昨日は、八丁堀の事務所から都営バスで２５分、丸井のデパートの上階の研修所へ。錦糸町は子供の頃に親戚が錦糸町で日本料理屋をやってまして、よく遊びに行った街です。当時は（当時も、か）赤鉛筆を耳に掛けた競馬オジさんが街中にあふれ、年齢層の高いところでした。３０年程前に丸井ができて、楽天地と呼ばれた映画館も西武デパート化されて、ずいぶんとイメージも変わりました。近年はスカイツリーを見上げる北口がより賑やかになりました。
都内の小セミナーもコロナ以来、久々でした。
↓ エレベーターから薄曇りのスカイツリーを臨む。
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（３）治療
大動脈解離の主たる治療は、血圧を下げる療法と、手術療法があります。 ① 血圧を下げる治療
大動脈解離の被害者に、最初に実施される治療方法です。確実に血圧を下げる必要から、点滴で薬剤が投与され、急性期を過ぎると内服薬で血圧をコントロールしていきます。100～120ｍｍHg 以下がコントロールの目標とされています。 ② 手術、人工血管置換術
手術では解離した大動脈を人工血管で取り換えるのが一般的ですが、解離した大動脈をすべて人工血管で取り換えようとすると、身体への負担が大き過ぎて、逆に死に至ることも予想されます。そこで，人工血管置換術では、内膜の傷の場所、解離の広がり、解離した血管の太さ、枝への血液の流れ、被害者の状態等を総合的に勘案して手術する場所を決定しています。
下のイラストですが、上行大動脈に解離があるときは、上行大動脈に解離が無いときに比較して致死率が高いといわれています。これは上行大動脈に位置する解離では、心臓や頭部に行く血管、大動脈弁などが巻き込まれ、規模の大きい合併症が起こりやすく、また解離した部分が容易に拡大して破裂する危険性が高いためです。上記の理由で、上行大動脈を巻き込んだ大動脈解離は、緊急手術が実施されています。
【事案】
自動車にて走行中、センターラインオーバーの自動車と正面衝突、大腿骨と骨盤を骨折したもの。骨盤の骨折部は股関節の寛骨臼、広範囲に亀裂骨折がみられた。
【問題点】
大腿骨の手術が優先され、寛骨臼は保存療法の方針となった。また、受診するたびに医師が変わり、責任の所在がはっきりしなかったため、治療方針が曖昧であった。 【立証ポイント】
股関節の可動域をご自身でしっかりと確認していただいてから、診察に臨んだ。
計測を実施したところ、伸展は左右差がなく問題なかったが、屈曲は軽度制限（3/4をギリギリ超える数値）、内転・外転は3/4制限、内旋・外旋に至っては1/2制限が残存した。可動域制限を裏付けるために受傷時の画像打出しを後遺障害診断書に添付し、申請したところ、1ヶ月で12級7号が認定された。
（令和４年１２月）
※ 併合の為、分離しています
【事案】
自動車にて走行中、センターラインオーバーの自動車と正面衝突、受傷した。直後から強烈な神経症状に悩まされる。 【問題点】
体質の問題なのか、骨再生速度が緩やかだったため、事故から1年を経過するも骨癒合が完了せず、ただただ待つばかりの状態が半年間も続いた。また、執刀医が転勤したため、その後の診察では、受診するたびに医師が変わり、誰が主治医なのか定かではなかった。 【立証ポイント】
仕事の都合やご本人の意向で抜釘はしない方針となったため、骨癒合が完了した段階で症状固定とすることとなった。偶然にも、癒合完了を確認したのが、事故当初に診断書を作成してくれていた医師であったため、後遺障害診断の話がスムーズにでき、膝の可動域等を計測していただいた。
膝の曲がりが悪く、12級の数値となったため、修正の必要もなく提出に至った。また、受傷時と症状固定時のCT・XP画像を精査すると、砕けた骨が枝葉のように癒合していることや仮骨形成によって多少角度がついていることが分かったため、画像打出しを添付資料として補完した。
審査に時間がかかると予想していたが、1ヶ月で併合11級（膝の機能障害で12級7号＋大腿骨の変形で12級8号）が認定された。骨折の癒合には個人差があると痛感した次第。
（令和４年１２月）
※ 併合の為、分離しています
外傷性大動脈解離（だいどうみゃくかいり）
（１）病態
大動脈解離とは、大動脈解離は身体の中で一番太い大動脈が裂ける病気で、血管が破裂してショック症状を引き起こす、身体に酸素や栄養が供給されない緊急事態が一瞬のうちに起こります。病院に到着前に50%の人が亡くなるといわれており、致死率の高い、緊急性を要する外傷です。
