今朝は藤沢へ再びです。神奈川方面は遠方の感がありますが、首都圏は交通が便利なのでけっこう遠方まで行っても日帰りが可能です。
しかし今月も泊りが多いな・・・研修、相談会は朝の交通渋滞を避けて前日入りが恒例となっています。また月末には山梨遠征が控えています。とにかく書類を溜めないよう、サクサク事務をこなさねばなりません。
ちょっとネタが尽きたようなので、私が普段持ち歩く「立証型行政書士 3種の神器」を紹介。
① ゴニオメーター
② 骨格模型 ＆ 骨格図・筋肉図のCG （ノートパソコン）
今朝から病院同行、ただ今事務所に戻りました。午後は出張相談です。
今朝の案件は女性の顔面醜状痕について医師面談＆診断書の依頼です。金属製のノギス（計測用定規）をペタッと顔に当てるのは本当に気が引けます。「キズなんて治ったよ、目立たないよ」と言ってあげたい反面、被害者のためには後遺障害の認定にはキズがしっかりあった方がいい。この業務はアンビバレントな気分なのです。
そこで過去の名作業務日誌を再UP → 女心と醜状痕
この日誌のエピソードの時は旧基準の認定等級でした。 後遺障害認定等級について昨年改正されています。以下新基準を記載します。
自賠責保険 醜状障害の新認定基準
等級
醜状障害の内容
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おはようございます。週末は打ち合わせ、会合等で休みとなりませんでした。休暇が必要なのはわかっていますが、この年度末の3月も月末にかけて研修会、首都圏会議が続きます。前倒しで事務処理が必要です。
今日はあいにくの天候ですが、なんと外出先なし！これは天啓、一気に事務を片付けようと思います。
子供のころから雨の月曜は憂鬱で、学校へ行くのが嫌でしたね。なんか体の調子も悪くなってきます。心と体はリンクしているもので、気分次第で体調も上下するものです。なぜ話がこの展開になったかというと・・・先日拝見した被害者の診断書にこのNGワードがあったからです。
＜診断名＞ 頚部捻挫
＜自覚症状＞ 頚部から肩にかけて痛み 寒くなると痛みが増す 雨の日は肩が上がらない
この下線部は後遺障害を否定するものです。神経症状の後遺障害とは「事故後一定の治療を続けたが、痛みやしびれなどの症状が常時残ってしまった」状態をさします。暑さ寒さや天候で左右することもないとは言えませんが、一般的にこれは慢性痛、リウマチ、神経痛の症状です。この場合、五十肩、頚肩腕症などの既往症を匂わすものです。
これでは自ら外傷による神経症状の残存を否定をしているようなものです。
後遺障害の評価の基本は・・・
自覚症状：「痛い」
+
他覚症状：医師の診断
+
医学的証明：「画像所見、検査結果」
この3つが一致していなければならないのです。医師の診断や画像、検査が絶対であっても自覚症状もしっかりとした表現をする必要があります。
もっとも今回の診断書の被害者は事故前から神経痛があったようで、事故との直接因果関係が乏しいことは明白です。実通院日数も整骨院の通院が中心で、後遺障害等級の対象とは言えません。通院慰謝料のみで解決するようアドバイスを行いまいした。
【事案】
追突事故による頚・腰部捻挫の事案。
【問題点】
特に損害賠償のことを意識せず症状固定直前期まで来てしまったものの、症状が改善しない。強烈な治療打ち切りの打診を受けている。このまま後遺障害診断書を作成してもらって大丈夫なのだろうか？
こうした状況で行政書士やＮＰＯが普段から懇意にしている医療機関を紹介することは簡単だが、「症状固定直前期になぜ医療機関を変えるのか？」 不自然極まりない行動となるため、紹介は最終手段として温存、これまでの主治医を中心に据えることを前提として、満点の後遺障害診断書を入手することを目標に行動開始。
【解決のポイント】
君は誰だ！？行政書士による医師同行の際、怒られながらも、検査して欲しい最低限のポイントだけは何とか押さえてもらうことが出来た。怒られ慣れている成果である。他、ある程度経験を積むと見えてくる「付け足すよりもそぎ落とす」感覚で、結局のところ本件被害者が一番辛いことは何なのか？一点突破での認定を目指し、問題なく併合14級が認められた。
（平成２４年３月）
事故後こんな症状に悩まされる患者さんがいます。
頭痛、だるい、めまいや吐き気、不眠、耳鳴り、手のしびれ・震え、無気力、ぼーっした状態・・・不定愁訴です。これらは自律神経失調症の症状と重なります。交通事故のムチ打ちでたまにこのような症状を示す方がいます。整形外科での治療に加え、バレ・リュー症候群の治療を併用する必要があります。神経ブロックを試み、交感神経の暴走を抑えることにより快方へ向かわせます。
