MTBIについて力説してしまいました。あと、2つのテーマを取り上げます。 　障害の把握について細かな配慮を指摘しています。 　

【小児、高齢者の留意点】

＜解説＞ 　簡単に言いますと、「乳幼児が脳損傷を受けた場合、ある程度成長しないと障害の具合がわからない」ということです。 　今年も赤ちゃんが頭部にケガをし、障害の可能性のある案件の相談が一件ありまあした。仕事としての受任にはならなかったのですが、数年にわたる家族の観察と専門医の見守りが必要なケースです。 　まず、家族とくに母親が子の成長日記をつけて、つぶさに成長と障害の有無、程度を記録していく必要があります。その間、適時専門医による神経心理学検査を続け、知能、認知、記憶などを成長に沿って把握します。最後に就学時を迎えた後、社会性、適合性など性格に関わる観察を加えます。このように就学期までの観察・検査を総合評価しなければ、正確な障害の判断ができません。 　神経心理学検査では、一般成人と区別した知能検査があります。 　 ① WPPSI（ウィプシイ）、WISC－Ⅲ（ウィスク）　

　そしてMTBI裁判の決着は？　MTBI編は最終回です。

③　東京 高裁は、事故直後に強い意識障害がなくても脳外傷は生じうるとした。

　この点について加害者側は、”事故後にきちんと事故状況の説明をしているし、ましてや自分で車を運転して帰っているのだから、意識障害はないだろう”と主張したが、高裁は”だからといって脳外傷が生じていないとはいえない”と判断している。

　しかしながら、脳外傷の有無に関する東京高裁判決の論理展開は、「提出された診断・検査結果の内容と被害者側医師意見書を考えると器質性の脳幹損傷が起こった」というのみであり、他方、加害者側から出てきた意見書については単純に「採用できない」と否定するだけであって、脳外傷の判断における医学的意見の採否の理由は十分に説明されておらず、また、被害者に発生した神経症状や所見（被害者側が主張するもの）についても、どう評価すべきかの検討が十分ではないと思われえる。

（解説） 　本判旨では証拠不十分（画像所見なし）でも実際の症状、治療経過、医師の診断によって脳損傷が推定できるとし、「事故直後、症状がなかった」から脳障害はないと主張する被告の反論を採用しなかった、に留めてています。したがってなんらMTBIの障害性に断定的な結論を出していません。

　原告は上告すると聞いています。最高裁で決着がつくのか？再逆転判決（やはり障害はない）となるのか？・・・注目が続きます。

以前MTBIの相談者が事務所にいらっしゃいました。その方はなんでも赤信号なのにぼーっとしてたため、道路を横断し始め、一歩踏みだしたところ、かするように通り過ぎる自動車と太ももが接触、よろけて転倒しました。そして直後、接触に気づかない自動車を怒鳴りながら走って追いかけて停車させたそうです。そして数日後、めまい、頭痛、内臓疾患、その他あらゆる不調、が起こり、MTBI患者であると…。こんな軽い衝撃で、なおかつこの元気でそのような重篤な障害となるのか？周囲からそう見られて困っているようです。

　実はMTBIを訴える患者はこのように軽いとケガと思われるケースが多数なのです。血を流して倒れていた、意識不明となった、であれば脳損傷の可能性が推察されます。しかし軽い捻挫、軽い追突によるむち打ちで脳障害を訴える場合、当然外傷性について疑いが生じます。画像上、脳損傷の所見がないのに治療が長期化する・・・その患者の中には既往症が原因である者、詐病者、心身症患者が含まれると指摘されています。

　MTBIは「言ったもん勝ち」、「心身症患者が自身をMTBIと思い込む」・・・このような懸念を常にはらんだ症状名なのです。

　 （結論）

1、脳外傷の画像所見がなくても脳損傷はありうるのか？

2、意識障害がなくても脳損傷はありうるのか？

　これら2つの追求はいまだ解決されたわけではありません。画像所見・意識障害がなければ脳損傷はない、これが原則です。今回の高裁判決も極めて限定的な、被害者救済的な、判断をしたのだと思います。今後類似裁判が続くとしても認められるケースが頻発するとは思えないのです。

