医療調査、障害立証を業とする私の仕事は「交通事故被害者の救済」を信条としております。しかし相談にいらっしゃるすべての被害者を助けるわけにはいきません。被害者に中には一定数の詐病者、心因性被害者が混入しているからです。

 各地の相談会で「この被害者はおかしい」と判断せざるを得ない場面があります。交通事故相談では受任してはいけない被害者を見抜かなければなりません。しかしこれがなかなか難しい。交通事故の経験豊富な弁護士でさえ騙されることがあります。どうやって見抜くのか?そこで少し古い話題ですが、興味深い記事を目にしましたので引用します。話題の二人について学者の難しい分析より、マジシャンであるマギー司郎さんの意見に大いに共感しました。  

 「5月10日『東京新聞』 虚と実のあいだ」 より

 obo「…テレビ、舞台は心が映るレントゲン」って弟子たちには言っているんです。身振り手振り口ぶりを通して自分自身が全部出てしまう。佐村河内さんの謝罪会見を見たけれど、隠し事をしているように感じたなあ。一方、小保方さんはうそを言っているようには見えなかった。何か思い込み、考え違いが根っこにあったのかもしれないね。…」  

 すっと得心しました。私は話題の二人の記者会見と交通事故被害者の観察に類似性を感じます。もちろん二人を詐病者、心因性と断罪する文意ではありません。マギー師匠の観察に同じく、この2人の記者会見から被害者を見抜く・見分けるコツがあるように思ったのです。言い換えると確信犯と盲信者の違い、でしょうか。

 詐病者は何らかの目的をもって、それはもちろん保険金・賠償金ですが、嘘の傷病、重い症状を装います。これは犯罪者なので絶対に排除しなければなりません。また心因性被害者も困ったもので、悪気はないにせよ自身を重大なケガと思い込み、本当にどんどん悪くなっていきます。信じる者にはどんな説得もお手上げです。これも事故の保険・賠償金の対象から遠ざけなければなりません。一概に言い切るには乱暴ですが敢えて言いますと、詐病者は男性に圧倒的に多く、心因性被害者は圧倒的に女性に多いようです。    保険会社は常に疑いの目をもって被害者に対峙しています。私たちは本当に助けるべき被害者と排除すべき被害者を見分けなければなりません。問題のある被害者を助ける事は保険会社の支払いをより頑なにするだけではなく、保険会社からの信用を無くすことになるからです。

 新人の補助者、期の若い弁護士と一緒に仕事する機会が多い中、なかなか難しいのですが、見抜く目を感覚的に教えていくしかありません。被害者をよく観察することが基本としながら私もよく迷っています。  

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 相談会で多い相談の一つに、「後遺障害の審査で「非該当」の通知を受け、納得がいかない」があります。

 理由は様々ですが、そもそも後遺障害の基準に達していないケースが多いようです。しかし中には障害等級がつくようなケガ・自覚症状を示しながら、必要な検査を行っていないものが少なくありません。

20140508_3 症状固定時になって初めて「匂いがしない」、「腱損傷がある」、「実は骨折していた」など、なんで受傷してから今まで気づかなかったのよ!と医師を責めたくなる診断書を目にします。しかし医師に必要な検査を依頼し、自らの治療はもちろん、障害の立証をするのは被害者自身です。ダメな医師なら早々に見切りをつける決断も必要なのです。しかしこれは初めての事故、初めてのケガ・症状では少々酷な話でもあります。いつも早めの相談を呼びかけているのはそのためです。

 最近の例では、腱損傷を診断名に書きながらXP(レントゲン)しか撮っていないケースがありました。XP、CTは基本的に骨しか見えません。骨折の診断のための検査です。筋肉、軟骨の類はMRIでないと写りません。したがって診断名に「腱損傷」とあってもそれが写っている証拠(MRI)がなければ、なんの判断もできないのです。これでは却下(非該当)で当然です。

 つまり勝負以前に「土俵に上がっていない」のです。こんな無駄な試合で悔しい思いをしてほしくないのです。  

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 淡いブルーの照明にプカプカ熱帯魚が漂っています。ここはバブル時代の生き残りともいえる水槽のあるバー、今や都内でも絶滅種のお店です。魚をみながら飲もうということでしたが、ここは打ち合わせに来るようなところではないです。   26.5.20 趣向を凝らした店内はいたるところに水槽があって水族館のよう。通路にも水路が走っていて、水のせせらぎに癒されます。

