせつ）

（１）病態

　鉤骨折（こうこっせつ）とも呼ばれ、右手では、薬指と小指の中間、下方にある手根骨の１つで、手のひら側に、突起＝鉤が存在する特異な骨です。交通事故では、バイクのアクセルを握った状態での出合い頭衝突で、右手に多く発症しています。自転車、バイクから転倒する際に、手をつくことでも発症しています。交通事故以外では、ラケットやバット、ゴルフのグリップを振ることで、有鈎骨骨折が発生しています。

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（１）病態

　腱鞘炎は、タイピングなどの事務作業で、限度を超えて上肢を酷使した場合、発症する・・と広く知られています。交通事故のように一度の衝撃で発症することは、通常ありません。稀に、骨折や打撲・捻挫の予後、二次的な発症となるかもしれません。少し踏み込んで解説します。まず、前腕～手関節の構造から、

※ 腱鞘 腱が通るトンネル

※ 長母指外転筋腱　親指を伸ばす働き

※ 短母指伸筋腱　親指を広げる働き 　 ◆ ド・ケルバン病　＝ 狭窄性腱鞘炎(きょうさくせいけんしょうえん)

　右手首の腱鞘炎で代表的なものは、ド・ケルバン病です。ド・ケルバン病は、長母指外転筋腱と短母指伸筋腱が、腱が通過する腱鞘で狭窄された状態です。腱鞘、腱が走行するトンネルが炎症し、トンネルの空間が狭められて腱の滑走が妨げられるのです。

　症状は、手首の腫れ、痺れ、多少の熱感があり、親指を動かすときに痛みが生じ、物を掴んだり持ち上げたりすることが困難になります。親指を酷使した結果、腱や腱鞘への負担から発症します。妊婦や出産後、更年期の女性に多くみられます。スポーツでは、テニスをしている人に多いと報告されています。1985年に狭窄性腱鞘炎を報告したスイスの医師、フリッツ・ド・ケルヴァンの名前から付けられました。

　↑ 親指を曲げ、グー状態で小指側に手首を曲げると激痛が走るフィンケルシュタインテストにより診断されています。 　 続きを読む »

　手の障害をシリーズしますが、まず、手の構造と働きを説明します。 　 　手や指は、叩く、擦る、物をつかむ、握る役割を果たしていますが、複雑な人間のからだの中でも特に繊細な構造となっています。手や指には繊細な知覚があり、様々な情報を脳との間でやり取りしています。

　複雑な構造をした骨・関節、それを取り巻く筋肉や腱、神経、血管がぎっしりと凝縮されているため、ほんの小さな怪我でも、日常生活や仕事上で、大きな支障が出現することが予想されるのです。

　指先から下に、末節骨、中節骨、基節骨、中手骨と呼ばれますが、親指には、中節骨がありません。中手骨の下に位置するのは手根骨で、遠位手根列には、大菱形骨、小菱形骨、有頭骨、有鈎骨が、近位手根列には、舟状骨、月状骨、三角骨が配列されています。

　手根骨のうち豆状骨は尺側手根屈筋腱の中にある種子骨です。具体的には、橈骨と尺骨および８つの手根骨で構成される手関節、指には２４の関節など多数の関節を有しており、手の骨は、８つの手根骨、５つの中手骨、５つの基節骨、４つの中節骨、５つの末節骨の合計２７本の骨で構成されています。 　 ※ 種子骨（種子骨障害）

　種子骨は、植物の種子のような丸い形をしている骨で、手や足の骨に多くみられます。腱や靭帯を円滑に動かす役割や、骨と腱の摩擦を抑え、腱が外れる（腱の脱臼）を防ぐ役割があります。 　 　さらに、手関節の尺側には、ＴＦＣＣ＝三角線維軟骨複合体が存在し、手首の骨を支え、手首の外側の衝撃吸収作用の役割をしています。

