お休み 8月11日(金)~ 8月16日(水)

 

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皆様も良い夏休みを!

 

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大腿骨 顆部骨折(だいたいこつかぶこっせつ)・顆上骨折(顆上骨折)     (1)病態

 脛骨と膝関節を構成している大腿骨の遠位端部の骨折です。大腿骨遠位端骨折、大腿骨顆上骨折の傷病名も同義語で、分かりやすくは、膝近くの、太ももが骨折したということです。交通事故では、車のバンパーやダッシュボードに大腿骨遠位部を打ちつけることで発症しています。

 大腿骨顆部骨折は、骨折時に骨折片が膝の後方に押しやられ、膝の後方を走行している膝窩動脈損傷を合併することが多いので、注意を要します。膝関節に近い部分の骨折であり、膝の可動域制限や歩行に支障をきたすなど、後遺障害を残すことが多く、治療の困難な骨折です。   続きを読む »

  (1)病態

 大腿骨の中央部で関節を有していない部位を大腿骨々幹部といいます。交通事故では、この部位の骨折が多発しています。バイクを運転中、大腿部に車の衝突を受けたときは、意外と簡単にポッキリと骨折します。衝突の衝撃で空中に投げ出され、膝を地面に打ちつけて転倒したときは、捻れるように骨折します。衝突の衝撃が相当に大きいときは、粉々に骨折します。しかしながら、大腿骨々幹部は、比較的血行が保たれており、骨折後の骨癒合は良好です。   (2)症状

 症状は、骨折した部位の腫れ、疼痛と変形により患肢が短縮し、歩行はまったくできません。   (3)治療

 単純XP撮影で骨折の確認ができます。大腿骨々幹部骨折ですが、2000年頃までは直達牽引(下図)+ギプス固定の保存療法が主体でした。昔のドラマでおなじみですが、石膏のギブスで固定します。お見舞いに来た悪友が卑猥な落書きをするものでした。      現在、ほとんどの整形外科医は、直達牽引後のギプス固定は、入院期間が長くなること、長期の固定による精神的・肉体的ストレス、筋萎縮、関節拘縮などの合併症を無視できないことから、入院期間を短縮し、合併症を最小限にする固定術を積極的に採用しています。小児の骨折であっても、同様にオペが選択されており、歓迎できる傾向です。   続きを読む »

【事案】

原付バイクでT字路を直進中、狭路から右折してきた自動車と衝突し、負傷した。直後から大腿部の痛み、神経症状に悩まされる。

  【問題点】

救急搬送先では見当違いの部位をレントゲン撮影し、骨折が見逃されてしまった。翌々日に別病院を受診し、即入院・手術が実施された。一安心と思ったら、「症状固定は手術から1年経たなければ判定しない」と言う、頑なな医師であった。また、被害者自身が人に弱みを見せず、医師に「痛みや困窮」を言わない気質であった。   【立証ポイント】

初診時に骨折の傷病名がなかったが、保険会社が一括対応をしているため、その点は問題とならずに済んだ。また、定期的にご家族へ連絡し、痛みを訴えない本人の実状を聞き取り、その内容を細かく描写した。

後遺障害診断書の作成に後ろ向きであった主治医が事故から1年が経過する段階で転勤となったため、後任の医師に自覚症状を説明し、可動域計測、手術痕の計測等、細かく検査していただいた。後遺障害診断書上、股関節の可動域数値は3/4制限となったが、骨折の癒合状態が良好だったため、1ヶ月も経たずに14級9号で認定された。

高齢者が骨折すると、事故前に比べ生活は一変し、ご家族への負担が増大する。その点を踏まえると14級9号認定は軽いように思うが、認定基準に照らし合わせると、仕方がない…と納得せざるを得ない。予想通りの結果ではあるが、モヤモヤが残る案件である。   (令和5年7月)  

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 大腿骨転子部・転子下骨折(だいたいこつてんしぶ・てんしかこっせつ)     (1)病態

 従来、関節包の内側骨折を大腿骨頚部内側骨折、関節包の外側骨折を大腿骨頚部外側骨折と2つに分類していたのですが、最近では、欧米の分類にならって、関節包の内側骨折を大腿骨頚部骨折とし、関節包の外側骨折を大腿骨転子部骨折、大腿骨転子下骨折と3つに分類しています。

