食事場面を見ていても判断しにくい嚥下障害の検査法について
1、スクリーニング検査 口腔内を湿らせ、唾液を嚥下させ30秒間で可能な空嚥下の回数を評価する反復唾液嚥下テストを行い、30秒間で2回以下を異常とする。
2、ビデオ嚥下造影検査（VF） バリウムなどの造影剤を含んだ模擬食品をＸ線透視下に嚥下させて透視像をビデオで録画し、 誤嚥があるかどうかのチェックと共に口腔・咽頭・食道の動きを観察する
3、単純X線撮影 造影剤を嚥下させる前後で、咽頭・喉頭部の単純X線撮影を行い比較して誤嚥の有無を判定する。
4、嚥下内視鏡検査（VE） 鼻咽腔内視鏡で咽喉頭粘膜の状態や声門閉鎖機能、分泌物の貯留・気道への流入の有無を確認し嚥下機能を評価する。
この中で障害の立証上、最も有用なのは「 嚥下造影 ( VF ) 」です。
VF は、X 線透視下で造影剤を飲み込んでもらい、口・のどの動き、構造の異常、食べ物の動きを評価する方法です。 VF の目的・特徴は、診断的 VF と治療的 ...
■ 嚥下障害とは？
聞き慣れない言葉ですが「えんげ障害」と呼びます。これは食べ物や飲み物を普通に呑み込めなくなる障害です。飲み込む力が弱まったり、食道と気管を分ける弁の働きが悪くなったりする・・・むせたり、咳がでる、固い物が食べられないなどの症状に悩まされます。原因は大きく分けて3つあり、それぞれ病名も多肢に渡ります。
今週、嚥下障害の造影検査についてお聞きすべく専門医に面談します。したがって今日・明日の日誌は予習です。
■嚥下障害の原因
1、 質的原因・・・食物の通路の構造に問題があり、通過を妨げている。
・舌炎，口内炎，歯槽膿漏
・扁桃炎，扁桃周囲膿瘍・咽頭炎，喉頭炎
・頭頸部腫瘍（口腔・舌癌，上顎癌，咽頭癌）
・食道炎，潰瘍
・食道の蛇行，変形，狭窄
・腫瘍
・食道裂孔ヘルニアなど
2、機能的原因・・・食物の通路の動きに問題があり、上手く送り込むことができない。
・脳血管障害、脳腫瘍、頭部外傷
・パーキンソン病，線条体黒質変性症，進行性核上性麻痺など
・脊髄小脳変性症
・筋萎縮性側索硬化症，進行性球脊髄性筋萎縮症
【事案】
原付運転中、交差点において相手車両に側面衝突され受傷したもの
【問題点】
第6頚椎骨折後の変形障害で11級7号、腰椎圧迫骨折後の変形障害で11級7号、併合10級が認定されていたが、それに対する異議申立案件。第5～7頸椎後方固定術を受けていることと頸椎の可動域制限が2分の1以下に制限されていることから、8級2号の等級を求める申し立てを行う。
【立証のポイント】
ヘリカルCTで頸椎の新たな画像を入手。その画像をもとに主治医に第5～7頚椎後方固定術による頸椎の可動域制限についての医学的な所見を診断書に記載していただいた。
【事案】
自動車で停車中に、後続車により追突され受傷したもの
【問題点】
主治医が非協力的で、主治医自身が症状を疑う始末であった
【立証のポイント】
懇意にしている医療機関をご紹介し、そこで神経学的検査を実施していただき、診断書に記載を受ける。その診断書で上記主治医が作成した後遺障害診断書を補填するような形で申請。14級9号が認定された。
【事案】
右折車待ち停車中、後ろから追突された事故。
【問題点】
通院先との関係が上手く行かず受傷後1ヶ月で受任。頚部～左上肢にかけての神経症状が強く12級13号も視野に慎重な対応が求められる。
【証明ポイント】
3テスラＭＲＩをコーディネートして画像所見を確保、詳細な神経学的検査を受けたが反射正常が致命傷で14級9号。異議申し立てはせずに今後の解決は弁護士に委任予定。
（平成２４年７月）
週末は恒例となりました六本木会場での相談会でした。連携の弁護士、交通事故チームとも呼吸が合ってきました。どのような状況の被害者であっても、各分野の専門家の参加により、しっかり対応できていると思います。 無料とはいえ、相談者にとって有益な回答を行い、納得して帰っていただくことを目標にしています。なかには即時、行政書士、弁護士が有償対応すべき場面もありますが、アドバイスに留めるケースもあります。それはある程度解決の形が見えてきて、被害者本人で完遂できそうな場合です。もう一つは逆に高望みせず、現実的に進めるべきと判断されるケースです。