大動脈が縦裂きになった状態を大動脈解離といいます。縦裂きとは具体的には、内膜のどこかに傷ができ、本来、血液が流れるべき血管の内側から内膜の傷を通して内膜の外に血液が流出し、内膜と外膜が中膜のレベルで剥がれ、裂けてしまう状態のことを言い、解離とは剥がれて、裂けることです。血液が流れるべきでない場所、偽腔または解離腔にも、血液の流れや溜まりが生じます。
内膜にできた穴をエントリーと言います。剥がれた内膜のヒラヒラはフラップと呼ばれています。約70％が高血圧を原因としており、その他には、外傷性、血管の病気、妊娠、大動脈2尖弁の先天的異常がありますが、ここでは外傷性について説明します。高所からの転落や、交通事故のハンドル外傷など、胸部に大きな衝撃が加えられたとき、大動脈に間接的に衝撃が加わって解離を生じると想定されています。 （２）症状
血管が裂けているときは、裂けている部分に強烈な痛みを発症します。胸の血管では胸痛、背中なら背部痛、腰の部分では腰痛が生じるのですが、突き刺すような、ときに張り裂けるような強い痛みを生じると表現されています。痛みは血管の裂けが止まると消失しますが、引き続き、予断を許せない問題が起こります。 ① 大動脈破裂
解離した大動脈の壁は外膜だけで保たれていますが、外膜は圧がかかると膨らみやすく、大動脈瘤を形成、破れて破裂することがあります。破裂、大出血をきたすと、急激に血圧が下がりショック症状を示します。心臓の周囲に血液が溜まると、心タンポナーデとなり、心臓の動きを妨げ、放置すれば死に至ります。
② 臓器障害
大動脈解離が枝別れ部分に生じると、枝別れ部分が解離腔によって圧迫され、狭窄や閉塞することが予想されます。さらに、その枝別れ部分が引きちぎられ、枝への血流が不良となります。
また枝別れ部分に解離がなくても、他の部分の解離により枝別れ部分が閉塞され、枝の血流が不良となることもあります。大動脈解離により、頭部の血管が閉塞されると脳梗塞となり、冠状動脈の閉塞は心筋梗塞となります。どの枝の血流が不良になっても、命にかかわる症状となります。 ③ 大動脈弁の閉鎖不全
大動脈の始まりは心臓の出口ですが、ここには心臓から出た血液が、再び、心臓に戻ることなく、血液の流れを一方向にするための大動脈弁があります。大動脈の解離が根元まで進行すると、この弁の枠が壊れ、大動脈弁が閉じなくなり、一度、心臓から大動脈に出た血液が心臓に逆流することも予想されます。これを大動脈弁閉鎖不全と呼び、心臓には急激な負担がかかり、急性心不全状態となります。身体の血液の循環は不良となり、重症例では、急激に血圧が低下し、ショック状態を引き起こします。
つづく ⇒ 外傷性大動脈解離 Ⅱ
長管骨の変形には、厳密に基準が定められています。大腿骨は以下の通り。 ① 屈曲 ＝ 折れてくっついた・・・15°の曲がり ② 回旋 ＝ ねじれてくっついた・・・外旋（外側に）で45°、内旋（内側に）で30° ③ 直径の減少 ＝ 細くなった・・・3分の1以上減少 弊所の経験上、上記に合致した例は1～２件と記憶しています。現在の医療では、変形なきようにできるだけ手術で矯正します。いわゆるヤブにあたらない限り、それなりに変形は回避されます。
しかし、自賠責保険は上記の基準を正確に計測した結果と言うより、視認で明らかに変形が確認できた場合、12級8号をくれるようです。今までも、弊所の実績では、仮骨により癒合部が極端に膨らんだもの、癒合部の転位（ズレ）で太くくっついてしまったものは認定を得ています。 大腿骨変形の認定例 👉 併合１１級：大腿骨骨折（４０代女性・神奈川県） その辺は柔軟な審査を感じています。本件も見た目、曲がったり、ねじれたわけではありませんが、枝状に骨が剥がれたような部分があり、総合的に転位と仮骨による変形は明らかでした。
なお、併せて寛骨臼の骨折もあり、その内容もUPしました。
長い期間の対応となりました。
入所以来、秋葉から話は聞いておりましたが、実際に体験したのは初めてでした。先日、弁護士から「旧依頼者が通っていた接骨院が水増し請求をしていたらしく、今まで通っていた患者についても捜査していると警察から連絡があった。」との連絡が入りました。旧依頼者はそのような不整に加担するタイプではないため、共犯ではないと思われますが、確かにほぼ毎日通院しているとおっしゃっていました。
