足根骨　外傷性内反足（がいしょうせいないはんそく）

　 （１）病態

　足の裏が内側を向き、外側部だけが地についている状態を内反足といいます。先天性のものが圧倒的ですが、交通事故外傷でも発症しています。

　外傷性内反足に遭遇したときの、被害者10歳、女子の傷病名です。短腓骨筋腱完全断裂、長腓骨筋腱部分断裂、距骨外反、前足・中足部内反、右腓骨遠位端骨折、右腓骨遠位端線損傷、足関節の捻挫に伴って発症するものに、短腓骨筋腱縦断裂があります。

　足の捻挫のあと、いつまで経っても外踝（くるぶし）の後部に疼痛があるときは、短腓骨筋腱断裂が疑われるのです。上図は、オレンジ色が短腓骨筋、青色が長腓骨筋で、どちらも、足首を外へ返す働きをしています。○印は、外踝（くるぶし）の後部ですが、そこでは、長・短腓骨筋腱が並んで走行しています。足首を内側に捻挫したとき、短腓骨筋腱は、長腓骨筋腱と外踝の骨である、腓骨の間に挟まり、ストレスがかかり、縦に断裂することがあります。また、短腓骨筋腱が外踝の後ろで亜脱臼して、縦に断裂することもあります。 　 （２）症状

　外踝の後ろで、短腓骨筋腱が断裂したときは、外踝の後部が腫れ、疼痛を発症します。内反足は、外反扁平足とは逆の、「く」の字の変形をきたします。

　今回は、交通事故による外傷性内反足に遭遇しました。10歳女子の右足は15°内反しており、左右の下腿部の比較で、右下腿が1.5cm筋萎縮しています。足の外側縁の接地であることから、第5中足骨々頭と基部にタコができていました。足の内返しとともに尖足（せんそく）を伴うことが多いのですが、その徴候は認められていません。

　※ 尖足（せんそく） 続きを読む »

（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ. 変形性足関節症は、変形に伴う痛みと、足関節の可動域制限が後遺障害の対象となります。

① レベルⅠは、常識的には、痛みで14級9号となります。 　 ② レベルⅡ、Ⅲでは、多くが、足関節の可動域制限で12級7号となっています。

　ただし、下位脛骨骨切り術が成功したときは、14級9号に下がることがあります。 　 ③ レベルⅣで足関節固定術がなされたときは、足関節の用廃で8級7号となります。

　人工足関節置換術では、10級11号が認定されますが、人工足関節置換術は、少数例です。 　 Ⅱ.

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　変形性足関節症（へんけいせいそくかんせつしょう） 　 （１）病態

　左から 　① 骨端部が、棘状（とげじょう）に突出

　② 軟骨がすり減り、関節の隙間が一部で狭くなる

　③ 関節の隙間が、一部で消失する

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　腓骨筋腱周囲炎（ひこつきんけんしゅういえん） 　 　2015年5月3日、広島の黒田博樹投手が、出場選手登録を抹消されました。チームドクターの診察では、右腓骨筋腱周囲炎と発表されています。開幕から、慢性的な痛みがあり、アイシング治療を続けてきたが、改善していないとのことです。そこで、箸休めですが、腓骨筋腱炎を検証してみます。直接の交通事故外傷では、まず、みられませんが、予後に二次的発症の可能性はあります。

（１）病態

　上図は、オレンジ色が短腓骨筋、青色が長腓骨筋で、どちらも、足首を外へ返す働きをしています。○印は、腱鞘の中を、長・短腓骨筋腱が並んで走行しています。腓骨の下部骨端に付着した腓骨筋腱は、膝の外側の下から足首の外くるぶしの後を通り、足の甲に付いていて、足を外返しするときに使う筋肉で、下半分は腱で構成されています。

　そうです、右腓骨筋腱炎は、下腿に発症する腱鞘炎なのです。黒田博樹投手は右投げですから、右が軸足となります。右足を強く踏ん張る動作の繰り返しで、炎症を起こしたものではないかと予想されるのです。 　 （２）症状

　腱鞘炎ですから、患部の痛みと腫れです。メジャーに比較して、日本球界のマウンドは、やわらかい？マウンドの斜面では、日本球界の角度は、急である？マスコミでは、こんな指摘がなされていますが、右足への負担がどうだったのか、今のところ不明です。 　 （３）治療

　発症の原因となっている動作が制限されます。保存的に、テーピングや外用剤で湿布を行いますが、関節の拘縮を防止する必要から、リハビリでは、軽いストレッチが行われています。痛みが激しいときは、ステロイド注射を併用します。

