足関節離断性骨軟骨炎（そくかんせつりだんせいこつなんこつえん）
外側の前距腓靱帯が断裂し、距骨と脛骨が衝突しています
（１）病態
足関節離断性骨軟骨炎は、足首の捻挫に伴う二次的な損傷ですから、受傷直後は、足首に痛みを感じることはなく、違和感を自覚する程度です。
そして、この症例は、骨端線が閉鎖する以前の小・中学生に多く見られるのが特徴です。後段の55距骨軟骨損傷でも解説していますが、足首の内返し捻挫で、距骨と脛骨が衝突すると、その衝撃で、前距腓靱帯は部分断裂を起こします。
（２）症状
足関節の痛みと腫れ、足首の不安定な感じ、捻挫を繰り返す、適切な治療が行われず、靱帯損傷が放置されても、安静にしていれば、腫れや痛みは引いてくるのですが、足関節には不安定性が残り、歩行や運動で、捻挫を繰り返すことになります。
内返し捻挫の回数を重ねるうちに、脛骨の衝突を受けた距骨軟骨が傷つき、さらに症状が進行すると、距骨軟骨下の骨が壊死を起こし、軟骨が剥がれてしまいます。剥がれた軟骨は、関節遊離体（※）となって関節の中を動き回り、激痛、関節水腫を発症、また、関節の間に挟まって、ロッキングを起こすこともあります。
※ 関節遊離体（かんせつゆうりたい）
米粒状の大きさですが、joint mouse 関節ねずみと呼ばれています。
（３）診断と治療
診断は、Ｘ線断層撮影やＭＲＩ、ＣＴ、骨シンチグラフィーなどで詳しい情報が得られます。
治療は、年齢と進行の程度によって異なり、10歳前後の骨の成長期で、骨軟骨片が動いてないレベルでは、手術は行わず松葉杖を使って負荷をかけない、免荷療法を3ｶ月以上の長期間、行います。
手術では、内視鏡で剥がれそうになっている軟骨片を吸収性のピンで固定する骨接合術や、侵襲の少ない関節鏡を使用してドリリング術（※）も行われています。
※ ドリリング
穴を開け、血流による自然修復を期待する治療法です。軟骨損傷が進行すれば、骨釘移植などの手術で骨軟骨片を固定します。軟骨が離断して長期間が経過しているときは、骨軟骨片の固定は困難であり、内視鏡による軟骨片摘出術が行われ、骨軟骨移植、骨釘移植などにより、剥がれた部分に軟骨が移植されています。軟骨移植では、定着するまでのほぼ6ｶ月間、スポーツ復帰を待たなくてはなりません。近年、専門医では、骨軟骨移植が行われるようになり、手術成績も向上しています。
（４）後遺障害のポイント
Ⅰ. いずれにしても、二次的損傷ですから、受傷から6ｶ月以上を経過しての相談が多いのです。
悩むのは、2つのポイントです。
① 医療過誤問題を、どう説得して落ち着かせるか？
足関節離断性骨軟骨炎は、主治医が適切な治療を行わず、放置したことを原因とするものです。相談を受けたときには、主治医との人間関係が壊れていることが多いのです。ヤブ医者呼ばわりで、「訴えてやる！」こんな段階に到達しているものも、現に経験しています。医療過誤訴訟、そんなことをすれば、相手の損保は、支払責任を免れますから、大喜びです。
仮に、訴訟におよんだとして、あなたの味方になって、法廷で証言してくれる医師はいますでしょうか？
さらに、裁判所が不可抗力と判断した部分は、減額されることを承知していますか？
このような説得を繰り返して、医療過誤問題を鎮静化させています。
② いつ、症状固定として後遺障害を申請するか？
保存療法で改善が期待できるときは、現時点で症状固定を決断、軽度の変形性足関節症で12級7号を目指すことになります。すでに、内視鏡術が予定されているとき、治療費の支払いを損保が認めているときは、改善が得られ、等級が薄まることも予測されるのですが、手術を優先しています。
6ｶ月以上を経過して、損保が治療費や休業損害の支払いを認めることは例外的です。認められないときは、症状固定を選択します。
Ⅱ. 後遺障害の対象は、足関節の可動域制限、疼痛と足関節の不安定症です。いずれも、MRI、CT、骨シンチグラフィー検査で、関節変形や軟骨損傷のレベルを立証しています。足関節の不安定症は、ストレスXP撮影で立証しています。
疼痛の神経症状では、12級13号を、関節の可動域制限、不安定症では、12級7号を目指します。
手術後の後遺障害申請の場合ですが、手術での改善が上出来なら、痛み・不具合の残存で14級9号に落ちます。賠償金は大分下がりますが、（手術の失敗のおかげで？）12級レベルで苦しむよりましと思います。やはり、手術先行、治療期間を延ばす・・悪手のようです。先に後遺障害認定、それから手術・・交通事故賠償の世界では一種のセオリーと思います（念のため、あくまでセオリー、その判断はケースｂｙケースですが）。
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