　やはり脳神経外科の新しい医学的検証、新しい臨床診断、新しい画像検査法、これらがなければ話は進みません。医学的な論拠がなければ弁護士も苦しい戦いが続きます。また、仮に整形外科医や歯科医など専門外の医師がこれらの研究を発表しても、労災や自賠責保険の認定基準を揺るがす力はありません。

　私たち立証側行政書士は常に言い続けています。

続きを読む »

シリーズ再開します。

　新システムの検討委員会においても念入りにMTBIを定義し、結論しています。しかし昨年9月のMTBI裁判について触れないわけにはいかなかったのでしょう。以下抜粋、解説を加えます。 　

【Ｄ委員、Ｅ委員による意見発表】

　明確な意識障害や画像所見のない場合に後遺障害９級（ただし30％の素因減額を適用）を認定した裁判例（東京高裁平成22年９月９日判決。平成22年（ネ）第1818号事件、同第2408号事件）にづいて、報告がなされた。

① 本件 事案について、一審の東京地裁は事故で脳外傷が生じたことを否定して後遺障害14級を認定したが、東京高裁はこれを認め後遺障害９級を認定したうえで、損害賠償額の算定において「心的要因の寄与」を理由として30％の素因減額を行っている。

（解説） 　つまり、画像上明らかではないが、なんらかの脳外傷があったのだろう、と推論をもって障害の存在を認めています。しかしこの認め方も灰色で、心因性の影響も捨てきれず、損害額の70％だけを認めました。 　これを「MTBIの障害認定に風穴が空いた！」と歓喜するか、「原因不明ではあるが現状の障害の重篤度を考慮した結果であって、MTBI自体の障害認定はしていない」と受け止めるかは各々の判断です。

　 ② 東京 高裁は因果関係の判断にあたり、最高裁昭和50年10月24日判決（ルンバール事件判決）を引用している。同最高裁判決は、因果関係を判断するうえで”自然科学的な証明まで求めなくて良い”ことを述べたものである。東京高裁が因果関係の判断に関する最高裁判決を引用した上で判断した点と、損害額の算定において「心的要因の寄与」を理由とする素因減額（最高裁昭和63年４月21日判決参照）を行っている点とを考え合わせれば、東京高裁は、脳に器質的損傷が発生したか否かという点、被害者の訴える症状の全てが脳の器質的損傷によるものか否かという点の双方について、悩みながら判断したという印象を受ける。 　 （解説） 　自然科学的な証明＝画像所見と置き換えるなら、これは画期的な判断です。しかし引用した最高裁判例は35年前のルンバール事件で、これは医療過誤、医療事故における医師の治療行為の正当性が争われたものです。ここからの引用は苦し紛れ、強引さを否めないと思います。 　 　「医学的な判断をする＝裁判官の苦悩」は毎度のことなのです。

お医者さんがわからないものを判断しなければならないのですから。

　明日につづく 　

続きを読む »

続いてMTBIについて、今委員会における専門医の意見を見てみましょう。

【片山医師の意見陳述】

　片山医師は脳神経外科学が専門である。当委員会の検討対象となっている、１回限りの軽症頭部外傷により遷延する重篤な症状あるいは障害が発生することがあるかという点について説明を行った。

課題１：一度だけのMTBIにより、遷延（３か月以上）する重篤（社会生活が困難）な症状あるいは障害が発生することがあるか？

a．受傷直後から数日ないし数週間までは、頭痛やめまいなどの愁訴や、記憶障害および注意障害、不安および抑うつなどの症状が持続することがある。

b．これらの症状は、受傷後しばらく脳の機能的障害および器質的障害の影響を受けるために起きると考えられる。

c.

