交通事故外傷による腰痛で注意が必要なのは既存の腰椎変形です。特に腰椎分離症、すべり症は多数例です。これは脊柱管狭窄症に同じく、一瞬の外傷によって変形をきたしたものではありません。しかし青少年期のスポーツ活動での疲労骨折が原因ともされています。 多くはL5に発生し、X線では犬の首輪のように見えます。椎間関節突起部で骨連続性が絶たれるので、周辺の神経に圧迫が起こり、痛み、痺れ等の神経症状となります。また無症状例も多く、まったく何の影響もなく生活している人も多いのが特徴です。 　

■ 脊椎すべり症

　分離症の中で、上位腰椎が下位腰椎に対して前方に偏位している状態を、とくに「すべり症」と呼んでいます。腰椎分離に続発する分離すべり症と、腰椎の退行変性を基盤に発生する変性すべり症に分類されます。 　代表的な症状は、痛み、下肢の痺れ、間欠跛行です。 治療は消炎鎮痛薬投与、コルセット装着、腰椎周囲筋の筋力強化体操等です。 　保存療法、薬物、運動療法に効果のない重症例では、神経切除術や脊椎固定術の手術が必要となります。

　立証については画像所見で描出し、神経学的検査を行います。しかしこれも脊柱管狭窄症に同じく、賠償については因果関係が争点になり、素因減額される判例が多くなります。

　後遺障害等級についても一連の腰椎症に同じく、神経症状を14と12級に区別します。12級となるのは、画像所見と神経学的検査所見が一致する必要があります。手術を伴う場合11級、可動域に2分の1以上の制限が残る場合8級となります。

　 ＜まとめ＞　

　年齢変成やすべり症のように古いケガが素因となって、交通事故で症状が発生するケースは多数です。立証の現場では、既存障害と事故外傷について慎重に考察する必要があります。保険会社の「（外傷性による症状の「全面否定」）、患者の「全面肯定（これは事故のせいだ！）」について隔たった考えによらず、「引金論」を加えて判断していく必要があります。

　腰椎シリーズは一旦終了します。将来さらに経験則を積んで語りたいと思います。　 　 　

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＜神経学的検査＞　　

　腰椎間板ヘルニア等と同じく、神経学的検査を行います。（詳しくは腰椎間板ヘルニアの項を参照）

1、SLR、ラセーグ、FNS、バレーサイン

　特にヘルニアの圧迫による狭窄が強い場合、ヘルニア同様の陽性反応を示します。

2、徒手筋力検査

　ヘルニアの項と同じく参考程度に考えています。

3、腱反射

　アキレス腱、膝蓋腱の反射をみます。

4、知覚検査

　触覚、痛覚が　「鈍麻」　「消失」　するケースが多いです。

5、筋委縮

　大腿周径、下腿周径を計測します。　

6、膀胱、直腸障害

　ひどい場合は、泌尿器科で膀胱内圧検査、直腸内圧検査を行います。 　

＜後遺障害等級＞

1、画像所見が微妙な場合・・・・それなりの神経症状を示し、診断名が脊柱管狭窄症とならずとも、整形外科で一定期間の治療が行われれば14級です。。

2、画像所見と一連の神経症状が一致し、検査上明らかになれば12級となります。

3、後方固定術を施した場合は、脊柱の奇形・変形で11級7号の審査となります。

4、固定術により、脊柱の可動域に2分の1以上の制限が認められる場合は、8級2号の審査となります。 　

＜賠償の実際＞

　保険会社は交通事故外傷での脊柱管狭窄症をまず認めません。事実、外傷によって脊柱管の狭窄が一瞬で起こるはずもなく、年齢変成により病態が進むものだからです。 　考え方としてヘルニア同様「外傷性の引金論」で語るべきと思います。一定の狭窄状態に外傷が加わり、神経症状が発症する、という理論構成です。

事実、裁判判例でも因果関係を　交通事故によるもの50 ： 既存障害50　とグレーな判断が目立ちます。60：40のケースもよくみます。このように割合で賠償金を減らすことを素因減額といいます。もっとも自然な年齢相応の変成、元々の体型的特徴、これらによる起因の場合は判例で素因減額にならない、と決着されています。 　しかし自賠責保険の調査事務所が因果関係まで言及し、認定等級に反映させている事が多いような気がします。気持はわかりますが自賠法に則った審査から勇み足と言えます。

　 ＜まとめ＞

　今年、81歳の男性で12級認定を受けました。調査事務所の公正な判断と賛辞したいケースです。しかしその後任意保険会社の猛烈な反発がありましたが・・・。でも認定された等級は厳然たる審査の結果です。もし高齢者で年齢変成が進んだ被害者であっても、基本通り検査を進めて下さい。保険会社担当者の説明（「歳のせいで、事故とは関係ないです」）で立証を諦めてはいけません。我々協力行政書士がお助けします。