 落ち着いた雰囲気で仕事より釣り話が中心となりました。しかしこの3年ほど、趣味に割く時間はなく竿を出すことは皆無。これは少々危険なことです。人間は同じことばかり繰り返していると脳細胞の活動が低下するそうです。つまり柔軟な発想やひらめきが起きなくなる可能性があります。日々の業務をルーチン化することも大事ですが、常に変化による刺激を与えて脳を元気にしなければなりません。

   やはり仕事を離れた行動も必要です。もう少し時間を上手に使い、仕事以外の時間を確保したいところです。

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 本日は地域でNo.1の法人代理店さんにお伺いしました。週1の店内会議にて講師を務め、研修のお手伝いをしてきました。  

レジュメ20140515_0000 テーマは「むち打ちと後遺障害」です。通常、損保代理店さんは顧客様の事故に際しファーストコンタクトを受けることになります。契約している自動車による加害事故ならば、最初に事故受付を行い、SC(サービスセンター=事故支払部門)に伝達します。そして後の対応は対人担当者・対物担当者が担い、代理店は事故解決の進行を見守るだけです。しかし顧客様が被害事故(人身事故)に遭ったらどのようなアクション、サービスが望まれるでしょうか?

 おそらく「相手に任意保険が付いる ⇒ 保険会社の対人担当に任せておけばいい」「過失がでても人身傷害に入っているから大丈夫」「搭乗者傷害保険を忘れず支払おう」 … この程度に留まっていると思います。もちろん物損事故や人身事故でも通院3か月以内、数回の通院ですむような軽傷であればこのような対応で問題は無いと思います。しかし後遺障害が残るような、また後遺障害が見込まれるケガとなると、相手保険会社に任せっきりでは少々心配です。なぜなら後遺障害による被害は一番軽い14級でも300万を超える高額賠償となる可能性があります。

 このような場合、代理店さんが後遺障害を予想し、積極的に後遺障害認定のお手伝いをすべきと提案しました

 現在、国内損保は吸収合併を重ね、大手3社のシェアは増大の一途です。結果として同じ保険会社同士の事故も増えるでしょう。そうなると支払いの増大を防ぎたい保険会社は後遺障害の認定に寛容、協力的なわけがありません。お互いぬるい交渉となる可能性が高く、そのような保険会社同士の解決、つまりSC任せでは後遺障害を見逃します。やはり被害者となった顧客様を守るのは一に代理店さんであると思います。

 非常にたくさんの質問を頂き、予定時間をオーバーする盛況な研修となりました。きっとこれを契機に救済される被害者さんもいるでしょう。繰り返しますが代理店が被害者のファーストコンタクト先です。代理店さんは高い交渉力と調整力、そして軽快なフットワークで地域密着を実現しています。俄然、奮起に期待しているのです!   

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 骨折案件の引継ぎです。本件は受傷直後から弁護士事務所に相談が入ったのち、紹介を受け担当してきました。ほぼ一年間お預かりし、14級9号を認定を付けてお返ししました。後遺障害が認められたということは、当然ですが痛みや違和感等が残存し、完全に治ったわけではありません。後は弁護士の交渉で金銭解決するしかありません。解決までもう一息です。  

 短い日誌ながら本件からの教訓を、  

 骨折など器質的損傷があったケガでは、仮に骨の癒合が果たされ、予後も順調であっても、高い確率で不具合が残るものです。

   諦めずに丁寧に立証すれば後遺障害14級9号が認定されます。 かつて骨折しているのに等級が取れなかったことはたったの1件しかありません。  

 骨が折れたら必ずご相談下さい。    20140507

 

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 神奈川県は隔月開催で相談会を実施しております。昨日は8名の相談者さまがいらっしゃいました。やはり継続は力なり、徐々に参加人数のみならず、特に内容の濃い相談者が増えてきました。今回はむち打ち被害者は一名のみ、他は骨折、脳損傷の方でした。傷病名と相談内容は以下の通り。  