例えば14級が認められた被害者ですが、「12級の可能性はないか？」、このような相談も毎回のようにあります。対して多くの専門家は「12級は難しいから・・・」曖昧な回答を行います。結果、被害者はさらにモヤモヤして帰途に着きます。私たちの場合は、症状と画像、診断内容を見比べ、さらに腱反射など神経症状を実際にテストします。なぜ12級ではなく14級なのか、しっかり検証します。多くの方はこれで納得しています。
また、ここ数回で目立つのは「なぜに14級がとれず非該当なのか」です。以前も14級9号について独自理論で解説したことがありました。→14級9号を考える
14級9号とは「画像や検査、診断内容から神経症状が医学的に証明されていないが、治療経過からそれなりに重篤な症状が推測できるもの」に対して認定されます。それはつまり被害者の窮状が信用してもらえたということです。それが認められなかったのは何故か？・・ズバリ、調査事務所に訴えている自覚症状を信用してもらえなかったのです。 14級すら取れず非該当となった相談者に対して、非該当の理由を資料から必死に読み取ります。それでも明確な理由が見当たらない時があります。よくよく聞いてみると受傷から現在に至るまで、その交渉過程や治療過程で信用されなかった「因果」がでてきます。
基本は自覚症状を裏付ける医師の診断と画像・検査所見です。加えて症状の一貫性、治療経過の自然さも重要な審査項目です。そして明確な審査基準はないと思いますが、背景に浮かぶ被害者の素性や人間性、これらもしっかり審査されていると思って下さい。調査事務所は年間数万件の後遺障害を審査しているのですよ。どんなに後遺障害に精通した弁護士や行政書士が専門家を名乗ろうと、誰よりも後遺障害審査のプロなのです。私はその事実を謙虚に受け止めています。
ツリーよりタワー派です。
六本木会場の相談会ですが、月の第三土曜日は今回が最後です。9月からは平日に移り、なるべく隔週で実施していくことになります。そして第三土曜は丸の内周辺で従来の首都圏会議の形を継続します。お陰様で多くの相談者さんの後押しにより、相談会が発展しています。感謝はもちろんなのですが、相談者の増加に複雑な心境になります。
この20年、死亡事故、重大事故の数自体は減少傾向です。しかし後遺障害の申請・認定数は微増を続けています。そして保険会社の対応力ですが、掛け金の自由化にさらされ、なりふり構わず支払削減に走っている会社もあります。被害者を取り巻く環境は相変わらず厳しいようです。
今日から週明けまで都内滞在です。メール等でのご連絡を推奨します。よい週末を！
昨日は高次脳機能障害が疑われる被害者の病院同行でした。主治医との面談が目的でしたが、急患の為、診断は別の医師が対応し、面談はかないませんでした。
通常、主治医と面談し、今後の検査、書類について協力を仰ぎます。そして多くの場合、専門的な検査設備や人材がいないので他院への紹介状を頂くことになります。治療のための検査は行うが、障害の立証についての検査は消極的です。検査と治療はまったく別物と考えている病院がほとんどです。特に脳神経外科部門ではそれが顕著です。日々、くも膜下出血や脳梗塞で運ばれてくる患者の対応に1分1秒を争っています。脳外科の医師は超多忙なのです。当然ながら医師も一定の治療を終えた患者に対して興味はなくなります。高次脳機能障害が見落とされやすい障害である理由がよくわかります。この環境で障害を立証するのですから、必要な検査と専門医の診断、それらを落とし込んだ診断書を完璧にそろえるのは難しい。単に病院同行して書類作成を代行するだけでは済まないことが多いのです。高次脳機能障害の評価が可能な病院を確保する必要があること、この仕事に携わっている者なら常識です。