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【日時】　９月１７日（土）　am10：00～pm5：00

【会場】 赤坂エクセルホテル東急　　 　　　　　東京都千代田区永田町2-14-3

【費用】　無料　

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＜検査＞

1、レントゲン　→ 椎弓間の狭小・消失、骨棘形成、椎間腔狭小、椎間関節の肥厚

　　　　　難しい言葉が並びましたが、とにかく脊髄の周辺が狭くなっている、ということです。

2、MRI　→　下の写真のように描出されます。

　　　 　　　正常な脊椎＆脊柱管、断面も白い楕円　→　このようにギザギザ、断面も黒い三角　

3、脊髄腔造影　（ミエログラフィー）、CTミエログラフィー

4、筋電図

　3の造影剤使用、4の筋電図は奥の手です。たいていレントゲンとMRIで画像所見が得られます。 　

＜治療＞

1、保存療法

（1） 薬物療法　→ 消炎鎮痛剤、筋弛緩剤、プロスタグランディン製剤（PGEI）等

（2） 理学療法　→　骨盤牽引、装具療法、運動療法、体幹筋力強化、ストレッチ

（3） ブロック療法　→　硬膜外ブロック、選択的神経ブロック、交感神経ブロック

2、手術療法　

　適応は膀胱直腸障害、馬尾症候群、強度の麻痺、保存両方が効かない場合。

（1） 椎弓切除術、開窓術　→　神経の圧迫部分を除去

（2） 脊椎固定術　→　脊柱の不安定性を補正する 　

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【会場】 ...

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　中高年の腰痛の原因として、ヘルニアに次ぐのが脊柱管狭窄症です。椎間板の膨隆、椎間関節の変形、黄色靭帯の肥厚、これらが複合的に生じ、神経根が圧迫され、様々な神経症状を惹起します。 　代表的な症状は下肢について次のようになります。

・ 疼痛 ・ しびれ感 ・ 異常感覚 ・ 脱力　　　　　　　　これらの総合的な結果として間欠跛行がおこります。

※ 間欠跛行・・・長時間の歩行ができず、すぐ疲れてしまう。前屈（しゃがんで膝を抱えるような姿勢で休む）し、少し休憩するとまた歩行可能となる。

・ 排便障害（頻便、便秘）、排尿障害（頻尿、閉尿） ・ ケンプ徴候・・・痛み、しびれのある足の側に上体を側屈すると、下肢痛を誘発する

　先天的な狭窄も（軟骨性無形成症）ありますが、経年変化によって後天的に変性性狭窄症となります。以下3分類されます。

1、馬尾型

　自覚的には下肢、臀部、会陰部の異常感覚、膀胱直腸障害、下肢脱力感などを主訴として疼痛は少ない。他覚的には他根性障害を特徴とする。

2、神経根型

　自覚的には下肢の疼痛を主訴とする。この型の脊柱所見や自覚症状は単一神経根ブロックで一時的に消失する。

3、混合型

　馬尾型と神経根型の合併例で、下肢の疼痛は単一神経根ブロックで一時的に消失するが、他の症状には変化が起こらない。

　脊柱管は日本人の平均で15ｍｍといわれています。これが12ｍｍ以下が狭窄の指標です。

　　　腰椎椎間板ヘルニアと合併して起こることが多く、診断名もヘルニアか狭窄症かの記載、もしくは両名記載となります。

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お盆休みを挟んで腰椎シリーズを続行します。椎間板ヘルニアについては今日が最終回です。 私なりに現時点で一定の結論をしてみました。しかしより経験を積んで掘り進めていきたい分野です。それだけ「むち打ち」と「腰痛」は被害者数も多く、等級認定も悲喜こもごもです。 　

＜まとめ＞

〇 腰椎椎間板ヘルニアと交通事故の因果関係

　事故前に、腰痛など出の医療機関受診既往歴がなく、事故後に腰痛、下肢痛が発生していたという状況下で、腰椎MRIにヘルニアが出現している場合でも、そのヘルニアと事故の因果関係を証明することは困難である。なぜなら、腰椎椎間板ヘルニアは、症状を出さなくても一般的な加齢変化としての突出は多くの人で認められいるからである。多くの場合はヘルニアの存在する状態で、事故による外力が誘因として症状が出現したと解釈するのが適当であると考える。 　東京地裁の平成元年4月7日判決であるが、停止する被害乗用車に時速3ｋｍで加害貨物車が追突し、被害者に乗車する被害者が、外傷性腰椎間板ヘルニアを発症した事案で、腰椎椎間板ヘルニアは日常生活における軽微な外力の積み重ねによって起こることも多く、本件事故で発症したことには疑念が残ることなどから、外傷性腰椎椎間板ヘルニアと本件事故との相当因果関係を否定されている。　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遠藤 健司先生著 「腰椎症ハンドブック」　より 　