1、大腿骨遠位端骨折 ⇒ 膝関節可動域制限の立証。まずは画像検査の追加

2、アキレス腱不全断裂 ⇒ 「非該当」に対する異議申立。画像検査とROM測定のやり直し             

3、高次脳機能障害 ⇒ 立証計画の策定。次回はご家族と一緒に打合わせ

4、高次脳機能障害 ⇒ 脳損傷の画像を確認。痴呆との区別、検査の必要性について

5、大腿骨遠位端顆上骨折 ⇒ 成長障害の懸念と短縮障害について。症状固定時期の検討

6、プラトー骨折 ⇒ 後遺障害診断書の重要性と書き方。過失割合

7、頚椎捻挫 ⇒ 今後の治療、休業損害および対保険会社対応について

8、高次脳機能障害 ⇒ リハビリ施設への転院と今後の立証計画。弁護士の選び方

   このうち6件について弁護士の受任が確定的であり、うち5件はメディカルコーディネーター(MC)の出番と判断しました。やはり本当に専門家の助けが必要な被害者は無料相談では収まりません。弁護士、MCと次々にパートナーシップが形成されます。

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 本日2件、高次脳機能障害が疑われる被害者の相談を受けました。1件は電話です。「まず面談」が私の信条ですが、住所は利尻島です。ロシアのちょっと手前、2泊3日は覚悟せねばなりません。取りあえず概要を聞き取り、善後策を助言しました。しばらくは遠隔相談となります。  

 もう一件はご本人と付き添いのご家族に来所いただきました。普通の交通事故相談者と違い、面談は2時間半かかりました。高次脳機能障害の場合、聞かなければならないことが多くので専用チェックリストを用意しています。これは今春、弁護士研修会用に作成したものを活用しています。本件でもこれを使って進めていきましたが、どうも本人の症状・家族の観察が脳の病変部と一致しません。下図の通り、脳はそれぞれの部位によって働きが違います。通常、受傷した、損傷した脳の部位が症状と一致するはずです。例えば言語障害は左側頭~前頭葉に損傷部があるはずです。高次脳機能障害の立証とは、画像(病変部)と症状、対応する検査データの一致が基本だからです。

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 さて、本件被害者は症状と病変部が一致しません。症状に該当する部位とは逆の部位に損傷があります。そして聞き取りを続けていく途中でやや謎がとけました。この被害者は左利き、もしくは両利きの珍しい体質なのです。ペンは右手、道具は左手と使い分けているようです。  野球のスイッチヒッターみたい?私の経験でも以前、一緒のバンドのベーシストが左利きながら右利きでベースを弾いていました。彼はペン・お箸は左手です。何事も両方使えそうで、かなり器用なのです。「絶対こいつは脳の構造が違うはず!」と思っていました。

 まして本件被害者の損傷様態は「びまん性」です。びまん性の損傷は微細な傷が脳のあちらこちらに生じている可能性があります。「局在性」の損傷のように一か所の損傷部に出血・血腫が集中するものとは違います。つまりどのような障害となるかが読めない?ことがあります。

 確定的な医学的検証に及びませんが、脳波の検査でも言語に関する脳の反応が左側頭葉中心に出るのが男性で、右側頭葉にもやや分散して反応するケースが女性と言われています。脳の働きに男女差が存在することは解明されてきています。利き手と脳の仕組みについてはまだよく解明されていません。しかしやはりというか、左利き、両利きの人の脳波は逆の、もしくは教科書通りではない反応を検出することが多いそうです。

 立証上、本件は矛盾した医証をそろえる結果になるかもしれません。この場合、主治医はもちろん、専門医の意見等で丁寧に説明する必要があります。きっと自賠責調査事務所の審査会(高次脳機能障害 専門部会)の先生方も私と同じように悩むでしょう。それだけ脳損傷・脳障害は不規則な症例が多いと言えます。

 このような説明をしたところ、ご家族の方は「神経内科の医師も秋葉さんとまったく同じことを言っていました!」と驚いていました。これはある意味当然です。治療側の医師も立証側の秋葉も審査側の自賠責保険も同じことを考え、同じように悩むからです。

edhi 今日は脳モデル「エディ」が大活躍!

