足根骨 距骨々折（きょこつこっせつ）
（１）病態
距骨（きょこつ）は、踵骨の上方にあり、脛骨、腓骨と連結して足関節を形成しています。距骨表面の80％は関節軟骨で覆われ、筋肉が付着していないこともあって、血流が乏しく、骨折では、血行障害となり、壊死・偽関節・関節症変化による機能障害を残すことが多く見られます。
交通事故では、自転車やバイクVS自動車の衝突で、転倒時に、背屈を強制され、脛骨や腓骨に挟まって骨折することがほとんどですが、自動車を運転中に、センターラインオーバーの相手車を発見、急ブレーキをするも間に合わず正面衝突を受けた例でも、距骨骨折を経験しています。
（２）症状
足首の激痛、腫れ、歩行はできません。
（３）治療
上図の①②であれば、壊死も考えにくく底屈位で整復後、10週間のギプス固定で改善に向かいます。しかし、③④は距骨下関節の脱臼を伴っており、重傷です。③は壊死の可能性が考えられ、④になると、壊死は決定的です。
いずれも、整復固定術により強力に内固定を行い、術後、ギプス固定⇒PTB装具となります。受傷後6週間を経過すればMRIや骨シンチグラフィー検査で壊死の診断が可能です。ホーキンス兆候＝軟骨下骨萎縮が認められれば、血液循環が保たれていると考えられます。徐々に部分荷重を開始し、骨萎縮像が消失したら全荷重とします。
骨萎縮像を認めないときは、PTB装具で厳重な免荷と自動運動を実施、骨萎縮像の出現を待ちます。過去には、全荷重までに2～3年を要したこともありました。平均的には、次の経過をたどります。
① 2、3ｶ月でHawkins兆候の陽性＝距骨滑車下の骨萎縮、
② 4、5ｶ月で距骨の硬化像、ボチボチとPWB＝部分荷重によるリハビリが開始されます。
③ 6ｶ月以降、骨梁の修復、様子を見てFWB＝全荷重によるリハビリが開始されます。
※ NWBは免荷、PWBは部分荷重、FWBは全荷重
下腿骨の骨折などで使用される装具であるPTB装具により、膝蓋骨で体重を支持しますので、足はNWB、宙に浮いている状態です。両方が同じ高さでないと歩行ができないので、健足にも補高が付けられます。
ナカシマメディカル
最近では、上記の人工距骨も臨床で使われ始めているとのことです。壊死が多く荷重時期が遅くなるのであれば、人工関節も十分選択の範囲内と思われます。
（４）後遺障害のポイント
Ⅰ. 症状固定時期の決断？
距骨の骨折では、足関節の可動域制限が後遺障害の対象です。ところが、術後、理想的な経過をたどっても、FWBまでに6ｶ月ですから、その後のリハビリを含めると症状固定までに、8ｶ月～1年以上が予想されるのです。損保は、足関節周辺の骨折と思っていますから、4ｶ月を過ぎれば、毎月のように、電話でせっつかれ、休業損害や治療の打ち切りが仄めかされたりします。
社会復帰の遅れは、被害者にとっても焦りであり、感情的な対立も珍しくありません。大人の対応を続けていても、鬱陶しい限りなのです。そこで、被害者には、受傷後早期に、弁護士に委任することを提案しています。弁護士は、損保に対して、距骨の骨折は治療が長期化することを、前もって伝えておきます。治療の経過と見通しは、毎月の休業損害の支払確認の際に、ありのままを報告しておきます。
こうなると、被害者に電話が入ることはなく、静かな環境で治療に専念することができます。被害者が事務職であれば、PWB＝部分荷重で就労復帰を指導していますが、現業職で、当面の配置転換が不可能なときは、就労復帰まで休業損害を請求することになります。この環境で、FWB＝全荷重まで待ち、この間、足関節の可動域を計測し続けます。
足関節の可動域が2分の1以下制限であれば10級11号、4分の3以下制限であれば12級7号、それぞれの認定を目指して可動域をチェック、症状固定の時期を探っています。
毎度の誤計測、命拾いの１０級例 👉 １０級１１号：距骨骨折（５０代女性・山梨県）
回復は良好も、可動域制限を残した例 👉 １２級７号：距骨骨折（３０代男性・神奈川県）
Ⅱ. 人工距骨に置換したときは、10級11号が認定されると予想しています。
Ⅲ. 無腐性壊死となり、足関節固定術が実施され、可動域が0～10°なら、用廃の8級7号が認定されます。
Ⅳ. 癒合状態に問題なければ、痛みの14級9号の余地を残すことになります。骨の変形が残存すれば12級13号となります。変形を放置すれば、その多くは可動制限＝7号の認定になりますので、13号はそれなりに珍しい認定です。
癒合良好の例 👉 １４級９号：距骨骨折（２０代男性・神奈川県）
スクリューが残った例 👉 １２級１３号：距骨骨折（５０代女性・福島県）
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