HPを検索しますと、様々な専門家が高次脳機能障害について積極的な取り組みを喧伝してます。美辞麗句に惑わされることなく選ぶコツ・・・検査・評価のできる病院に誘致できるか否か？これを依頼する前にしっかり確認すべきです。
暑いです。冷房の効いた研修室に入ると眠気との戦いになります。どんなに多忙でも睡眠時間を削ってまで仕事をするのは下策と思っています。しかし時間がいくらあっても足りないです。事務の堆積が止まらない！！！困ったもんです。
さて、昨日は秋から（正確には来年から）自動車保険のノンフリート等級の改定についての研修会です。JA(農協）を除く、ほぼすべての保険会社が改定を決めています。久々の全社一斉変更です。
この改定の大筋はノンフリート等級＝無事故割引等級の見直しです。今までは無事故の実績で毎年一つ一つ等級が上がっていき、事故で保険を使うと3つ下がる内容が基本でした。しかし事故を起こす人は全く起こさない人に比べ常習性が高く、3つ下げるだけでは公平性が保てないそうです。したがって翌年、無事故の人は「無事故等級：〇級」に、事故で保険を使った人は「事故あり等級：〇級」で評価します。つまりノンフリート等級が2つの割引体系になります。「事故あり等級」は「無事故等級」に比べ、極端に掛け金が上がります。公平性は全体で担保するものですが、結局、保険会社の収益を改善することが急務なのだと思います。
大きな改定ですが、数年で慣れてくるものと思います。しかし事故で保険を使った場合、値上がり幅が大きいと、次の懸念が挙げられます。
1、少額の事故では保険を使うことを避ける。
保険を使わずお財布から修理費等を支払う。自分の損害（車両保険）なら自己判断で良いですが、対人・対物など相手への補償の場合、保険使用をためらうことによって起こる当事者間のトラブル増加が心配です。
2、翌年の掛け金が高くなるため、保険継続を断念する。
やはり任意保険の加入率の低下は避けられないと思います。無保険車の増加は社会不安の増大です。
3、無事故の優良ドライバーの囲い込み
通販系の保険会社は事故経験ありのドライバーを基本的に謝絶する方針です。事故を起こした契約者への継続を謝絶する傾向に拍車がかかるように思います。すると国内損保会社に事故ありドライバーを引き受ける負担が増加し、当然収益に影響を受けます。顧客への優良なサービスが提供できる国内損保の地盤沈下が進むかもしれません。
今後、このような改定が進んだ結果、ますます引受方式がアメリカ式アンダーライティング化するかもしれません。保険会社にもドライバーにとっても自由競争の時代です。詳細はまた特集し、報告したいと思います。
今日は弁護士と保険会社の交渉でありがちなパターンを解説します。
治療も終了し後遺障害も確定した後、弁護士に交通事故解決を依頼しますと以下の流れになります。
1、弁護士は被害者から損害賠償請求の委任を受けたら、まず加害者（の保険会社）に賠償請求書を送ります。 「私の損害はこれこれだから、赤い本の基準にのっとり、これだけ下さい」、まず請求の趣旨、根拠、請求金額を伝えます。 2、対して相手側、多くの場合、相手の保険会社担当者から返事がきます。「弊社の考える損害はこれこれだから、弊社基準により、これだけなら払えます」、保険会社の査定と独自基準、支払可能金額の回答があるわけです。
最近の保険会社は「これこれ」の部分についてしっかり明示せず、「先生、請求額の8割でどうでしょうか？」と回答してくるケースが多いそうです。何故、8割か？きちんと理由、査定の根拠を説明してほしいのですが・・・。これは被害者に代理人（弁護士）がつき、赤い本基準での請求があった場合の紋切型の回答です。根拠をただすと、「訴外交渉ですから」と答えます。 「訴外交渉」とは訴訟で解決せずに話し合いで解決することです。つまり裁判のようにお金と時間をかけて交渉するわけではないのですから、「少し負けてよ、先生」ということです。なるほど保険会社の言い分も解らないでもありません。しかしここからが弁護士の力を発揮する場面です。おおむねAとB、2つの弁護士に分かれます。 A弁護士：「分かりました、では交渉決裂なので訴訟、もしくは紛争センターの斡旋にふしましょう。私も被害者も徹底的にやる方針です。長いお付き合いになりますね。 保険担当者：「待って下さい！少し上の者と検討します」 → 上司と相談します。つまり決済を仰ぎます。 続きを読む »
