灰谷先生、大事無かったようですね。自殺未遂とまではいかないまでも、相当、精神的にまいっているようでしたけど。 　 　冒頭、クラビクルバンドを装着して登場しました。　「それ、内側に着けるの！」と言われたシーンです。

　クラビクルバンドとは･･･鎖骨骨折後、骨癒合まで胸を張るように姿勢を保持する必要があります。そのため、変形や転位を防ぐ（ほっておくと鎖骨の多くは上に出っ張る）ための固定具です。

　灰谷先生は鎖骨骨折で済んだのですね。すぐに仕事していた様子から、亀裂骨折（ひびが入った）程度かもしれません。軽傷でよかった・・雰囲気です。鎖骨骨折はちゃんとくっつきさえすれば、深刻な障害を残さないからでしょうか。手術の選択は、粉砕骨折などで保存療法では正常な癒合が望めないケースです。もしくは、癒合に長期間が見込まれるケースです。肩鎖靱帯・鳥口肩鎖靱帯の断裂を伴えば、折れた鎖骨が上に飛び上がったままになりますので、プレートやワイヤーでの固定術は必至となります。仮に、わずかな変形や転位が残っても、あえて手術で整復しません。鎖骨は肩関節の安定的な可動を助ける役目ですが、ある意味、鎖骨下の上腕神経などの内部組織を守ってくれるバンパーに思えます。 　鎖骨骨折は交通事故外傷でも、打撲捻挫を除く骨折の中でも最多数の傷病名ではないでしょうか。弊所でもおよそ計算されるすべての等級認定の経験があります。再三ですが、少し復習しましょう。 　

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　最後は鎖骨の障害として最も多く、そしてもっとも見逃されるであろう14級9号「神経症状の残存」です。

　鎖骨の骨折は骨折の様態にもよりますが、手術でプレート固定することにより、変形のなく癒合する傾向です。また、折れた場所が骨幹部であれば、例外的なケースを除き、人体の機能上、肩の可動域制限は残らないはずです。主治医も障害が残るとの認識はありません。しかし多くの場合、「骨がくっついたから、完全に治った？」とはいかないはずです。普通に痛みや違和感は残るものです。

　わずかの症状でも見逃しません。秋葉事務所では、鎖骨骨折の全件に等級認定を果たしています。 　　 【事案】

自転車で走行中、交差点で対抗右折の二輪車と衝突、転倒したもの。その際、右鎖骨の骨幹部（真ん中辺り）を骨折した。その11か月前も交通事故で右鎖骨の肩寄り（遠位端）を骨折して癒合したばかり。 　 【問題点】

11か月前の遠位端骨折は「非該当」となっていた。異議申立も検討したが、可動域は回復し、今回の骨折でプレート固定をしたため、今更感が漂う。仮に狙っても14級9号ならば、加重障害となるだけなので今回の事故で14級9号を取ることにした。 可動域制限や変形がなくとも、痛みや違和感はすぐに消えるものではない。数年苦しむのであれば、せめて14級9号を確保するのが私たちの仕事。 　 【立証ポイント】

一年後の抜釘を待ち、症状固定とした。癒合状態良く、変形も皆無、周辺靭帯も問題なし。それでも痛み、違和感を丁寧に説明した診断書を主治医に記載いただく。この辺の細やかな説明が１４級９号認定の確率を高める。提出後、わずか３週間で認定いただいた。

ちなみに数年前には左の鎖骨も折っていた。私がいれば３回とも１４級獲ってあげたのに・・・。 　 　 　このシリーズは最後に続きを読む »

　シリーズ中、鎖骨の脱臼の程度を表す「Grade」が出てきます。まずは、以下の表でおさらいしましょう。

　肩鎖関節の脱臼は3段階（さらにひどい状態を含めた6段階もある）に分けられます。これをtossy分類とよびます。経験ではGradeⅡ以上のほとんどに外見上の変形が残ります。

　 【事案】

自転車で走行中、左路側帯に駐車中の自動車が急発進し、右転回したために前方をふさがれて衝突。肩から路面に落ちた。GradeⅡ型の亜脱臼となり、クラビクルバンドで固定した。 　 【問題点】

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　粉砕開放骨折+上腕神経麻痺など、特別に重篤な骨折を除いては鎖骨の骨折、脱臼で肩関節の用廃（8級レベル）はないでしょう。現実的な最高等級は併合9級と思います。 　 【事案】