　 　次回　⇒　腱鞘炎 　

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（１）病態

　足指の基節骨、末節骨が黒ずんで見えますが、これがSudeck骨萎縮です。

　ズディック骨萎縮は、ＸＰでは、関節軟骨や骨質が保たれたまま高度な骨萎縮が認められます。受傷後、比較的短期間の内に関節部の疼痛、関節の拘縮、血行障害を訴え、皮膚に特有の光沢を示します。この特有の光沢を、医学的には浮腫状の腫脹と呼んでいます。

　ＸＰで著しい骨萎縮が認められ、手関節、下腿部、踵骨の骨折に好発しています。骨梁も骨皮質も薄く、スカスカに写し出されるのです。このことを、医学では、関節を中心に帯状脱灰現象を認めると言います。 　　 （２）治療

　治療は局所の理学療法、痛みを緩和する目的でステロイド剤の内服、血行障害等自律神経障害の緩和を目的とした交感神経節ブロック、交感神経節切断が行われます。つまり、難治性の疾患です。普通の整形外科での治療は難しく、専門外来を受診する必要があります。CRPS（Complex regional pain syndrome＝複合性局所疼痛症候群）と判断されるものは、その専門外来になります。最近では「痛みの外来」などと称している院も多いようです。

　実際に「痛みの外来」での診療に立ち会ったことがあります。医師は、患部のエコー画像を観ながら、患部に注射をします。薬剤は、痛み止め薬、キシロカインなどの麻酔薬を調合、症状の経過を見ながら工夫して調合しているようです。 　 ◆ ズディック骨委縮とCRPS

　ズディック骨委縮の状態に陥った患者さんの多くは、すでにCRPSを発症しています。神経性疼痛の最悪例で、その原因は完全に解明されていないと言えます。交通事故外傷後に発症し、その治療が長期化することから、常に賠償問題に発展します。 　 　詳しくは　👉　ＣＲＰＳについて　概論と近況 　　 （３）後遺障害のポイント

　骨折に起因した難治性疼痛は、ＣＲＰＳ　ＴｙｐｅⅡ、カウザルギー（最近はこの診断名を使わない傾向です）が後遺障害等級の対象となります。関節の可動域に影響するケースもありますが、機能障害としての認定は大変に高いハードルになります。やはり、画像所見、つまり、骨が痩せた画像が決め手となります。画像上、明瞭であれば「局部に頑固な神経症状を残すもの」＝12級13号が検討されます。画像が曖昧、そもそも骨折等が無い場合は、症状の一貫性から「局部に神経症状を残すもの」＝14級9号が残ります。

　ズディック骨委縮を伴うCRPSなどの場合、症状の深刻度から、労災では「神経系統の機能に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの」＝第9級の7の2や、それ以上の等級が認定された例もあります。しかし、対自賠責保険・対任意保険なると・・9級以上は訴訟で勝ち取るしかないようです。 　 　次回　⇒　手の障害に進みます 　　

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（１）病態

　尺骨神経が、ギヨン管というトンネルの中で絞扼・圧迫されているものです。尺骨神経は、頚椎から上腕の内側を走行し、肘の内側を下降し、手首周辺で、有鈎骨の鈎と豆状骨で構成されるギヨン管の中を通過します。

　有鈎骨骨折は、薬指と小指の中間、下方にある手根骨の１つで、手のひら側に、突起＝鉤が存在する特異な骨です。交通事故では、バイクのアクセルを握った状態での出合い頭衝突で、右手に多く発症しています。自転車、バイクから転倒する際に、手をつくことでも発症しています。

　 　手のひら側のＣＴ画像ですが、突起＝鉤が骨折しているのが確認できます。有鈎骨の骨折により、ギヨン管症候群を発症します。 　 続きを読む »

　手根管症候群　（しゅこんかんしょうこうぐん）

　 （１）病態

　正中神経は、手根関節、手首の関節の手のひら側のくぼみの辺りに存在する手根管靭帯などで形成された、手根管と呼ばれるトンネルを通り、支配する指に枝分かれします。

　手根管症候群とは、手根管が障害されたことによる正中神経麻痺です。手根管症候群の原因は種々ありますが、交通事故では、橈骨遠位端骨折、特にコーレス骨折、月状骨脱臼等により発症しています。フォルクマン拘縮でも、手根管症候群を発症しています。 　 　正中神経麻痺　👉　上肢の後遺障害 ㉝ 正中神経麻痺 　 　フォルクマン拘縮　👉　上肢の後遺障害 ⑯ フォルクマン拘縮 　 　手の掌の関節部をゴムハンマーで叩くと示指・中指に痺れ、痛みが響きます。これを、チネルサイン陽性、チネル徴候を示す、と言います。