しかし、これらの不定愁訴を訴えても、医師の診断によってはあらぬ方向へ行ってしまう患者もおります。例えばXP画像上、骨に異常がないと・・・「気のせいです」と言って、神経学的検査、MRI検査をしません。そしてしつこく症状を訴え続けると・・・「心療内科、精神科への紹介状を書きましょう」となります。精神病患者の出来上がりです。 また、大学病院で精密検査を行い、脳神経科、眼科、循環器科とどんどん検査を進めていきますが、決定的な傷病名が見つかりません。そしてめったにない奇病・珍病へ・・・MTBI、脳脊髄液減少症、RSD、重症筋無力症・・・なんで単なるムチ打ちでなんでこんな重傷・奇病になってしまうの？
これら病院巡りしている患者さんが本当に多いのです。昨日もご指導いただいているY整形外科医とこの話題になりました。被害者をお連れしたのですが、Y医師は流れるように神経学的検査を行い、こう診断しました。「頚部から上肢にかけての過緊張がもたらすもの、そして薬の大量投与の影響」。そしてK点ブロック（硬膜外ブロック）を試み、後日ペインクリニックの専門医の診断、MRI検査の指示をしました。そして強い薬、飲んでも改善のない薬は一切やめるように言いました。極めて穏当な処置と思います。今後、K点ブロックもしくは星状神経節ブロック、K点マッサージ、指圧などの緩和処置の効果が出てくるはずです。
患者が自らの不安で訴える症状に過度の診断名をつけてしてしまう医師がおります。もちろんこれらの医師が言う診断は「〇〇の疑い」に過ぎないのですが、患者も精神的に弱っていますので、変な傷病名にすがりついてしまうのですね。
私も立場上、患者の自覚を指摘することが多いのですが、今日は医師についても言いたいです。「〇〇の疑い」程度で変な診断をしないでほしいと思います。その傷病名で患者の頭が一杯になり、薬の大量投与はもちろん、病名に精神的に執着してしまいます。結果、保険会社からは精神病・詐病扱い、職場での信用失墜、家族ともうまくいかなくなり、気落ちして症状も改善が進まない・・・悪い方向へ一直線です。
Y医師のように正しい判断、処置をしてもらわないと困るのです。ペインや神経学について、より整形外科医の理解が進むことを願うばかりです。
先日の講義で、弁護士から医証の信頼度について質問・指摘がありました。
私が収集した診断書、検査資料について「裁判上で、その信頼性、信憑性を問われないか？」です。
つまり法律家が深く関与した医証について、その恣意的な意思が色濃く入り込み、裁判官に疑いを持たれないかということです。
確かに被害者と医師の間に入り、医証の作成をフォローする私たちにとって重要な指摘と思います。あまりに被害者に肩入れした結果、少しでも有利な検査資料へ誘導しがちです。これは被害者から依頼を受けた以上自然な流れですが、それを恣意的な資料と判断されては元も子もありません。 講義での私の回答を補足・整理してもう一度言及します。
私たち協力行政書士が連携する医師・治療先とは、癒着した関係ではありません。それは以下のように厳しい目で医師を評価をしているからです。
① 高度な診断力
「様子をみましょう」と言って神経学的検査をしない、傷病名を決められない、時間がなく患者の話をよく聞いてくれない、このような医師は私たちというより患者のためになりません。 まず医師としての腕、つまり適切な判断・治療ができなければ信頼はできません。
② 高度な倫理感
患者や私たちの意見を聞きすぎる、患者もしくは保険会社に肩入れしすぎて公平性が保てない。自由診療と健保診療で露骨に差をつける。不道徳、利益優先な医師の書く診断書はいずれメッキがはがれます。 自らの揺るぎない判断、責任で診断・検査を行う医師を信頼しています。
③ 高度な人間性
後遺障害立証にまったく協力的ではないということは、つまり患者に対する責任感、愛情を持てない医師です。またセカンドオピニオンを推奨できないのは唯我独尊の表れです。医師に限らずどの職業も留まるところその人間性が問われます。 神がったすばらしい精神を持った「先生」は全員、謙虚。誰に対しても態度を変えず、礼儀正しいです。出会うと感動しますよ。
このように医療先確保とは終生尊敬すべき人との出会いであり、簡単ではないのです。
こちらの都合で診断書を書くような 「軽薄な医師」 を探しているのではないことを強調します。
医証の信用担保とは 「信頼できる医師」 との共同作業の結果なのです。