バイクで走行中、交差点で左方よりの自動車と出合頭衝突したもの。その際、鎖骨の肩側を脱臼した。肩鎖靭帯、烏口肩鎖靭帯の断裂を伴うGradeⅢ型の脱臼である。手術で鎖骨のプレート固定が必要となった。

【問題点】

弁護士から紹介を受け、脱臼の程度から変形と可動域制限を予想し、堂々と併合９級の獲得を宣言した。 しかし、主治医は非常に難しいタイプの医師で「障害は残らない」と断言、患者以外の者の関与を嫌った。ここではまともな後遺障害診断書は無理と判断し、近隣にあるリハビリ先の整形外科で、ROM測定、裸体の写真撮影を行い、診断書を仕上げた。

【立証ポイント】

靭帯断裂を伴う脱臼の場合、鎖骨の転位を避けるためにプレートは抜釘できない。したがって変形はかなり微妙であったが、添付した写真からわずかなピアノキーサイン（鎖骨が盛り上がる）を認めて頂いた。かなりギリギリの併合９級だが、受傷の程度から予断し、しかるべき医師に診断いただければ目標等級に届く。弁護士も依頼者もびっくりの結果であったが、調査事務所も私もしっかり見ていますので。

　 　このシリーズは最後に鎖骨の後遺障害一覧表を見て復習して下さい。 　

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　このシリーズは実例（実績投稿）から、等級別に解説します。

　まずは可動域制限のケースから。本件は「鎖骨骨折後の癒合状態が良好であれば、そんなに曲がらなくなるわけないでしょ」と可動域制限を否定してきたケースです。しっかり画像読影を行い、放射線科の医師や専門医の見立てを仰がなければ見逃される例です。やはり画像読影を重視しない法律家には任せてはダメなのです。 　 【事案】

原付バイクで走行中、交差点で信号無視の自動車と出合頭衝突したもの。その際、鎖骨と肋骨を骨折した。 　 【問題点】

受傷初期から弁護士に依頼していた。この弁護士は物損の交渉をしてくれたもの、後遺障害は事前認定（相手の保険会社に丸投げ）の方針。リハビリの甲斐なく、腕が上がらない被害者を心配したご長男から相談が入る。しかし、委任している弁護士がいる以上、限定的なアドバイスしかできない。正式に当方に契約をスイッチしたが、時すでに遅く、結果は「骨癒合が得られている」と「非該当」の通知。 　 【立証ポイント】

まず、XPとMRI画像を精査した。確かに骨癒合に問題はないもの、仮骨形成（骨の癒合の際にみられる、新しくできた不完全な骨組織）が不自然に膨らんでいる。新たに3.0テスラのMRI検査を実施、仮骨部が「軟骨化嚢胞」となっていることを突き止める。これが拳上不能の原因かもしれない。しかし、主治医はこれを可動域制限の原因とは認めず、疼痛による運動制限からくる関節硬縮と判断した。原因究明のため、放射線科医の画像鑑定を行ったところ、「肩峰下滑液包に液体貯留、棘上筋、肩鎖靭帯にも輝度変化を認める。」とあり、鎖骨下嚢胞化構造と相まって肩腱板も含めた複合損傷が明らかとなった。これを基に異議申立てを行い、改めて可動域制限を認めて頂いた。

　このように、画像読影で医師の見解が分かれることが、しばしばあります。医師によっては「癒合良好」で済ましてしまいます。立証側もしっかり画像所見を検討し、しかるべき精査をしなければなりません。本件は早くから法律家が関与しながら、障害の原因追求と精査を怠ったために大変な苦労を強いられた例といえる。 　　 　このシリーズは最後に鎖骨の後遺障害一覧表を見て復習して下さい。

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　昨年から今年にかけて鎖骨の障害で未投稿がいくつかありましたので、総ざらいしようと思います。その前に鎖骨の障害で想定される等級を整理しましょう。

　鎖骨骨折、肩鎖関節脱臼の診断名からは以下、表の通り。表のすべての認定経験がありますので、画像と診断書をご持参して相談会に参加されたら、認定等級をほぼ予断できます。

　この表、例外的なケースを除きますが、かなり参考になると思います。  

等級

症状・条件

画像所見

外見

　肩の後遺障害、その基本解説は本日の6回目で一旦終了します。最後に、肩と言っても腕の骨、上腕骨の肩関節部分を取り上げます。 　 6、上腕骨近位端骨折 　 ■ 治療

　上腕骨近位端は4つの部位に分かれており、①上腕骨頭　②小結節　③大結節　④骨幹部です。

　大結節には棘上筋腱部が付着しており、棘上筋が切れたり延びたりすると、肩関節の機能障害となります（肩の後遺障害2～3　参照）。小結節には、肩甲下筋腱部が付着しています。