 大腿骨転子部骨折は、足の付け根部分の骨折であり、交通事故では、自転車・原付VS自動車の衝突で、自転車・原付の運転者に多発しています。高齢者の転倒では、橈骨遠位端部、上腕骨近位端部と大腿骨頚部・転子部の骨折が代表的です。   (2)症状

 転子部・転子下骨折では、事故直後から足の付け根部分に激しい痛みがあり、立つことも、歩くこともできません。骨折折の転位が大きいときは、膝や足趾が外側を向き、外観からも、変形を確認できます。   (3)治療

 単純XP撮影で、大腿骨転子部に骨折が見られ、確定診断となります。安定型、不安定型のどちらであっても、早期離床を目的として、ほとんどで、手術が選択されています。早期の手術、早い段階からリハビリテーションで、起立、歩行ができるように治療が進められています。大腿骨転子部骨折は、頚部骨折に比べて血液供給のいい部位であり、骨癒合は比較的順調です。

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 大腿骨頚部骨折(だいたいこつけいぶこっせつ)   (1)病態

 大腿骨の上部は、大腿骨頭、大腿骨頚部、転子部と呼ばれる3つの部位で構成されています。

 大腿骨は頚部で内側に屈曲し、大腿骨頭と骨盤骨である寛骨臼蓋で股関節を形成しています。ヒトは、屈曲した大腿骨で身体を支えているのですが、屈曲した部分は、転倒や転落の際に、外力が集中することになり、骨折しやすい形状となっています。

 この骨折は、骨粗鬆症で骨が脆くなった高齢者に多発することでも有名です。交通事故では、自転車や原付VS自動車の衝突で、自転車や原付の運転者に多発しており、とくに、高齢者では、骨折をきっかけとして寝たきりや、外に出かけようとしない、引きこもりになってしまうことが、社会問題となっています。

 医学的には、股関節の中で骨折する大腿骨頚部骨折と、股関節より膝方向に離れた関節外の部分で骨折する大腿骨転子部骨折、転子下骨折の3つに分類されています。3つの分類の中では、大腿骨頚部骨折が、圧倒的多数です。   (2)症状

 事故直後から、痛み、腫れ、関節の可動域制限を訴え、歩行できないことが一般的ですが、安定型の骨折では、転子部・転子下骨折に比較すると、痛みも軽く、受傷直後は歩けることもあります。頚部骨折は股関節内骨折であり、骨折による腫れが、肘や膝のようには、目立たないのです。   (3)治療

 単純XP撮影で、大腿骨頚部の骨折を見ることができます。頚部骨折では、受傷直後に、XPで骨折が見えないことがあります。こんなときは、MRIで、骨折を探らなくてはなりません。

 Grade Ⅰ 不完全な骨折、    Grade Ⅱ 完全骨折で、転位のないもの、   続きを読む »

 本日の病院同行は久々に東伊豆に。国内屈指の観光地である熱海は、従来の団体の温泉客から個人客へシフトチェンジに成功した稀有な温泉地です。そして、伊東は東伊豆最大の観光地と言えます。その二つに挟まれて、山間に開けた小さいビーチ&温泉街が点々と連なっています。大型観光地とは違った風情があるものです。その一つが、かつて猫宿でも取り上げました宇佐美です。はからずも再訪となりました。    出張立ち寄り温泉シリーズ 伊豆の猫宿    宇佐美駅を降りてすぐ左へ折れると、木立のある駅前広場で避暑ができます。海水浴シーズンですが、意外と駅前は閑散としていました。海からの風が心地よく、東京に比べて体感-3度の涼味を感じます。夏は海辺の方が涼しいのですね。

 今回の病院ですが、院長先生からスタッフさんまで、明るく丁寧なご対応をして下さいました。土地柄、人が優しいのかもしれません。

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 腸腰筋の出血、腸腰筋挫傷(ちょうようきんざしょう)

  (1)病態

 腸腰筋は、腰椎と大腿骨を結ぶ筋肉群、大腰筋と腸骨筋の2つの大きな筋肉で構成されています。内臓と脊椎の間に存在し、主として、股関節を屈曲させる働きをしていますが、同時に、腰椎のS字型を維持する機能も併せ持っています。交通事故では、自転車、バイクからの転倒による打撲を原因としています。   (2)症状