　いよいよ改善が得られないときは、腱鞘の切開術が行われ、圧迫を開放しています。 　 （4）後遺障害のポイント

　ほとんどは、保存療法で改善が得られます。改善が得られなくても、腱鞘の切開術で完治しますから、後遺障害は残しません。 　 　次回　⇒　変形性足関節症 　

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　足関節離断性骨軟骨炎（そくかんせつりだんせいこつなんこつえん）

外側の前距腓靱帯が断裂し、距骨と脛骨が衝突しています

　 （１）病態

　足関節離断性骨軟骨炎は、足首の捻挫に伴う二次的な損傷ですから、受傷直後は、足首に痛みを感じることはなく、違和感を自覚する程度です。

　そして、この症例は、骨端線が閉鎖する以前の小・中学生に多く見られるのが特徴です。後段の55距骨軟骨損傷でも解説していますが、足首の内返し捻挫で、距骨と脛骨が衝突すると、その衝撃で、前距腓靱帯は部分断裂を起こします。 　 （２）症状

　足関節の痛みと腫れ、足首の不安定な感じ、捻挫を繰り返す、適切な治療が行われず、靱帯損傷が放置されても、安静にしていれば、腫れや痛みは引いてくるのですが、足関節には不安定性が残り、歩行や運動で、捻挫を繰り返すことになります。

　内返し捻挫の回数を重ねるうちに、脛骨の衝突を受けた距骨軟骨が傷つき、さらに症状が進行すると、距骨軟骨下の骨が壊死を起こし、軟骨が剥がれてしまいます。剥がれた軟骨は、関節遊離体（※）となって関節の中を動き回り、激痛、関節水腫を発症、また、関節の間に挟まって、ロッキングを起こすこともあります。 続きを読む »

　𦙾腓靱帯損傷（けいひじんたいそんしょう） 　 （１）病態

　前距腓靭帯よりも、上側に位置し、前方を前脛腓靱帯、後方は、後脛腓靱帯と呼び、脛骨と腓骨の下部を離れないように締結しています。

　脛骨と腓骨は距骨を内外側から挟み込むソケットであり、その役目を果たすため、脛腓靱帯により、脛腓間をしっかり連結しています。脛腓靱帯損傷で、脛腓間の連結が緩むと、距骨の円滑な運動が損なわれて、距骨軟骨面である滑車が、脛骨や腓骨の関節面と衝突、関節軟骨の骨折や変形を生ずる原因となるのです。転落で着地するときに、足首を捻ると、その衝撃で距骨が脛骨と腓骨の間に潜り込み、脛骨と腓骨間が拡がり、この2つの骨を締結している前脛腓靭帯が損傷するのです。 　 （２）症状

　症状は、足首前方の痛みと腫れですが、引き延ばされた、もしくは部分断裂では、大きな腫れや、強い痛みはありません。しかし、前脛腓靭帯と前距腓靱帯の2つが断裂したときは、激痛で、歩けなくなります。 　 （３）治療

　前脛腓靱帯は、他の靭帯よりやや上にあり、触診でこの部分に圧痛があれば、この靭帯の損傷が疑われ、治療は、引き延ばされたものや部分断裂であれば、包帯やテーピングなどでしっかりと固定し、靭帯がくっつくのを待つことになります。

　重症の断裂では、腫脹をとるためにスポンジ圧迫のテーピングを5日前後行い、以後は、原則としてギプス包帯固定が行われています。固定をしっかり行わないと靭帯が緩んだまま癒着し、関節が不安定になります。このグレードであれば、4週間前後で痛みはなくなり、6週目からは運動を再開することができます。

　しかし、前距腓靱帯と前脛腓靱帯が断裂しているときは、難治性であり、アンカーボルトで固定する手術が選択されます。足首の底・背屈運動では、脛腓靭帯結合部は、1.5mm離開し、前脛腓靱帯にストレスがかかります。ギプス包帯で固定しても、くっつくのに相当の時間がかかり、早期運動療法には馴染まないのです。そこで、靱帯再建術が選択され、時間をかけて注意深くリハビリが行われています。 　 （４）後遺障害のポイント

　歩行中や自転車、バイクの運転中の交通事故で、右足首を捻挫しました。治療先では、どんな姿勢で捻挫したのか、受傷機転が確認されます。その後、痛みのある部位を触診して、どの靱帯が、どの程度損傷しているのか、腫れも参考にしながら、丁寧にチェックされます。最後に、XP撮影で、骨折の有無が検証され、骨折がなければ、なんとなく、ホッとします。 　 　でも、これで診察が終わるのではありません。 　 　次に、靱帯損傷のレベルをエコー検査で確認することになります。部分損傷、断裂では、ギプス固定＋早期運動療法が診断され、治療方針が説明されます。

　ギプス包帯で固定し、松葉杖の貸し出しで初診は終了します。完全断裂でも腫れが強いときは、入院となり、MRI検査が指示されます。患部に対しては、RICEの処置がなされます。