 

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 GW前の記事を読んだ被害者さんから質問を頂きました。先日の記事は各関係者に対し色々と配慮が必要であるため、やや不明瞭な主張となってしまったかもしれません。 さて質問ですが、相談会でもよくあるパターンです。今度はわかり易く解説します。(Q&Aのモデルケースにすべく、少し脚色を加えてあります。)  

Q)今年2月、交通事故(停車中に追突された)でむち打ちとなり、治療中です。直後から首の痛みのみならず吐き気、めまいがひどく最初の1週間は会社を休みました。その後、会社に復帰して週2回ほど整形外科に通っていましたが、先生はあまり熱心に診てくれません。そもそも退社後の時間では診察が終了してしまいます。すぐに遅くまでやっている近所の整骨院に転院しました。ここの先生は腕が良いとの評判で、確かに施術も丁寧で親切です。相手の保険会社も問題なく転院と治療費の支払いに応じてくれました。

 しかし秋葉さんの記事を見て「整骨院での治療では後遺障害が認定が不利」とありました。最近は首から手先にかけてしびれもあり、あまりよくなっているとは言えません。また相手の保険屋さんも「もう3か月ですがそろそろどうですか?」とやんわりですが治療の終了と示談を迫ってきています。このまま整骨院で治療を継続でよいのでしょうか?先行きが不安です。  

A) 原則から申し上げれば、患者がどのような治療方法を選択しようがそれは患者の自由です。むち打ちの症例について経験が豊富かつ適切な処置ができる病院であれば心配ないです。しかし下手な病院より整骨院の方が効果が高いことがあります。そのような意味では現在の整骨院を選択されたことは良いと思います。

c_g_a_7 しかし何事もメリットだけではなくデメリットが存在します。本件の場合、しびれなど神経症状が発生しています。これについて病院の医師でなければその事実を診断できません。医師が「単なる捻挫・打撲ではなく、神経症状があること」を診断書に書けば、相手保険会社もそれなりに治療の延長を認めます。しかし現状、病院に行っていないので医師の診断を仰げません。では今更「治療は整骨院でやっていますので診断書だけ書いて下さい」と言ってもお医者さんは面白いわけがありません。その感情を抜きにしても、「しばらくの間、患者を診ていなかったので正確な診断ができない」と記載を拒否します。結果として保険会社から打切りを迫られても抗弁できなくなります。

 さらにこれから3か月後(受傷から半年)、保険会社がかなり強硬に治療費打ち切りを迫ってきます。もしその時点でも症状が残っているのなら、後遺障害の申請をしてある程度の保険金を確保する必要があります。後遺障害がなければ60~70万(保険会社基準)程度の慰謝料で解決ですが、14級9号の後遺障害が認定されればさらに75万円ほど(保険会社基準)加算されます。裁判基準ならさらに100万円以上増額する可能性もあります。後遺障害認定があるかないかでこれほど賠償金が変わるのです。ただし病院に通っていないと、この後遺障害の診断書を書いてもらえなくなる可能性が高いのです。

 つまり、少なくとも医師の指示による転院、もしくは両者を併用した通院が必要だったのです。さらに言わば、後遺障害認定を視野に入れるなら病院中心の治療にすべきなのです。

 昨今の整形外科ではリハビリ、理学療法(機能回復)と付随する緩和治療(症状を和らげる)に積極的です。理学療法士を抱え、設備の充実した個人開業医も増えています。この分野では目的はやや違いながら整骨院と商売敵の状態です。このような整形外科では「できればリハビリの治療費も自院に落としてもらいたい」のが本音です。「他(整骨院等)で治療して、最後だけ病院で診断書を書いて」・・これでは医師もへそを曲げます。このような事情をみても後遺障害の可能性がある場合は病院での治療が望ましいのです。

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 苦い連休明けです。苦労して異議申立を行った結果、「前回認定の通り」と通知が届きました。漏れてしまった障害、不正確な等級、資料不足で薄められた等級など、きちんと拾い集めて再審査を要求するのが異議申立です。しかし簡単に覆せるほど最初の認定がいい加減なわけがありません。私が手掛けた案件では昨年末までの統計で43%です。それでも先月から今月にかけて提出した異議申立4件について、「絶対に等級を変更させる!」信念のもと、魂込めて取り組みました。

 もっとも自賠責保険の統計では、21~23年度でたったの7%ほどが「変更あり」、つまり上位等級に変更です。100人中93人は無駄な抵抗となったのです。であれば専門家のあるべき姿は無駄な異議申立を行わず、しっかりとダメならダメと見極めをして差し上げることです。依頼者に期待を持たすことや時間をかけさせることは罪です。

 異議申立について、本HPの実績ページを開くと華々しい仕事もありますが、残念な仕事も同じくらい存在します。やはり専門家の実力とは「目利き」と思います。無理・無駄・無謀なチャレンジを抑制する目を養わなければなりません。受任するからには100%の仕事を依頼者から要求されるのです。今日は反省の一日でした。

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 前置きが長くなりましたが、いよいよ本題に。  

<考察>

① 任意保険会社が治療費を払ってくれるはずでは?