　上腕骨近位＝肩関節部が折れてしまうと、脱臼を伴うことが多く、骨折の部位、骨片（折れて転位した骨）の状態によって治療法が分かれます。軽度で転位がない場合、ハンギングキャスト（キブス包帯）、機能的装具で固定します。

　関節内の骨折は、骨膜性仮骨（※）が期待できないので、転位（ズレ）がひどいと、骨頭壊死といった怖い症状が続きます。したがって横骨折、粉砕骨折、開放骨折では手術による整復が必要です。 　 　 骨幹部（上腕部分）の骨折は橈骨神経麻痺を残す可能性もあります。 　 ※ 骨膜性仮骨・・・骨折部に新しい骨組織が作られて自然修復していきます。これが関節内の骨折では上手く機能しないので深刻なのです。 　　 ■ 後遺障害

　やはり、運動制限を残すことが多く、可動域制限、あるいは動揺性によって、12級6号、10級10号の選択となります。　 　 　ここから先は「腕の後遺障害」に続きます。 　　

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　かつての代理店時代ですが、自動車保険（バイク）のお客さんが、高速道路で車へ追突する事故を起こしました。ケガは鎖骨骨折です。幸い命に別条なく、骨がくっつきさえすれば大丈夫と思っていました。その時は後遺障害についての知識が浅く、損保の研修でも「プレート固定等の手術が進歩しており、鎖骨骨折は後遺障害にならな」と、教わっていたような気がします。

　しかし癒合部分の鎖骨が盛りあがってしまい、それが外見上からも確認できます。結果的に鎖骨の変形癒合で12級6号が認定されました。「後遺障害の審査は厳しいものなので、審査の結果に期待しないで下さい」と、このお客様に説明していましたが、割とすんなり12級5号の認定となって、ホッとした事が思い出されます。

　鎖骨は、胸鎖乳突筋により上方に引っ張られているため、骨折すると骨折部内側が上方へズレやすいのです。プレートやワイヤーで固定する手術がとられますが、完全に元通りに修復されず、変形を残しやすい骨といえます。 　 5、鎖骨骨折・脱臼 　 1、鎖骨遠位端骨折 　 （骨折部分の呼び方）　

・遠位端　・・・　心臓から遠い部分。鎖骨の場合、肩よりの方。　

・近位端　・・・　心臓に近い部分。鎖骨の場合、首よりの方。

・骨幹部　・・・　骨の中心部分。 　 　ひびが入った程度では保存療法。しかし鳥口鎖骨靭帯損傷を伴う場合、手術が必要となります。そして肩の可動域に制限が残りやすくなります。

　注意が必要なケースは関節内骨折です。肩鎖骨節（鎖骨と肩関節の結合部）にひびが入るケースで、レントゲンでも見逃されやすい部分です。自然癒合せず関節症変化となると決定的に可動制限が残ります。

※　肩鎖骨節・・・鎖骨と肩関節の結合部。鎖骨は肩甲骨の肩峰と鳥口突起に挟まれ、肩鎖靭帯、鳥口鎖骨靭帯で結合されています。 　 2、鎖骨骨幹部骨折

　冒頭の例のあるとおり、上方へ転位（ズレる）しやすく、ひどいと骨折部が皮を突き破り、飛び出す（開放骨折）こともあります。その為、手術による整復が後の癒合具合を左右します。また神経血管損傷も伴うケースもあり、上腕神経叢麻痺のチェックも必要です。

　プレート固定で鎖骨の転位（ズレてくっつく）や、変形（癒合部が盛り上がるなど、曲がるなどの変形）を防ぎます。高齢者の場合、手術を敬遠しますので、変形が残り易いと言えます。

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　最近読んだ小説 「忍びの国」は面白かったです。著者は「のぼうの城」（近日映画公開します）ですっかり有名となりました和田　竜さんです。舞台は戦国時代、織田勢の伊賀攻めを史実織り交ぜ、物語は進みます。伊賀・・御存知の通り忍者の里で、作中で忍者が「縄抜けの術」を使いました。これは捕縛され縄で縛られていても、肩の関節を外して縄から抜けてしまう技です。