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　後骨間神経麻痺（こうこつかんしんけいまひ）

（１）病態

　橈骨神経は、肘から先を走行して、前腕部の各筋肉を支配しています。それらの筋肉は、全ての指を伸ばす、親指を外に広げるなどの働きをしているのです。後骨間神経は、肘部で橈骨神経から分岐し、フロセのアーケードという狭いトンネルに入ります。トンネルの中は、移動性がなく、絞扼、圧迫を受けやすくなっています。フロセのアーケードで後骨間神経が絞扼、圧迫を受けると、後骨間神経麻痺と診断されます。肘から下で、手指の伸展は不能でも、手関節の背屈は可能なのが後骨間神経麻痺です。

　後骨間神経麻痺は、下垂手と皮膚の感覚の障害のないことで、橈骨神経麻痺と鑑別できます。後骨間神経麻痺では、下垂指 ＝ drop fingerとなりますが、皮膚の感覚障害はありません。下垂指は、手関節の背屈は可能ですが、手指の付け根の関節の伸展ができなくなり、指のみが下がった状態になり、後骨間神経麻痺は下垂手と感覚の障害のないことで診断できます。病院での確定診断には、筋電図、ＸＰ、ＭＲＩ検査、エコー検査などが実施されています。

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　前骨間神経麻痺（ぜんこつかんしんけいまひ） 　 （１）病態

　前骨間神経は、肘部で正中神経から分岐したもので、親指と人差し指の第１関節を動かす筋肉を支配しています。この部位で損傷を受けると、傷病名は、前骨間神経麻痺と記載されています。

　前骨間神経麻痺では、親指と人差し指の第１関節の屈曲ができなくなります。親指と人差し指で○を作ると、親指と人差し指の第１関節が過伸展となり、○ではなく、涙のしずくに似た形となります。前骨間神経麻痺は、涙のしずくサインと、感覚障害のないことで診断できます。確定診断には、針筋電図検査、ＭＲＩ検査などが必要となります。

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　尺骨神経麻痺　（しゃくこつしんけいまひ）

（１）病態

　尺骨神経は、腋の下から肘の内側を走行し、手首を越えて手先まで走行、この神経は薬指と小指の知覚と手指を動かす筋肉を支配しています。肘には尺骨神経溝と線維性腱膜で形成された肘部管があり、この中を尺骨神経が走行しています。

　交通事故により肘関節部の切創・肘部管症候群、上腕顆上骨折、上腕骨内上顆骨折、事故による変形性肘関節症、外反肘、手関節切創などが、尺骨神経麻痺の原因になると考えられています。 　 〇 薬指と小指が強烈に痺れる 　 〇 薬指と小指を完全に伸ばすことができない 　 〇 手の筋肉、骨間筋が萎縮、骨がうき出ている 　 〇 肘の内側部分を叩くと過敏なところがあり、小指へ響く痛みがある＝チネルサイン 　 　これらの症状があれば、尺骨神経麻痺を疑ってください。尺骨神経が圧迫を受けると、薬指と小指が痺れ、手に力が入りづらくなります。母指内転筋・小指外転筋・骨間筋が脱力し筋萎縮を起こします。この結果、手は「鷲手 ＝ claw　hand 変形」をきたすのです。