 腸腰筋挫傷による出血は、股関節〜下腹部の痛み、足を伸ばせないなどの症状が出現します。右の腸腰筋出血では、右下腹部痛により、急性虫垂炎と間違えられることがあります。出血付近の神経を圧迫し、下肢に神経障害、知覚麻痺や痺れの症状をきたすこともあります。大きな筋肉であることから、大量出血が認められることもあります。   (3)治療

 出血性ショックに陥れば、血圧低下、貧血が発生します。XP、CT検査により、腸腰筋内の高濃度吸収域=出血、低濃度吸収域=血腫を確認することができるので、比較的には、容易に診断されます。治療は、保存的に、再出血防止の為にベッド上安静が指示されています。   (4)後遺障害のポイント

Ⅰ.

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 昨年から茨城の案件が続いています。やはり、頚椎・腰椎捻挫が多数を占めています。順当に、認定されるべき案件は認定を得ています。ただし、初回申請での、迷ったら「なんとなく非該当」にする、これには辟易させられます。「痛み」を信じてもらう=認定、14級9号の性質から、仕方ないと言えますが・・。

 今後も申請が控えていますので、コツコツ仕事をするだけです。苦しい審査とならない為にも、できるだけ早めのご相談をお願いします。

常磐線の往復が続きます  

14級9号:頚椎捻挫(30代女性・茨城県)

 

非該当⇒14級9号:頚椎捻挫(40代男性・茨城県)

 

非該当⇒14級9号:腰椎捻挫(50代女性・茨城県)

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【事案】

自動車を運転中、右方より走行してきた信号無視の自動車に衝突され、負傷した。直後から頚腰部痛に加え、左下肢の痺れ等の神経症状に悩まされる。   【問題点】

事故から半年が経過してからのご相談であったが、なんとか一括対応が続いていたため、MRI検査の依頼をしていただき、その上で後遺障害診断に立ち会った。受傷機転〇、通院回数〇、症状の一貫性〇、MRI検査〇であったため、14級認定は堅いと予想していたが、まさかの1ヶ月足らずで非該当。   【立証ポイント】

腰椎に比べれば、頚椎は改善しているとの事だったため、腰椎・左下肢の痺れに絞って書類を依頼する方針で再度病院に同行、「頚椎捻挫・腰椎捻挫の症状の推移について」・「神経学的所見の推移について」の記載を依頼した。

画像所見はないものの、症状固定後からは健康保険に切り替えてリハビリを継続していたため、審査側の心証も良く、40日で14級認定となった。本件は夫婦での申請だったため、非該当であろうもう一方に引っ張られた形?となったが、初回申請で認定されるべきだったと思う。弊所がウルトラCで覆したというよりも、本来あるべき位置に戻した案件であった。

(令和5年6月)    

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【事案】

自動車の助手席に搭乗中、右方より走行してきた信号無視の自動車に衝突され、負傷した。直後から頚腰部痛に加え、手の痺れ等の神経症状に悩まされる。   【問題点】

事故から半年が経過してからのご相談であったが、MRI検査未実施の状況で保険会社から治療費を打ち切られた。また、手の痺れがあるにもかかわらず、医師にその旨を伝えていなかった。すぐに病院同行し、後遺障害診断書を依頼した。受傷機転がそれなりの被害なので、淡い期待を抱いて申請するも1ヶ月もかからず非該当であった。   【立証ポイント】

再度病院に同行し、MRI検査の依頼をすると同時に「頚椎捻挫・腰椎捻挫の症状の推移について」の記載を依頼した。初診時から痺れを訴えていないため、その点は申立書でカバーするとし、主訴を頚椎1本に絞って申請することとした。

幸い、症状固定後も健康保険を使ってリハビリを継続していたため、領収書の写しやMRI画像の打出し等を添付し、異議申立手続きを行った結果、40日で14級9号認定となった。尚、こちらの意図した通り、頚椎でのみ認定を受けることができ、腰椎は”ついで認定”とはならなかった。

(令和5年6月)  