　現在でも体操選手で可能な人がいるそうです。ケガの頻発で脱臼ぐせとなり、自らの肩をぶつけて肩の関節を外すことができると聞きました。これは医学上、「随意性肩関節脱臼」と呼び、ほとんどが後方脱臼です。

　交通事故では自転車、バイクの運転者に多く、衝突の衝撃や転倒の際に手をついた時に肩に負担がかかり起きることがあります。これは「縄抜けの術」と違い、前方脱臼が圧倒的多数です。 　 4、外傷性肩関節前方脱臼 　 ■　病態

1、バンカート病変 （関節窩前下縁の関節唇剥離）

　関節唇とは肩甲骨（受け皿側）の関節面周囲にある、軟骨で出来た土手のようなものです。これが脱臼時にはがれるので、脱臼する道が出来てしまい、脱臼を繰り返すと言われています。

　治療は保存療法とられますが、手術（内視鏡の一種で見ながらこの病変部を修復する方法＝鏡視下バンカート修復術）も広まりつつあります。 　 2、ヒル・サックス病変 （上腕骨頭後外側の陥没骨折）

　これは肩甲骨側ではなく、上腕骨側に発生する病変です。脱臼時に関節窩前下縁部に上腕骨の後方が押し付けられることによって上腕骨のその部分に陥没骨折を起こすことがあります。その陥没骨折を完全に修復できなかった場合、脱臼ぐせとなってしまいます。 　 ■ 後遺障害

　習慣性脱臼では、12級6号の後遺障害等級が認められます。重篤で腋下神経麻痺が合併すると、さらに運動制限が加わります。ほとんど肩が動かなくなった場合10級10号となります。高齢者では腱板断裂や大結節骨折も伴うケースもあります。その場合も運動障害の残存から等級を計ります。脱臼癖は程度問題でもあり、不安定性程度の診断では12級13号止まりです。 　 ■ 立証

　亜脱臼位まで圧をかけた、ストレスXPが有効でしょう。弊所の連携先の弁護士さんが、この立証に成功、12級をとりました。動揺関節の場合も圧をかけた結果、亜脱臼位まで不安定性がないと、12級6号以上の障害とはなりません。 　　 　多くの体操選手や名横綱 千代の富士を悩ませた症状です。肩の周辺の筋肉を鍛えたり、技を工夫したり、脱臼と付き合いながら競技を続けたようです。

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　後遺障害の立証で難しい事の一つ、それは既存障害との区別です。既存障害とは元々の持病のことです。そしてもう一つ、事故との因果関係を否定される、受傷数か月後に発生した症状です。これは事故の損傷が引金となったものなのか、それとも関係なく起こったのか？・・・調査事務所は当然後者を選択し、障害を否定します。 　相談を受ける側も事故による障害であるのかどうか、それを立証できるか否か、知識と経験を積む必要があります。　 　 3、肩腱板損傷と区別しなければならない疾患

■ 肩関節周囲炎　（いわゆる五十肩）

　早い人で40代から発生する、慢性的な疼痛と拘縮です。拳上（腕の挙げ下げ）だけではなく内旋・外旋すべてに痛みが起きます。肩峰下滑液包にプロカインを注入するプロカインテストは診断治療に有効です。あとは保存療法になりますが、半年～１年で緩和します。

　これを被害者が「交通事故の後遺障害だ！」と主張しても相手にされません。逆に、腱板損傷なのに医師が検査もせず、「五十肩ですね。そのうち治ります」となったら最悪です。 　 ■ 石灰性腱炎　（石灰性沈着性腱板炎）

　腱板内にカルシウム結晶のかたまりが付着して、間節が動く際それが触り激痛が起きます。レントゲンで視認できます。ほとんどが保存療法で治癒します。 　 ■ 肩峰下インピンジメント症候群

　反復する拳上動作で棘上筋や、肩峰下滑液包が鳥口肩峰アーチに衝突して、損傷や炎症を生じます。腱板断裂に伴い発症するケースもありますが、これは突発的な外傷によるものではなく、連続した動作によっておきる関節傷害です。したがって野球のピッチャーには投球障害肩としてお馴染みです。 　

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2、肩腱板損傷の診断 　 　その多くは、棘上筋腱が大結節付着部から断裂するケースです。 　 ■ 圧痛部位

　大結節上方（肩と腕をつなぐ部分）に痛みが生じます。特に腕を外転６０度から上に挙げた時に顕著で、肩の高さ以上に上げるとその痛みが軽減します。腕の無力感も伴うので腕の上げ下げ自体が自力で困難となります。これらがドロップアームサイン（昨日業務日誌参照）によって判定できます。　　 　 ■ 画像