　尺骨神経は、薬指と小指の感覚を支配しているので、この部位に感覚障害が生じます。

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　橈骨神経麻痺（とうこつしんけいまひ）

（１）病態

　橈骨神経は頚椎から鎖骨の下を走行し、腋の下を通過して、上腕骨の外側をぐるりと回り、外側から前腕の筋肉、伸筋に通じています。橈骨神経は手の甲の皮膚感覚を伝える神経です。橈骨神経の障害が起こる部位は３つあり、腋の下、上腕骨中央部、前腕部です。交通事故では、上腕骨骨幹部骨折、上腕骨顆上骨折、モンテジア骨折等で発症、上腕中央部の麻痺が多いのが特徴です。

　症状としては、手の掌は何ともないのに手の甲が痺れます。特に、手の甲の親指・人差し指間が強烈に痺れるのです。手首を反らす筋肉が正常に働かないので、手関節の背屈ができなくなり、親指と人差し指で物をうまく握れなくなり、手は、「下垂手 ＝ drop hand 変形）をきたします。

　橈骨神経の支配領域は、親指～薬指の手の甲側なので、この部位の感覚を失います。診断は、上記の症状による診断や、チネル徴候などのテストに加え、針筋電図も有効な検査です。患部を打腱器で叩き、その先の手や足に電気が走ったような痛みを発症するかどうかの神経学的検査法を、Tinel徴候、チネルサインと呼んでいます。

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　正中神経麻痺　（せいちゅうしんけいまひ）

（１）病態

　上肢には、腕神経叢から、正中神経、橈骨神経、尺骨神経、３本の末梢神経が走行しています。各々の神経の走行や支配領域は異なり、どの神経が障害されているかで、症状は異なります。腕神経叢からはじまった正中神経は、肘の前面を通り、手首のあたりで手根管の中を通過、それぞれ支配する指に枝分かれします。

　交通事故では、上腕骨顆上骨折で正中神経麻痺を、橈・尺骨の骨幹部骨折では、前骨間神経麻痺を、手関節の脱臼・骨折、手掌部の開放創では、手根管症候群を発症しています。同じ正中神経麻痺であっても、損傷を受けた部位で傷病名が変わることがあります。正中神経は前腕屈筋群と母指球を支配していますので、上腕骨顆上部でこの神経が麻痺すると、手は「猿手 ＝ ape hand 状」に変形をきたします。

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　肘部管症候群　（ちゅうぶかんしょうこうぐん） 　 （１）病態

　尺骨神経が、肘部管というトンネルの中で絞扼・圧迫されているものです。肘の内側のくるぶし＝上腕骨内上顆の後ろに、尺骨と滑車上肘靭帯で形成された肘部管というトンネルがあり、このトンネルの中を尺骨神経が通過しています。トンネル内は狭くゆとりがないため、外傷による打撃、圧迫、引き延ばしにより、神経麻痺を発症します。

　肘の内側のくるぶしの後ろをたたくと、痛みが指先にひびくチネルサインが陽性となります。フロメンテストも陽性となります。

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　尺骨茎状突起骨折（しゃっこつけいじょうとっきこっせつ） 　 　秋葉事務所でも数多くの認定実績があります。

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　ショーファー骨折 ＝ 橈骨茎状突起骨折（とうこつけいじょうとっきこっせつ）

　 （１）病態

　ショーファー骨折とは、橈骨茎状突起部の手関節内骨折であり、運転手骨折とも呼ばれています。交通事故では、運転手がハンドルを握った状態で骨折することが多く、この別名がついています。自転車で横断中、自動車との衝突で、手のひらをついて転倒したときにも、この骨折が起こります。

　手関節において背屈・橈屈の強制で起こり、茎状突起が舟状骨と衝突します。よって、舟状骨骨折も視野に入れて治療が行われています。

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　橈骨遠位端骨折からもう一つ、バートン骨折を解説します。コーレス骨折、スミス骨折、バートン骨折は、いずれも橈骨の遠位端骨折ですが、バートン骨折は橈骨遠位端部の関節内骨折ですから、橈骨遠位端骨折の中では、重症例です。