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 代理店向けのセミナーでも、保険金詐欺に関する話題はウケが良いように感じます。昨日は、信用できない交通事故被害者の話題を取り上げましたが、ちょうど掲題のニュースが飛び込んできました。    ニュース報道ですでにご存知と思いますが、中古車販売大手『ビッグモーター』さんは、売買、車検、整備、修理まで、ワンストップで行えることを売りに全国に店舗を拡大していきました。その裏で、保険金の不正請求が行われていたことが発覚したようです。やはり、内部告発が契機のようです。ニュースでは、『ビッグモーター』の元社長や、整備士などから、会社の様々な問題点、踏み込んでは保険金詐欺の手口まで、それらの告発は枚挙に暇がありません。

 経営陣が具体的に指図したのか、現場の作業員が忖度して不正に手を染めたのか・・。いずれにせよ、経営陣はその詐欺の数、詳細が判明次第、その規模・悪質性に応じた責任を免れないと思います。事故車1台当たりノルマを14万円と設定していること自体、熱湯風呂を前に「押すなよ、いいか、押すなよ」と、不正を推奨・誘発しているようなものですが・・。    さて、長くこの業界にいますと、秋葉も相当数の詐欺の手口を目にしてきました。整備や板金業に関わる者は皆、知っています。報道されている中でも、修理車にわざとキズをつけて修理費を水増し、新品の部品と交換としながら実は中古部品・・これらは定番の手口です。その他、私が知る詐欺例は、以下、列挙できます。   ・走行中、跳ね石でフロントガラスにひびが入ったので、交換 → 人為的にガラスを破損です。跳ね石による損害で車両保険を使っても、等級ダウンはしませんでした。現在、跳ね石は据え置き事故としたため、利益が減ったのか、この詐欺は減ったようです。   ・子供の靴の裏にペンキを塗って、ボンネットの上をペタペタ足跡をつける・・これで、いたずら事故を装い、安い車両保険(エコノミー+A特約)を使って、塗装費を詐取する。   ・友人とグルになり、車同士の追突事故を起こし、修理費やむち打ちの治療費、休業損害、慰謝料を詐取する。   ・そもそもぶつけて損傷している車を購入し、車両保険を契約します。その後に自爆事故をしたとして、車両保険で修理をする、いわゆるアフロス案件(アフターロス・・・契約前にすでに損害があった)。  

 これら定番の手口は、工場がグルとなれば簡単にできます。大多数の町工場は不正に手を染めていないでしょうが、そのあまりにも多くの不正請求から、損保がスレて支払いを渋る要因になっているのです。これらのモラル案件は、損保のアジャスターも良く知っていますので、疑わしき件は保険金を支払いません。では、被害者は払い渋りで損保を訴えるのでしょうか?  詐欺者は1~2回目まではなんとか成功しますが、味をしめて繰り返しますから・・3度目には疑われて支払いを受けられません。そこで、訴えでも起こそうものなら、目立って次の仕事(?)に差し支えますから、結局は諦めるようです。そして、損保に「要注意契約者&業者」としてリストアップされるわけです。    大手のビッグモーターさんは、一般ユーザーはおろか、保険会社からの信頼を取り戻すまでが茨の道となったのです。今後、ビッグモーターさんは当然として、大小問わず自動車整備・板金業界までもが、厳しい目に晒されるはずです。果たして、不正による業績向上は長期的にみて、得だったのでしょうか。

 私は、人間を性悪説で考えているわけではありませんが、人の悪い心を抑制するためには、不正や詐欺ができないシステムを知恵を絞って作り上げることが必要だと思います。そして、起こした罪に対しては、「二度とやるまい」と震え上がる程の重い罰こそ、抑止力になるのではと考えています。  

 

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 昔のバンドメンバーの言葉です。受け売りかもしれませんが。曰く、一度その人を信じたのならば、もう事実はどちらでもでもいい・・実に深い言葉だと思います。    当然、私共士業者はご依頼者の言う事を信じて、そのご希望を達成する為に尽力するものです。これこそ、信任を受けて業務にあたる士業者のあるべき姿、ご依頼者を疑っては仕事になりません。

 しかしながら、嘘偽りを語り、士業者を利用しようとする者が交通事故業務でも存在します。ある交通事故被害者さんの相談内容ですが・・・相手保険会社に対して、車両の修理費とケガの休業損害を請求したところ、担当者が横暴で、「これは出ません、あれも出ません」との塩対応です。気の毒なこの被害者さん、助けを求めて新人弁護士に相談しました。   (仮名)黒井 考男さん(40歳 自営業) 追突事故に遭遇。