本件は、ご相談を受けた際、保険会社から接骨院の一括対応打切りを迫られているとの事だったので、接骨院への通院を終了させ、整形外科に週2～3回通院するよう指導し、切り替えさせました。結局、半年を待たずに症状が改善したことから後遺障害申請はせず、弁護士が示談交渉し、解決に至りました。 既に解決から3ヶ月以上経ってからの連絡に戸惑いましたが、まだ不正請求を行っている業者がいるのか…と呆れてしまいました。一部？の悪徳接骨院・整骨院のせいで、真面目に営業している院に影響が出てしまうのは由々しき問題です。
なお、皆様にも知っていただきたい知識としては、接骨院や整骨院の治療費については、賠償上認められない傾向にあるということです。これは、裁判や紛争処理センターにおいてということですが、弁護士が介入して示談交渉をする際、接骨院・整骨院の治療費がかさんだ場合、「相手方との示談交渉しか選択肢がない」ということを意味します。紛争処理センターや裁判で賠償金を引き上げたとしても、治療費を返還しなければならなくなってしまえば、最終的な手取りが減ってしまう可能性があるのです。
もちろん地域や勤務時間によっては、整形外科への通院ができず、接骨院・整骨院しか行けない方もいらっしゃると思いますし、接骨院・整骨院の施術が気に入っている方もいらっしゃると思います。一律に整形外科へ行きなさい！と申し上げている訳ではなく、賠償交渉時にそのようなリスクがあるということを承知した上で治療を受けていただきたいということです。 どこの世界でも、262の法則（上位2割、中位6割、下位2割）はあると思いますので、治療先についてぜひとも下位2割を引かないよう、慎重に選んでいただければと思います。
（４）後遺障害のポイント Ⅰ. 交通事故、労災事故では、外力により大動脈弁、僧帽弁または三尖弁の弁尖が損傷、腱索または乳頭筋が断裂することが報告されています。弁尖が損傷し、あるいは腱索または乳頭筋が断裂したときは、弁の閉鎖不全をきたします。そのため、左心系の弁では、早期に心不全が出現するのですが、三尖弁損傷では、長期間を経過後に症状が出現することが多く、この点にも注意を払わなければなりません。
※ 尖弁・半月弁・腱索・乳頭筋 尖弁＝房室弁は右心房室間の三尖弁と左心房室間の僧帽弁、半月弁＝動脈弁は、右心室と肺動脈間の肺動脈弁と左心室と大動脈弁間の大動脈弁を言います。 三尖弁と僧帽弁は、腱索と呼ぶヒモで心室にある乳頭筋につながっていますが、動脈弁と大動脈弁は3枚のポケット弁で腱索や乳頭筋とは関係ありません。
Ⅱ.
（１）病態
心臓は、全身に血液と酸素を供給する、ポンプの役割を果たしています。全身に酸素を届けたあとの血液＝静脈血は右心房から右心室へ戻り、肺に送られます。肺で酸素が供給された血液＝動脈血は、左心房から左心室へ送られ、大動脈を通って全身を循環し、酸素を届けます。この一連の動きは、途絶えることなく、1日に10万回も繰り返されています。
血液の流れを一定方向に維持するために、心臓内の４つの部屋には、弁が設置されています。
① 右心房と右心室にあるのが三尖弁、
② 右心室と肺動脈の間にあるのが肺動脈弁、
③ 左心房と左心室の間にあるのが僧帽弁、
④ 左心室と全身をめぐる大動脈の間にあるのが大動脈弁です。 大多数は、鋭利な刃物や弾丸により、心筋、心膜、心室中隔、弁・腱索・乳頭筋、冠動脈などの損傷をきたした穿通性心臓外傷であり、交通事故では滅多に経験しないものです。
交通事故１１０番では、トラックの荷崩れにより、ロープが掛かっていた鉄製のフックが後方に飛び、後方を走行中の軽トラックの運転手を直撃、大動脈弁を損傷した被害者を担当した経験があります。金属片が胸部を直撃したような工場内の労災事故であれば、複数例の経験があります。さすがに、刃物、弾丸の経験はありません。ネットでは、バイク事故2、自動車事故4、転落1例が紹介されています。 （２）症状
症状は、意識障害、頻脈、頻呼吸、四肢冷感および冷汗などのショック症状を示しています。心タンポナーデを発症していれば、血圧低下、静脈圧上昇、心音減弱、頚部の静脈が膨れる頚静脈怒張、呼吸に伴い、大きくなったり小さくなったりする脈、奇脈などがみられます。 （３）診断と治療
身体所見、胸部Ｘ線、胸部ＣＴ、心電図、超音波などの検査によって、急ぎ、確定診断が行われます。治療では、緊急手術が絶対に必要、迅速、適切な外科治療以外に救命する方法はありません。
TVドラマ「ER」の一シーンですが、重いショック状態で手術室まで移送するのが困難なときは、ER室で緊急開胸を行い、心縫合が行われているようです。
心タンポナーデを起こしているときには、心嚢穿刺や心嚢ドレナージを行い、一時的に状態の改善を図り、引き続いて開胸手術が実施されています。 つづく ⇒ ⑧ 心臓、弁の損傷 Ⅱ