橈骨遠位端骨折について、より細かく診断名とした分類は以下の通りです。

　　 （１）病態

　バートン骨折は、スミス骨折の一種であり、橈骨の前方部分だけに骨折のあるものをバートン骨折と呼んでいます。橈骨の関節内骨折であり、骨片とともに手根骨が背側あるいは掌側に転位することから、橈骨の手関節における脱臼骨折と覚えてください。遠位骨片が手根骨とともに背側に転位しているものを背側バートン骨折、掌側に転位しているものを掌側バートン骨折と呼びます。

　交通事故では、自転車やバイクに乗車中の転倒で、手のひらをついた際に、橈骨遠位端部が手関節部で骨折するのですが、橈骨・手根関節脱臼骨折であり、靭帯や関節包を損傷していることが多く、難治性です。症状は、事故直後から、手関節の強い痛み、腫脹、関節可動域の制限が起こります。手関節に変形が見られることも多く、手指に力が入らず、十分に握ることができません。骨折部は不安定であり、反対側の手で支える必要があります。手指にしびれが生じ、後になって、親指の伸筋腱が切断されていることが発見されることもあります。 　 （２）治療

　ほとんどで、関節靭帯や関節包の損傷を合併し、整復も難しく、手術が選択されています。

　受傷直後のＸＰで、関節面の転位が２ｍｍ以上認められる関節内骨折では、完全な整復の必要から手術が選択されています。橈骨の短縮は５ｍｍが許容範囲であり、６ｍｍ以上は疼痛や前腕の回内・外障害が予想されるところから、やはり、手術が選択されることになります。

　術後、小指側の手関節に慢性的な痛みを感じるときは、尺骨の茎状突起部の偽関節の可能性が予想されるところから、ＸＰ、ＣＴで確認しなければなりません。関節外骨折であっても、背側に２０°以上転位しているものは、手術が必要となります。 　 　（３）後遺障害のポイント 　 Ⅰ.

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（１）病態と治療

　 　　 　コーレス骨折・スミス骨折は、橈骨遠位端骨折のことです。橈骨は上腕２本の骨の親指側の骨です。遠位端とは、その手関節に近い部分のことです。大まかにいえば橈骨遠位端骨折ですが、その折れた方向によって、それぞれ名前が付けられています。医師によって診断名にバラつきがあります。印象では、コーレス・スミスのように折れ方がはっきりしていない場合、橈骨遠位端骨折と付けているようです。 　 手の甲側に折れた＝コーレス骨折　 　 手のひら側に折れた＝スミス骨折 　 　倒れたとき、手をついた際、橈骨遠位端骨折が生じますが、手のつき方で折れた方向が２分します。転倒時に手の平をついて倒れたときは、Ｃｏｌｌｅｓ（コーレス）骨折、手の甲をついて倒れたときは、Ｓｍｉｔｈ（スミス）骨折となるようです。

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　ガレアッジ骨折　＝　橈骨骨折 ＋ 尺骨の肘関節脱臼 　 （１）病態

　橈骨骨幹部骨折に伴い、尺骨頭の背側に脱臼を生じたものをいいます。先に説明しているモンテジア骨折の逆バージョンです。

　ＸＰで「単なる腕（橈骨）の骨折」とされ、肘関節までＸＰを行わないと、尺骨頭の脱臼を見逃します。町の整形外科では、あり得る話です。また、血管や神経などの軟部組織が損傷しているときもあるので、ＭＲＩ、神経学的検査、関節鏡検査、筋委縮検査も必要となります。 　 （２）治療

　一昔前はギプス固定が主流でしたが、現在はプレート固定術が選択されます。整復が不十分では、回内・外運動に機能障害を残します。 　 （３）後遺障害のポイント

Ⅰ.

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　モンテジア骨折 ＝　尺骨骨折 ＋ 橈骨の肘関節脱臼 　 （１）病態

　尺骨骨幹部骨折と橈骨頭脱臼が同時に発生したものをモンテジア骨折と呼びます。事故直後は、尺骨骨折の痛みが強く、肘関節での橈骨頭脱臼が見逃されることが多いのです。

　 〇 Bado（バド）分類

　モンテジア骨折は脱臼の方向から３分類されます。Type4は橈骨の脱臼を伴った橈尺骨骨折ということになります。上のイラストはType2でしょか。

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