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　前距腓靱帯断裂　（ぜんきょひじんたいだんれつ）

内返し捻挫

　 （０）まず、足関節の主要靭帯を整理します

　かつての無料相談会では、内返しと、外返し捻挫を混同している被害者が、たくさんいらっしゃいました。内返しとは、土踏まずが上を向き、足の裏が、内側に向く捻挫と覚えてください。ゆっくり試してみると、すぐに分かりますが、足裏は、外には向きにくい構造となっており、大多数は内返しに捻るので、外側靭帯を損傷することが多いのです。もちろん、急激、偶然かつ外来の交通事故では、外返し捻挫も、発生しています。

　足首は、下腿骨の脛骨と腓骨で形成されるソケットに、距骨がはまり込む構造となっています。前距腓靱帯（ぜんきょひじんたい）、踵腓靱帯（しょうひじんたい）、後距腓靱帯（こうきょひじんたい）の3つをまとめて外側靱帯と呼んでおり、外くるぶしの下側に付着しています。

　前距腓靭帯は、距骨が前に滑ることを、踵腓靭帯は、距骨が内側に傾斜することを防止しています。足首の捻挫で、損傷頻度が高いのは、前距腓靱帯です。その次は、踵腓靱帯ですが、後距腓靱帯損傷は、滅多に発生しません。

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　足関節不安定症（そくかんせつふあんていしょう）

（１）病態

　いわゆる捻挫癖で、なんども捻挫を繰り返し、痛みが持続する障害を足関節不安定症といいます。

　内返し捻挫で損傷した、外踝下にある外側靭帯、前距腓靭帯と踵腓靭帯が、十分修復されていないことを原因として、足関節不安定症が出現するのですが、さらに放置しておくと、足関節の軟骨も損傷し、変形性足関節症に増悪、日常歩行に、深刻なダメージを与えます。 　　 （２）症状

　足関節の鈍痛、歩行や階段の昇降で、足首がぐらつく、頻繁に足首を捻挫する等。 　 （３）治療

　足首を強固に締結する主要な靱帯は、前距腓靱帯、踵腓靱帯、後距腓靱帯、脛腓靱帯の4つです。

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アキレス腱滑液包炎（あきれすけんかつえきほうえん）

オレンジ色　正常な滑液包

オレンジ色　腫れた滑液包 　 （１）病態 　 ① 滑液包は、アキレス腱とかかとの骨の間に1つのみ存在しているもので、この滑液包が炎症を起こすと腫れて痛み、アキレス腱前滑液包炎を発症します。 　 ② アキレス腱に対する強い圧迫が続くと、アキレス腱と皮膚の間に防護的に滑液包が形成されることがあり、この滑液包も炎症すると腫れて痛み、アキレス腱後滑液包炎を発症します。アキレス腱と皮膚、踵骨の間には、液体で満たされた袋状の、滑液包があり、クッション材として摩擦防止の役目を果たしていますが、この滑液包が炎症を起こすことがあります。 　 　この症例は、若い女性に多く、ハイヒールなど、かかとの後ろを支える部分が硬い靴で歩いていると、かかと後方の軟部組織が繰り返し圧迫され、アキレス腱に過度の負荷がかかることにより炎症するものと考えられています。

　交通事故では、かかと部に対する直接的な打撲で発症しています。外傷では、直後から症状が出現するのですが、外傷でないときは、症状は徐々に進行していきます。 　 （２）症状

　腫れで赤くなり、熱感、かかと後方の痛み、炎症している滑液包が大きくなると、かかとの皮下に赤いしこりが出現、痛みが生じます。炎症が慢性化したときは、腫れは硬く、大きくなり、赤色は薄れてきます。 　 （３）治療

　症状の確認と触診がなされ、XP検査を行って診断されています。踵骨骨折の可能性を除外する必要から、XP検査が行われているのです。治療は、かかとの後方にかかる圧迫をなくす必要から、靴の底にヒールパッドを入れます。

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　 （１）病態

　アキレス腱断裂とは、アキレス腱＝踵骨腱が断裂することです。アキレス腱は、体の中でもっとも大きな腱で、ヒトが立ち上がる、歩くときに使用しています。

　交通事故では、歩行中、突然、車が突っ込んできて、それを避けようとした際に、ヒラメ筋が急激に収縮すること、車の衝突を受けた際の、直接の外力によって、アキレス腱を断裂することがあります。

　スポーツ・武道では、球技全般に起きますが、何と言っても剣道が多いようです。秋葉の学生時代、３例みています。 　 （２）症状

　アキレス腱の部位の激痛、歩けない、足をつくと、たちまち転倒する、つま先立ちができない、階段の上り下りができない、などです。足関節がぶらぶら状態の完全断裂では、縫合が急がれます。 　 （３）診断と治療

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