続きを読む »

　「 MTBIについて掘り下げたい」・・・

MTBIって言葉をご存知でしょうか？これは Mild traumatic brain injury＝軽傷頭部外傷 の略語です。

　外傷性のない、もしくは希薄な頭部の受傷により、脳障害を残すものとしておおむね認識されています。高次脳機能障害は「脳の器質的損傷」が前提である以上、高次脳機能障害とは認めれていません。したがって高次脳機能障害が疑われる障害を残しながら脳外傷がない為、MTBIと位置づけられる患者が少なからず存在します。

　当然自賠責や労災の基準に満たないこれらMTBI患者は障害認定されません。昨年9月訴訟で障害を認めた？との判決がでましたが、判旨を読むとそうも言えないようです。高次脳機能障害に携わる者にとって、まさに奥歯に刺さったとげです。

　今回の委員会でもMTBIの定義と扱いについて相当のボリュームを割いています。この新システム検討の過程をなぞりながらMTBIについて正面切って意見展開したいと思います。 　 　まずはWHOにおけるMTBIの定義についておさらいしましょう。 　

【WHOにおけるMTBIの診断基準】　　(WHO 共同特別専門委員会のMTBIの診断基準)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

MTBIは、物理的外力による力学的エネルギーが頭部に作用した結果起こる急性脳外傷である。

　　臨床診断のための運用上の基準は以下を含む:

（i）以下の一つか、それ以上：混乱や失見当識、30分あるいはそれ以下の意識喪失、24時間以下の外傷後健忘期間、そして、あるいは一過性の神経学的異常、たとえば局所神経徴候、けいれん、手術を要しない頭蓋内病変

　明日に続きます。　

続きを読む »

委員会における確認事項から。　「脳機能の客観的把握」・・・つまり神経心理学検査について。

　高次脳機能障害の提出書類の中で、

○ 日常生活報告書・・・・ご家族の観察を報告します。つまり患者側の申告と評価です。

○ 神経心理学検査・・・・医師による客観的な判断のもとになる数値。

　この位置づけを理解して下さい。患者側の訴える日常生活での変化、困窮点が客観的な検査と一致してはじめてその障害が顕在化されたといえます。

　私が把握しいている検査を一覧表にしました。今委員会のレポートで触れられた検査名を赤字にしています。

検査名

結果

障

害

チ

ェ

ッ

ク

①スケール（HDS-R）

　 長谷川式簡易知能評価　　　　　　　

各３０点

HDS－R　20以下　　

MMSE　23以下　

それぞれ認知症の疑い

②　ミニ・メンタルステーツ

（MMSE）

続きを読む »

＜井田医師の意見陳述＞を続けます。

④ 拡散テンソル画像は脳内の神経線維に沿った水分子の拡散の動きを見ることによって神経線維の状態を推定しようとするものであり、病変の位置が特定できている場合には脳機能と病変の関係を見ることについて有益である。ただし、形態学的に異常がない微細な脳損傷の有無を拡散テンソルだけで判断することはできない。

（解説） ビジュアル的に裁判受けします。それがためにテンソール検査を求めて病院回りしたこともあります。しかし本意見でも断定されている通り、以前からも調査事務所では重視していない画像です。

⑦　fMRIは指を動かすなどの課題に対して脳の中枢が賦活化されて、相対的にデオキシヘモグロビン量が変動することにより、賦活化された脳をMRIで画像化するというものである。脳機能を科学的に見るという面では良い方法であるが、現時点では微細な脳機能の低下に対してはまだ使える段階にはない。

⑧ ...

続きを読む »

　前回、「高次脳機能障害認定システム」の改正前後を比べました。先に結論をもってきた形です。この「高次脳機能障害認定システムの充実」は現行システムの問題点について、専門家の委員会による合計9回の論議がもとになっています。そこから改正の骨子となった、医師の意見を具体的に取り上げていきます。 　 　それでは前回の予告通り、「画像」について。最も重要な立証資料であることはかわりませんが、ではどの画像検査が必須なのか？臨床の医師も損害立証による画像はどれを要求しているか知りあぐねています。また立証する立場において、全国の弁護士も取りあえず撮ってあるものだけ提出し、あまたの行政書士も交通事故110番のマニュアル本を参考に進めるしか手段がありません。 　必要な画像検査とは何か？読み取ってみましょう。

　井田医師の意見に対して解説を加えていきます。 　

　 硬膜下血腫、受傷１週間後。血腫に押された脳の様子がわかります。