【事案】
歩行中、対向車に跳ねられ転倒。直後より頚部、腰部に神経症状を発症、吐き気・めまい等バレリュー症候群も重なる。何より自発的に小便が出なくなってしまった。
【問題点】
これは単なる打撲捻挫ではないので、初期は原因の特定と治療に奔走することになる。まず脊髄の異変を疑い専門医に受診、結果、脊髄の輝度変化はなく、脊髄損傷はなく安堵した。しかし原因不明の排尿障害については泌尿器科に通院するものの、まったく回復しなかった。 排尿障害は脊髄損傷を原因とするか、仙骨や腰椎の骨折、ヘルニアの突出による馬尾神経への圧迫で生じるもの・・・これが通常の説明です。しかし本件は「骨折等器質的損傷がなく、むち打ちの類で何故おしっこが出なくなるの？」と因果関係を否定されることが当然に予想されます。因果関係の解明に向け、厳しい戦いとなった。
【立証ポイント】
脊髄の専門医から紹介の紹介である泌尿器科の専門医にたどり着く。そこでウロダイナミクス検査を実施、閉尿の具体的な原因の究明を果たす。そして分析データにより「頚部神経症状がもたらした排尿筋括約筋強調不全」の診断結果に漕ぎ着けた。
調査事務所も６か月にわたる審査期間を要すことに。悩みに悩んだ様子が目に浮かぶようです。
結果、「胸腹部臓器の機能に障害を残し、労務の遂行に相当程度の支障を残すもの」として、異例とも思われる11級10号の認定となる。
治療も障害立証も専門医の協力と専門的な検査なくして成し得ない。厳しい現実を乗り越えた瞬間だった。
（平成２４年７月）
【事案】
T字路右折のところ、右方より信号無視の自動車に衝突される。
【問題点】
いつも通り主治医に面談し、後遺障害診断に快い返事を得る。しかし何故か診断後変心し、事務の方を通して「ここでは検査はしない、別院でやってきて」と。再度の面談希望も取り付く島なし（検査が面倒、検査のやり方にも自信がないよう）。このままでは診断書も書いてもらえないピンチに。
【立証のポイント】
頚部神経症状について理解のある医師に検査受診してもらうため、医療ネットワーク・山崎行政書士の協力を仰ぐ。山崎行政書士の案内で別院で検査を実施する。その検査結果を添付し、どんな医師でも簡単に後遺障害診断書が作成できるように準備し、再度面倒がる主治医に記載してもらう。結果どうにか14級認定へ。
山崎行政書士とコラボ、秋葉＆山崎＝首都圏・黄金コンビによる勝利。
（平成２４年７月）
【事案】
信号待ち停車中、信号無視の自動車に横から衝突された対向車が、その衝撃で進路がそれて正面衝突してきた。不意打ちの事故で神経症状が遷延化。
【問題点】
当初、相談を受けた弁護士は12級の可能性を見極めるために当事務所へ紹介。当方の見立てでは画像所見は弱く、腱反射等も正常であった。したがって治療実績を重ね１４級9号認定に備える。
【立証のポイント】
主治医は神経症状の検査について立会を拒否するものの、きちんと実施していただけた。大過なく頚部、腰部のダブル認定を受け、弁護士に事案をお返しした。
（平成２４年７月）
【事案】
信号待ち停車中、後ろから追突された事故。追突車が被害者車両の下に潜り込むほどの衝撃。
【問題点】
体格の問題でＭＲＩの撮影が出来ない。目立つ神経学的所見も無く、主治医の診断力（後遺障害分野における診断力、の意）も未知数。
【立証のポイント】