 そもそも、相手に任意保険会社があるのであれば、任意社一括払いで治療費は確保されるはずです。問題の本質は、保険会社が難色を示すような施術料の請求内容なのです。

 また、自賠責以上の慰謝料が確保できるのなら、行政書士の介入の効果はないはずです。相手に任意保険がない、被害者に過失大きく相手任意社の対応がないのであればこの仕事も理解できますが、任意社の一括払いがあるにも関わらず、このような事務で報酬を得ることは不自然極まりないのです。   ② 後遺障害が見込まれる患者はいないのでしょうか?

 そして、最も危惧することは、後遺障害が見込まれる患者の囲い込みです。患者の中には14級9号が認定されるべき患者も混ざっているかもしれません。病院との連携、併用治療を推進している整骨院なら、それなりに後遺障害認定の可能性を残しますが、病院への通院実績が減ることは認定上マイナス要素です。だからと言ってα先生がその患者に対してΩ整骨院への通院をやめさせることができますか?そんなことをしたら、せっかくの連携関係は「パリン!」です。   ③ 行政書士介入のメリットは何?

 したがって、Ω整骨院との連携は「後遺障害のない軽傷被害者が中心」となるはずです。しかし、どうもしっくりこない。なぜなら、3か月の通院で完治する軽傷患者の場合、慰謝料は任意保険会社基準で378000円(3か月)、対して裁判(赤い本)基準で530000円(同)です。差額は152000円です。法律家が介入するにはあまりも僅差、報酬15万円でも消費税の加算で費用倒れです。また、事務所の報酬規程が増額した分の20%ならたった3万円ちょっとです。そもそも、行政書士は賠償交渉ができませんので、増額させることはできません。こっそり書面による賠償交渉をしているのでしょうか?

 この場合、軽傷者は相手保険会社との直接交渉でもそれなりの解決となります。法律家に報酬を払ってメリットがでるような多額の賠償金ではないからです。軽傷案件は、そのまま保険会社との相対交渉で解決することが自然です。何故に法律家が関わってくるのか?つまり、法律家の介入に何か別の理由があるのではと勘ぐってしまうのです。     私の結論    このように、後遺障害が見込まれる重篤な患者をはじめ、法律家を本当に必要とする被害者を救済している業者にとって、整骨院は遠い存在、親和性は薄いはずです。5万円程度の報酬で軽傷案件をどんどん引き受けたい弁護士がいるのなら別ですが、連携は極めて限定的な情報交換しか起こりえないのです。

 それでも、提携・連携を求める理由はどうしても「施術料の自賠責保険請求」に目が行ってしまいます。被害者救済より、「整骨院の収益と法律家の報酬稼ぎの利害一致」に見えてしまいます。少なくとも保険会社はそうにらんでいるはずです。    4回にわたったこのシリーズ、結論が前回までの内容「柔道整復師の施術料急増」の背景に帰結します。そもそも施術料の請求に問題があるのではないでしょうか。なぜなら、保険会社から信頼されているクリーンな整骨院であれば、普通に施術料の一括払い(保険会社からの直接払い)を受けています。ここに、行政書士介在の必要はありません。また、誠実な柔整師は病院での治療が必要と判断すれば、患者を即座に病院へ送り出します。つまり、整骨院においてクリーンなやり取りがなされれば、患者、保険会社、整骨院間でもめることは少なく、法律家の出る幕はないのです。     う~ん、どうしても違和感が残る・・・。曲がったことが大嫌いの私としては、今後もより詳しい事情を柔整師の先生、整骨院と提携している行政書士から継続的に拝聴していきたいと思います。後ろ暗いことない、被害者救済を第一とした健全な提携関係であることを願うばかりです。  

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