(仮名)お花畑法律事務所 仁良 信二 弁護士(26歳 今年、弁護士登録 若手のホープ)   黒井さん:ケガで仕事もできず、車も修理できません。指示された書類を提出しても払ってくれません。担当者は弁護士対応するとまで言ってきています。    仁良先生:それはひどい、保険会社の払い渋りは許せません。私から請求しましょう。早速、車両の写真と見積もりをお見せ下さい。   黒井さん:車は知り合いの工場に任せています。見積もりはこれです。   仁良先生:(写真を観るとバンパーにかすり傷程度)見積もり額は・・えっ、89万円!ですか?   黒井さん:はい、輸入部品を使っているので高いのです。   仁良先生:中古で購入した10年落ちのレクサスで?・・(これはちょっと無理筋ですが)その部品を購入した領収書や証明書は?   黒井さん:失くしてありません。   仁良先生:・・・。 それでは、事故前年の年収はおいくらですか? その収入証明はありますか?   黒井さん:だいたい1000万円です。税金を申告していないので証明書はありません。友人から仕事の委託を受けていまして、その明細ならあります。    仁良先生:(それをみると、具留工務店の署名が入った用紙に、手書きで毎月80万円の支払とありますが)・・・それでは、通帳に入金の記帳はありますか?   黒井さん:現金払いなのでありません。   仁良先生:これでは、保険会社は払わないですし、仮に裁判になっても認められません。   続きを読む »

 昨日は先週に続き、静岡シリーズ2回目、静岡市でのセミナーでした。静岡は今年の大河ドラマの舞台です。駅を降りると、今川 義元公と竹千代君こと徳川 家康公が迎えてくれます。新幹線が停電で遅れましたので、足早に像の前を通り過ぎ、急いでタクシーに乗り込みました。      酷暑の中、欠席者も覚悟してたところ、なんと、常連のMさまが差し入れを下さいました。それは、大国屋製菓舗の「玄米茶のわらび餅」、藤井 聡太さんの勝負おやつとして、一躍有名となった地元の銘菓です。Mさま、ごっつあんです。ありがとうございました。   続きを読む »

(4)後遺障害のポイント   Ⅰ. 軽度な股関節唇損傷では、保存的な治療が選択されますが、股関節の運動制限や鎮痛消炎剤が処方され、丁寧なリハビリが行われます。「その内に、治る。」として、放置されることは、保存療法とはいいません。受傷から1カ月を経過するも、股関節部に運動痛があるときは、専門医を受診しなければなりません。   Ⅱ.

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股関節唇損傷(こかんせつしんそんしょう)

(1)病態

 関節唇は、肩と股関節にだけに存在するもので、環状の線維軟骨組織で形成されており、関節の安定性を高める、滑り止めの役割を果たしています。股関節唇は、股関節内の大腿骨頭が、外に外れるのを防ぐ土手のような役割をしているのです。

 交通事故では、歩行者、自転車、バイクなど、転倒時に、股関節が大きく広げられることにより、関節唇に亀裂が発生しています。   (2)症状

 股関節唇損傷が、そのまま放置されると、亀裂が大きくなるばかりでなく、裂けた軟骨が関節の中に入り込んでスムーズな動きを妨げるようになり、さらには、入り込んだ軟骨が股関節表面を傷つけ、症状は深刻化していき、やがては、修復術が必要となります。

 聞き慣れない傷病名ですが、ダウンタウンの松本人志さん、巨人軍の杉内俊哉投手、俳優の坂口憲二さん、アメリカではレディーガガさんが、この傷病名で悩みました。松本さん、杉内さん、レディーガガさんは、部分切除術もしくは縫合術を受けているはずです。

 股関節唇損傷では、脚を動かす動作で疼痛が走り、引っかかるような症状を訴えます。あぐらをかく、股関節を外側に開く運動=外旋、内側へ倒すような運動=内旋するときに疼痛が生じ、日常的には、靴下を履く、爪を切るなどの股関節を深く曲げるような動作で疼痛が発生します。   (3)治療