あれもこれも訴えすぎの自覚症状を一度整理して、本当に辛いことは何か？ポイントを絞り主張＆治療。どうにかＭＲＩ撮影にも成功し軽度膨隆を確認。主治医は放っておいても神経学的所見をきっちり確認する医師であり、周辺事情の整理のみを行って補助的サポートで対応終了となった。今後の解決は弁護士に委任予定。
（平成２４年７月）
座って相談者を待つことはほとんどありません。日夜、病院と弁護士事務所を駆け回ること、これがMC（メディカルコーディネーター）の仕事です。そしてこの働きにより被害者は間違いのない解決に向けてまっすぐ進んでいきます。
解決に向けての作戦立案は、専門家チームが定期開催してる相談会で固めます。この流れがもっとも合理的で、もっとも費用がかからず、そして被害者さんの満足度も高いと思います。100の法律論を弄するより、各方面からの理解を取り付け、「解決に向けて被害者まっしぐら」の状態をキープさせることが至上命題です。
事務所に相談者を迎えて、ドンと座っている「先生」にはなりません。
「実務家」として走り回る事が私の仕事です。
立証作業についてはもう少し語りたいことがあります。後日続けますね。
猫まっしぐら、MCも病院まっしぐら です。
弁護士からもよく聞きます・・・「うちも病院同行しています」、「医師面談をしています」、「後遺障害の立証に長けています」・・・
是非言葉通り頑張ってほしいと思います。
やはり交通事故における損害賠償の肝は、何と言っても後遺障害の等級認定です。
昨日は立証作業に乗り出した行政書士の「転院ミッション」を披露しました。数は少ないですが昨日のような「無責任スーダラ型医師」に出くわすこともあります。この医師にかかればどんな優秀な弁護士・行政書士であろうと、経験を積んだメディカルコーディネーターであろうと医証獲得は不可能です。この場合、最後の手段として「転院」となります。しかし、できれば転院させず現状の病院、医師と協力して診断書を仕上げるに越したことはありません。
つまり医療立証や医証獲得に関するミッションは一つではなく、いくつもパターンが存在します。
A 医師面談を数回重ね、医師の信頼を得て、後遺障害診断に対して協力を取り付ける。
B 治療に必ずしも必要のない検査であっても、後遺障害の立証のために実施していただく。
C その検査設備がなければ、他院への紹介状を書いていただく。
D セカンドオピニオン（他院にて診断を受ける）のご理解を頂き、別院の専門医に診断書を書いていただく。
このように転院までさせずとも、かかっている主治医の協力を取り付け、必要な検査と理想的な後遺障害診断に牽引していくことがメディカルコーディネーターの仕事です。
医師も千差万別、色々な主義、性格をもった先生が存在します。どんな医師に出くわしても、瞬時に医師のタイプを判別し、どのようなパターンで進めていくか判断します。つまりメディカルコーディネーターの腕、センスが試されます。そしてなにより経験です。私は年間100人の医師と面談し、200回近く病院同行をしています。仲間の行政書士、メディカルコーディネーターも年間100件以上の病院同行を励行しています。
この経験数と活動量だから言えます。患者の治療に多忙な医師に対し、余分な時間を取って、検査・診断していただき、診断書を書いていただく作業、これは簡単ではないのです。
稀に後遺障害に対し深い理解を持つ医師にあたります。これは文字通り「当たり！」です。この医師なら誰でも後遺障害の立証はできます。しかし残念ながらこのタイプの医師はごく少数、そして理解はあっても良い医師ほど多忙、患者の治療が優先なのです。
年間100人医師面談をしている私が「この仕事は難しい・・」と毎回苦戦しているのですよ！ 「病院同行を当たり前の業務としているか」、「医師面談を年間100件苦も無くできるのか」、「理想的な医証の獲得ができるのか」、「医者がダメな場合、他院に誘致できるのか」そして「医療ネットワークを持っているのか？」
これらが交通事故解決力を示す新基準ではないでしょうか。逆に言えば、それができないのなら少なくとも「後遺障害の専門家」は名乗れないはずです。
