外傷性横隔膜破裂（がいしょうせい おうかくまく はれつ）・ヘルニア
（１）病態
横隔膜は、膜を上下させることにより、胸の気圧を管理しているのですが、交通事故や高所からの転落などで胸部に強い打撃を受けると、風船を踏みつけると割れるように、排気が間に合わず、横隔膜そのものが裂けることがあります。
横隔膜が裂けると、今まで横隔膜によって区切られていた臓器＝胃、小腸、大腸などが脱出することがあり、これを外傷性横隔膜ヘルニアと呼んでいます。
（２）症状
外傷性ヘルニアでは、受傷直後に胸骨下部＝心窩部の強い痛み、嘔吐、呼吸困難、ショックなどの症状が現れます。胸部XPで、横隔膜と肺との境界がはっきりせず、胸腔内や縦隔内に腸管のガス像を認めます。
胃などの管腔臓器が脱出すると、肺内に管腔臓器が写し出されます。消化管バリウム造影検査では、より明瞭に脱出した腸管が描写され、確定診断となります。
（３）治療
外傷性ヘルニアの治療では、緊急的に閉鎖術が実施されています。横隔膜は呼吸に直結している部分であり、脱出した臓器そのものによる症状よりも、脱出した臓器によって横隔膜の動きが妨げられることが危険なのです。閉鎖術により、横隔膜裂孔が閉鎖されれば、予後は良好で、ほとんどは、後遺障害を残すことなく改善が得られています。
（４）後遺障害のポイント
Ⅰ. 外傷性横隔膜破裂・へルニアであっても、発見が早期で、破裂部が適切に縫合されると、障害を残すことなく改善が得られています。しかし、外傷性横隔膜破裂のみの単独外傷は考えられません。多くは、脾臓破裂、肝臓出血、骨盤骨折などを合併しています。傷病を総合的に捉えて対処し、来たるべき後遺障害の申請に備えなければなりません。
Ⅱ. 上位頚髄損傷と横隔神経の切断では、お気の毒ですが、改善の手立てがありません。もちろん、後遺障害は別表Ⅰの1級1号ですが、立証に苦労することもありません。
Ⅲ. 参考までに、頚髄神経の支配領域を簡単に説明しておきます。
C3は、横隔神経を支配、切断では、自発呼吸ができなくなり、人工呼吸器に頼ることになります。
C5は、上腕二頭筋を支配、これが障害されると自力で肘を曲げることができなくなります。
C6は、手関節を背屈させ、C7は手首を屈曲させ、上腕三頭筋を支配しています。
C8は、指を曲げることに、Th1は指を開いたり閉じたりする運動に関与しています。
それより下位は、運動神経ではなく感覚神経で評価するのですが、T4は乳首周辺の感覚に、T7は剣状突起＝みぞおち周辺の感覚に、臍部がT10であり、鼠径部がT12に関与しています。
頸髄損傷は、C6あたりで発症することが多く、C5が麻痺していないため上腕二頭筋は収縮ができるのですが、C7より上位の損傷では、麻痺しているため上腕三頭筋を収縮することができず、肘を自力で伸ばすことができなくなります。
つづく ⇒ ④ 外傷性横隔膜破裂・ヘルニア Ⅱ