〇 外傷性へのこだわり・・

　多くの相談者が腰痛の発症を事故を原因とし、MRIなど画像所見で「ヘルニアがありますね」と診断されると、「事故でヘルニアになった！」と主張を始めます。 　前述、遠藤先生の言うように、実際外傷によるヘルニアは極めて少数例です。判例でもよほどの衝撃が加わった、重症患者しか認めらていません。保険会社が「外傷性」について全面否定することも十分理解できます。年齢的にヘルニアの膨隆がある人、慢性的な腰痛持ちの人、職業柄、腰に負担のかかる人、これらが事故での因果関係を主張しても説得力は薄れます。 　

〇 では事故後発症した症状をどうとらえるか？

　一定の神経症状、たとえば下肢へのしびれ、放散痛、については事故前と変化が見られるはずです。とくに神経根型であれば、左右どちらかの足が細くなる筋委縮が表れます。馬尾型（脊髄圧迫）であれば排尿・排便障害を発生します。ただ「痛い」だけではないのです。これらが事故以来生じるのであれば、綿密な検査、後遺障害の立証を試みるべき案件と思います。 　この事故後の異常発生を外傷によって引き起こされたものと分析し、腰部神経症状の「引金論」としています。 　

〇 既存障害との区別

　「骨棘形成」といって、ある程度歳を経ると、腰椎の角が尖がってくる骨の変形を伴っている人も珍しくありません。またスポーツや他のケガで「分離症」又は加齢で「すべり症」といって腰椎のズレがある人もいます。このような方々はヘルニアを発症しやすいと言えます。もし交通事故でそれまでなんともなかったヘルニアが色々な症状を発症したとしたら・・・「もともとの体形や既存障害が原因としても、事故後悪化した症状すべてを外傷性ではない、とは否定はできない」という判例が存在します。

　 〇 さいごに 　 　交通事故立証を業とする者は、しっかり被害者と向き合い、事故との因果関係を考察し、事故外傷か否か、もしくは外傷による起因度を判断し、公正な立証作業をするべきと思います。交通事故外傷の60％を占めるともいわれる「むち打ち＆腰痛」。これらに向き合う姿勢として、外傷性の「全面否定」や「全面肯定」の2分論は適切ではないと考えています。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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＜治療＞

（1） 保存療法　　　2～3カ月の経過観察に付随して　

1、薬物療法　・・・　消炎鎮痛薬、筋弛緩剤など

2、理学療法　・・・　骨盤牽引、装具着用、運動療法、体幹筋筋力強化、ストレッチング

3、ブロック療法　・・・　硬膜外ブロック、神経根ブロック

　 （2）中間療法　　　　適応が限定される。すべての症例に有効ではない。

1、経皮的髄核摘出術

2、レーザー蒸散法による椎間板除圧術

　 （3）手術療法　　　　

　膀胱直腸障害や強度の麻痺、激しい疼痛を伴う、馬尾症候群など

1、ラヴ法　・・・　開窓して硬膜・神経根をよけ、ヘルニアを摘出する

2、鏡下手術　・・・　低侵襲手術としての顕微鏡手術、内視鏡手術

　 　 ＜後遺障害等級＞

1、画像所見が微妙な場合、ヘルニアの既存性が大きくてもそれなりの神経症状を示し、治療が長期にわたれば14級の可能性を残します。

2、外傷性を裏付ける画像所見、ヘルニアによる痛みや痺れ等、一連の神経症状が認められれば12級となります。

3、ラヴ法などの摘出手術を行った場合でも、上記1（14級）か2（12級）の審査が限度です。

4、ヘルニアを摘出後、脊椎の安定性が損なわれる場合は、腸骨の一部を採骨し、その腸骨片を椎体間に移植、後方固定術を行います。後方固定術が実施された場合は、脊柱の奇形・変形で11級7号の審査となります。

5、固定術により、脊柱の可動域に2分の1以上の制限が認められる場合は、8級2号が認定されます。

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【日時】　９月１７日（土）　am10：00～pm5：00

【会場】 赤坂エクセルホテル東急　　 　　　　　東京都千代田区永田町2-14-3

【費用】　無料　

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昨日は朝からキレ気味で失礼しました。腰椎を続けます・・・

　 ＜画像診断＞

1、単純X線　　 　椎間腔の狭小化が視認できます。医師は単純に腰椎に骨折がないかを診ます。年齢変成で40代以降は誰しも椎間腔が狭くなります。

2、MRI　　 　ヘルニアの形状、突出具合が確認できます。等級審査においての画像所見はなんといってもMRIです。 　　　　　　　　　　　　 　 3、脊髄腔造影（ミエログラフィー）

　造影剤を脊髄腔内に注入して撮影します。この検査を医師に依頼すると、「脊椎固定術の時にやるもんだけど？」と返答されます。ヘルニアの画像所見としては「奥の手」の感がします。 　　　続きを読む »