① ＭＲＩ（Ｔ２）　・・・腱板の断裂部分が高輝度で描出されます。 　 ② ＭＲＩ（造影剤使用）　・・・完全断裂に至らない損傷の場合、微妙な病変部をよりはっきりさせるため造影剤が有効です。腱板の亀裂部分から造影剤が漏出するので損傷が明らかになります。しかし、造影剤使用はかなり限定的です。最近のＭＲＩ高性能マシン3.0テスラでは、断裂部がしっかり写るからです。ＭＲＩ検査も技師の腕によって左右します。 　 ③ エコー　・・・超音波をあて反射音波の変化よって画像を描出する技術です、基本的に超音波は液体・固体がよく伝わり、気体は伝わりにくい。よって断裂・亀裂部分が腱の表面に描出されます。ＭＲＩより、エコー診断に自信のあるドクターもおりました。 　 ④ 関節鏡　・・・腱板不全断裂の確定診断に有用です。主に鏡視下手術（直径2～10mmの細長いビデオカメラを手術部位に挿入し、テレビモニター上に映し出された映像を見ながら行う手術）の際に用います。 　 ■　筋萎縮

　視認できますので、等級申請の際に写真添付をします。腱板断裂では断裂のあった棘上筋もしくは棘下筋の委縮となります。しかし他の筋に及ぶ場合、僧帽筋（副神経麻痺）、三角筋（腋窩神経麻痺）の時は腱板損傷以外の病態も疑う必要があります。 　

＜後遺障害等級＞

部位

主要運動

参考運動

肩関節

屈曲 ...

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　最近、肩の不調を訴える被害者が続きました。交通事故外傷でも比較的見逃しやすい筋腱の損傷です。

　断裂まですれば、それなりの検査と治療が行われます。しかし、僅かな亀裂や損傷の場合、単なる捻挫の類と同一視されがちです。後遺障害の診断の時になって「肩が動かない！」と訴えても、診断名や治療実績がなければ認定上疑問視されてしまいます。人体でもっとも自由に動く関節部だからでしょうか、肩の関節部は骨も筋も複雑です。 　 【１】肩の機能障害　　 　 　骨に異常はありませんでしたが・・・ 　　 ■ 肩関節可動域からチェック

① 腕の拳上（呼ばれてハイッ！と手を上げる）　　

　可動域検査で言うと、「屈曲」（前方拳上）です。通常「気を付けの」位置から肩間節を軸に腕を耳の横まで拳げる。背泳ぎの腕の動きです。１８０度　が参考可動域です。

　※ 体の柔らかさには個人差がありますので、腕の左右の差を見て異常と判断します。

　上げきった状態での安定には肩周りの鳥口上腕靭帯後方、間節包後部、小円筋、大円筋、棘下筋（肩回りほぼすべて）が正常である必要があります。これらの筋や他に広背筋、大胸筋胸肋部の緊張によって動きが制限されます。 　 ② 逆に腕を後ろに曲げます　　

　可動域検査で言うと、「伸展」（後方拳上）です。「気を付け」の位置から肩間節を軸に腕を後方へ伸ばす ＝ ５０度　が参考可動域です。

　鳥口上腕靭帯後方、間節包前部、他に大胸筋鎖骨部、前鋸筋の緊張が影響します。 　 ③ 真横から腕を挙上

　可動域検査で言うと、「外転」（側方拳上）です。 通常「気を付けの」位置から羽根を広げるように肩間節を軸に腕を耳の横まで拳げる。１８０度　が参考可動域です。

　屈曲と混同しているケースをみます。説明する時は、「ジュディ・オングのように」と言っています。

　上げきった状態での安定には、肩周りの鳥口上腕靭帯後方、間節包後部、小円筋、大円筋、棘上・下筋（肩回りほぼすべて）が正常である必要があります。他に間節上腕靭帯中部・下部、間節包下部、広背筋、大胸筋の緊張も影響します。

◆ 腱板損傷も重度となると、この「外転」ではっきりわかります。

　患者の腕に手を添えて90度（肩の高さ）まで持ち上げてあげます。そして手を離すと自力で維持できずストンと腕が落ちます。これをドロップアームサインと呼びます。棘上筋に損傷があるケースが多く、痛みは角度によって発生します。 　 ④ ...

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