 症状が軽いときは、関節を深く曲げるような無理な動作を避け、鎮痛消炎剤の内服で炎症を抑え、症状が和らぐのを待ちます。

 重症では、関節鏡手術などの対象となります。股関節の外側に小さい穴を、数カ所開け、内視鏡によって、損傷部を切除、あるいは縫合する股関節鏡による手術です。

   つづく ⇒ 後遺障害のポイント  

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(1)病態

 高齢化社会となり、材質の改良もあって、股関節などを人工関節に置換する人が増加しています。それに伴い、人工関節周囲の骨折が増えているのです。

 多くは、高齢者で、転倒を原因としたものですが、交通事故による骨折も、増加傾向です。交差点で信号待ち停止中では、右足は軽くブレーキを踏んでいます。この状態で、後方から追突を受けると、右股関節には大きな衝撃が加わります。右股関節が人工関節では、衝撃でステムが下方に沈下し、ステム周囲が骨折することがあります。

 歩行者、バイクや自転車VS自動車の出合い頭衝突では、直接的な打撃を原因として、ステム周囲の骨折を発症しています。ステム周囲骨折は、大腿骨で発症することが圧倒的です。   (2)症状

 症状は、局所の疼痛、腫れ、変形であり、歩けなくなります。   (3)治療

 XPやCT検査で確定診断が行われています。骨折に対しては、固定術の実施ですが、人工関節が緩んでいるときは、人工関節の再置換術などが検討されることになり、画像検査では、骨折による人工関節の緩みも評価しなければなりません。

 治療は、ほとんどで、手術が選択されます。骨折に対しては、プレートやワイヤーによる固定が行われ、人工関節に緩みが生じているときは、人工関節の再置換術が選択されます。粉砕骨折や、人工関節の緩みで骨量が不足しているときは、腸骨からの骨移植も行われています。   (4)後遺障害のポイント   Ⅰ.

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 今年の温泉、群馬シリーズも佳境を迎えています。    仕事の合間を見つけて、少しづつ群馬の温泉マップを塗りつぶしています。今回は、今まで何故か未湯だった、法師温泉をレポートします。有名どころなので、それは数多くのHP記事があります。そちらを参照頂くとして、感想を端的にまとめたいと思います。

テルマエ・ロマエⅡでは、上戸彩さんの実家の温泉だったかな?

   湯屋は撮影禁止なので、写真は風情ある帳場(↑)のみとします。湯屋は源泉地である河原の真上に建築され、すでに1世紀を超えています。泉質は無色透明のカルシウム・ナトリウム硫酸塩泉(石膏泉)でPh値は7~8の弱アルカリ性、軟らかい感触です。そして、ちょうど良い温度の源泉が、なんと、湯舟の底からポコポコと湧き出ているではないですか! 「足元湧出(あしもとゆうしゅつ)」なのです。温泉は源泉地からパイプでお湯を引いていることが普通です。当然、引き湯の距離が長いほど、温泉の新鮮度は下がります。また、源泉地に湯舟を設置しようにも、たいてい熱すぎるか冷たすぎるか、温度調整はままなりません。それが、都合よく適温で湧き出ている・・これは、まごうことなき奇跡なのです。

 湯温は季節や日によって多少の変化があるものの、湯舟ごとに39~43°を保っており、のぼせることなく、いつまでも浸かっていられます。30分もぼーっと、屋根裏、柱、梁を眺めていると、あらゆる思考が湯に溶けていくようで、脳が休まるお湯と感じました。たまに、背中を辿って空気玉がコロコロと昇っていきます。足元湧出とは、まさに体が地球と一体化するもの、自然と融合する場です。それは、太古の生物より、あらゆる生命が水から誕生したことをDNAが記憶しているからでしょうか、まるで羊水に包まれた赤子の安心感をもたらすのです。    群馬の温泉と言えば東の横綱:草津ですが、法師温泉はじめ日本を代表する湯が点在しています。また、折をみて再訪したいと思います。  

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 いやぁ~蒸暑かったです。1年ぶりのプラザヴェルデですが、相変わらず各地からセミナー、会議など、多くの集会が殺到しています。それでも白く広々とした会場は空調の効きも良く、心地よいものでした。

 懇親会も併せて開催、まずは冷たいビールで乾杯の後、地元のお刺身を中心に間違いのない料理とお酒を堪能しました。        (今回は写真を撮り漏らしました)    ご参加のダブルK先生、T社長、ダブルK社長、ありがとうございました。

 来週は静岡シリーズ2回目の静岡市です。酷暑が予想されていますが頑張ろう!  

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